李克軍，鄒方亮，楊治樂

（山東省莒縣人民醫(yī)院骨三科，山東 莒縣 276500）

為探討Quadrant通道下微創(chuàng)TLIF單側(cè)置釘術(shù)式的可行性，本研究回顧性分析了2014年5月-2015年5月行TLIF手術(shù)治療的80例腰椎退行性疾病患者，并對(duì)比該術(shù)式與傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)置釘?shù)呐R床療效，為同道們提供參考。

1 臨床資料

1.1 患者選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重的腰骶部疼痛，或伴有單側(cè)下肢疼痛麻木癥狀，經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查提示L4-5或L5-S1單節(jié)段腰椎退行性病變，且退變節(jié)段與其臨床癥狀、體征相符；（2）所有患者均經(jīng)正規(guī)保守治療3-6個(gè)月，無明顯改善。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在Ⅱ度以上的腰椎滑脫或嚴(yán)重的腰椎失穩(wěn)，極外側(cè)型腰椎間盤突出癥者；（2）合并有脊柱腫瘤、感染或存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；（3）既往有腰椎后路椎板切除減壓手術(shù)者。

1.2 一般資料 參照上述的患者選擇標(biāo)準(zhǔn)，共納入2014-05-2015-05收治的80例腰椎退行性疾病患者，均采用TLIF手術(shù)，依據(jù)其手術(shù)方案的不同，將其分為兩組：研究組采用Quadrant通道下微創(chuàng)TLIF單側(cè)椎弓根釘固定，共37例；對(duì)照組采用傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)置釘固定，共43例。兩組患者的年齡、性別、腰椎退變類型和病程等資料對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組腰椎退行性疾病的一般資料對(duì)比

1.3 手術(shù)方法 研究組：患者全麻，俯臥位，經(jīng)C臂機(jī)透視定位責(zé)任節(jié)段、標(biāo)記擬減壓側(cè)的椎弓根位置后，作減壓側(cè)約3 cm長的縱行切口，依次切開皮膚和筋膜，置入Quadrant工作系統(tǒng)的逐級(jí)擴(kuò)張?zhí)坠?，建立工作通道并固定好自由臂，連接冷光源。將局部軟組織清理干凈，顯露椎板和手術(shù)節(jié)段的上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，將下關(guān)節(jié)突和部分椎板、黃韌帶切除，牽開硬膜囊和神經(jīng)根，并清除椎間盤與軟骨終板。將術(shù)中切除的骨組織修剪成骨粒植入椎間隙，并選擇1枚合適的Cage融合器置入椎間隙。確認(rèn)融合器位置良好后，于上、下椎體的手術(shù)側(cè)椎弓根各擰入1枚萬向椎弓根釘，安裝好連接棒，適度加壓固定。經(jīng)C臂機(jī)透視再次確認(rèn)內(nèi)固定及融合器位置良好后，沖洗切口，留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口，術(shù)畢。

對(duì)照組：患者全麻，俯臥位，作后正中切口，依次分離皮膚、筋膜直至椎旁肌肉，顯露椎板及上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。將椎旁肌牽開，以“人字嵴”進(jìn)釘點(diǎn)，并于兩側(cè)椎弓根各擰入2枚椎弓根釘，對(duì)減壓側(cè)進(jìn)行充分減壓后，進(jìn)行椎間植骨并置入1枚合適的Cage融合器。將椎弓根釘棒連接并加壓固定良好，留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口，術(shù)畢。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素1-2 d，脫水劑和激素3 d。視引流情況，于術(shù)后2 d酌情拔出引流管（引流量＜50 ml/d）。術(shù)后3 d可開始下肢抬高練習(xí)，術(shù)后5 d可在支具保護(hù)下下地活動(dòng)，并佩戴支具3個(gè)月左右。

1.4 觀察指標(biāo) （1）圍手術(shù)期：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)中出血量；（2）手術(shù)前后的腰痛、下肢痛VAS評(píng)分，以及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）；（3）術(shù)后并發(fā)癥情況，包括內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，以及椎間融合器移位情況，椎間融合情況等。

1.5 椎間融合標(biāo)準(zhǔn) 椎間融合情況應(yīng)用Suk標(biāo)準(zhǔn)[1]，分為融合、未融合和可能融合。

1.6 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)以SPSS 21.0軟件進(jìn)行處理。其中椎間融合率的對(duì)比采用卡方檢驗(yàn)（x2）；圍手術(shù)期指標(biāo)和VAS、ODI評(píng)分對(duì)比，手術(shù)前后采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例患者均順利完成手術(shù)，其中對(duì)照組1例術(shù)中硬脊膜撕裂并腦脊液漏，予以硬膜縫合處理后好轉(zhuǎn)；兩組各1例出現(xiàn)術(shù)后下肢疼痛加重，予以神經(jīng)營養(yǎng)、脫水劑和激素治療后好轉(zhuǎn)。

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo) 表2可見，研究組的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），且術(shù)中出血量也顯著少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組術(shù)后住院時(shí)間無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 VAS評(píng)分和ODI指數(shù) 兩組術(shù)后均獲隨訪25-31個(gè)月，平均27.1個(gè)月。表3可見，末次隨訪時(shí)，兩組腰痛、下肢痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均有顯著性改善（P＜0.05）；但組間相比，三項(xiàng)指標(biāo)均無顯著性差異（P＞0.05）。

2.3 椎間融合情況 術(shù)后隨訪期間，兩組均未發(fā)生Cage下沉和明顯移位，無椎弓根釘棒松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。對(duì)照組有2例椎間融合不佳，余35例均椎間融合良好（圖1，2），融合率為94.6%；研究組1例椎間融合不佳，融合率為97.7%（42/43）。雖然對(duì)照組的融合率稍低于研究組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.298，P=0.255）。

3 討論

近年來，學(xué)者們先后嘗試將微創(chuàng)TLIF單側(cè)置釘手術(shù)應(yīng)用于腰椎退行性疾病，較多的報(bào)道證實(shí)，與傳統(tǒng)TLIF術(shù)式相比，該術(shù)式亦可取得相近的療效，但明顯減少了創(chuàng)傷[2-3]。賈其余等[3]認(rèn)為TLIF手術(shù)行單側(cè)置釘內(nèi)固定并不影響椎間融合和內(nèi)固定的可靠性。

本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)TLIF雙側(cè)置釘手術(shù)（對(duì)照組）相比，研究組末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)亦有相近的改善效果（P＞0.05），說明兩種術(shù)式對(duì)疼痛和腰椎功能的改善效果相似；雖然對(duì)照組的椎間融合率94.6%稍低于研究組的97.7%，但未見顯著性差異（P＞0.05），說明微創(chuàng)TLIF聯(lián)合單側(cè)置釘也能滿足椎間成功融合的需要。而研究組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面，均體現(xiàn)出顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。同時(shí)，本研究兩組在隨訪過程中，均未出現(xiàn)釘棒松動(dòng)或斷裂等情況。生物力學(xué)研究也證實(shí)，TLIF手術(shù)行單側(cè)置釘也能滿足椎間融合和剛性固定的需求。例如，Chen等[4]在豬的脊柱標(biāo)本力學(xué)實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，經(jīng)椎間置入融合器后，單側(cè)固定也可維持良好的脊柱穩(wěn)定性。何蔚等[5]則通過新鮮尸體標(biāo)本的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)在脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和扭轉(zhuǎn)等方向的穩(wěn)定性，均與雙側(cè)固定較為相近（P＞0.05）。

表2 兩組腰椎退行性疾病患者的圍手術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

表3 兩組腰椎退行性疾病患者手術(shù)前后的VAS評(píng)分和ODI指數(shù)對(duì)比

圖1 患者術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后19個(gè)月顯示，椎間已骨性融合，無釘棒松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥

我們總結(jié)Quadrant通道下微創(chuàng)TLIF單側(cè)置釘?shù)膬?yōu)勢(shì)，有以下方面：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，無需大范圍剝離椎旁肌肉，患者手術(shù)時(shí)間短、出血量少，有利于早期康復(fù)，尤其是合并多種內(nèi)科疾病、手術(shù)耐受力差的老年人群；（2）對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突和韌帶組織等穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)未破壞，同時(shí)在一定程度上降低了融合節(jié)段的剛度和強(qiáng)度，減少對(duì)鄰近節(jié)段退變的影響；（3）僅單側(cè)釘棒固定，減少了內(nèi)固定器材的損耗，同時(shí)也降低了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。