論醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任

摘 要 醫(yī)療侵權(quán)訴訟作為《侵權(quán)責(zé)任法》的重要研究對(duì)象之一，無論是在實(shí)際運(yùn)用或理論研究中都占據(jù)著舉足輕重的地位。然而，醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的損害賠償問題常常成為一個(gè)難點(diǎn)。其難點(diǎn)就在于協(xié)調(diào)患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員直接的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系以及如何劃分兩者之間的證明責(zé)任。在醫(yī)療侵權(quán)行為產(chǎn)生后，如何在給予患者應(yīng)得的賠償與維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員的合法權(quán)益之間尋求一個(gè)平衡點(diǎn)是本文研究的重要內(nèi)容。

關(guān)鍵詞 證明責(zé)任 醫(yī)療侵權(quán)訴訟 損害賠償

作者簡(jiǎn)介：王鈺姍，江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院。

中圖分類號(hào)：D925 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.09.121

在我國(guó)，醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任倒置的規(guī)定，最早規(guī)定出自于《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》。基于在醫(yī)療侵權(quán)案件中，醫(yī)患雙方取證難度的不對(duì)等，以及為了給予患者能夠更多的利用法律武器保障自身合法權(quán)益的考量，最高人民法院出臺(tái)了《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，第一次提出了醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任的倒置。自該辦法出臺(tái)以來，引發(fā)了不少問題。

第一，證明責(zé)任倒置阻礙了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。人類一直處于對(duì)于自然科學(xué)的探索過程中，雖然人們已經(jīng)對(duì)很多的疾病有了深入的了解，但是依舊有較大部分的疾病，人類仍無法掌控，與此同時(shí)，導(dǎo)致疾病的病原菌也在不斷的變異中，引起新一代疾病不斷的爆發(fā)。醫(yī)學(xué)的診斷和治療過程是對(duì)疾病不斷進(jìn)行探索和修正的過程，在這中間存在諸多不確定因素，亦存在許多未知領(lǐng)域無法被現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識(shí)所解釋。受醫(yī)學(xué)科學(xué)工作特點(diǎn)的局限，特別是臨床工作規(guī)律的局限，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誤診誤治是無法從根本上完全避免的。

第二，證明責(zé)任倒置過度加重的醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明責(zé)任。在現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》中確定了患者的權(quán)利，基于這些權(quán)利，患者擁有獲得有利證據(jù)證明自身合法權(quán)利遭受損害的能力。與此相反，一部分患者出于自身的種種考慮，可能會(huì)隱瞞其不良的生活習(xí)慣、嗜好以及患者本身的基礎(chǔ)疾病。醫(yī)生在不能全面掌握患者既往情況的前提下，下達(dá)的醫(yī)囑，就有可能造成錯(cuò)誤的發(fā)生，而這在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中有較大的證明難度。除此之外，患者的依從情況亦是醫(yī)護(hù)工作者難以全面了解的。例如長(zhǎng)期服藥的患者是否遵循醫(yī)囑按時(shí)按量服藥，骨折的患者是否靜臥休息，長(zhǎng)期臥床的患者是否經(jīng)常翻身等等，都是醫(yī)護(hù)工作者難以清楚了解的。患者的上述情況，無形當(dāng)中給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明增添了難度。

醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任的倒置，給予了患者極大的福音，強(qiáng)有力地維護(hù)了患者的權(quán)益，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)人員及一部分的法學(xué)研究者始終認(rèn)為，證明責(zé)任倒置的規(guī)定，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的要求過于嚴(yán)苛，應(yīng)對(duì)此規(guī)定進(jìn)行必要的調(diào)整。因此，自2010年7月1日起施行的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)療侵權(quán)訴訟的證明責(zé)任分配進(jìn)行了微調(diào)?，F(xiàn)行的《侵權(quán)責(zé)任法》中明確規(guī)定了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對(duì)患者在醫(yī)療行為中，由于醫(yī)護(hù)工作者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過錯(cuò)而受到的損害承擔(dān)賠償責(zé)任，并詳細(xì)規(guī)定了三類推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)的情形。

醫(yī)療侵權(quán)訴訟的證明責(zé)任分配方式，從早前的證明責(zé)任倒置到現(xiàn)行的《侵權(quán)責(zé)任法》中過錯(cuò)責(zé)任原則的規(guī)定，發(fā)生巨大的變化。即為受害方需就侵害方的過錯(cuò)問題承擔(dān)證明責(zé)任，換言之，患者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員存在主觀過錯(cuò)的責(zé)任。醫(yī)療侵權(quán)訴訟中過錯(cuò)責(zé)任原則的施行，使患者的證明責(zé)任回到了《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》出臺(tái)之前。其次，《侵權(quán)責(zé)任法》也從一定程度上解決了患者部分證明難的問題，在第五十八條規(guī)定的三種情形下，患者不必承擔(dān)證明責(zé)任，則可直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。

由于《侵權(quán)責(zé)任法》的施行，相對(duì)之前施行的證明責(zé)任倒置來說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的證明責(zé)任明顯減輕，而相對(duì)于民法中“誰主張，誰舉證”的證明責(zé)任分配原則，又極大的緩解了患者證明門檻高的窘境，減低了患者在三種特殊情況下的證明責(zé)任。

新規(guī)定對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任的調(diào)整，保障患者的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展具有十分重要的意義，也為全面地管理醫(yī)療行為提供了法律依據(jù)。

第一，《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)護(hù)工作者具有說明解釋的義務(wù)。此規(guī)定將醫(yī)護(hù)工作者的說明解釋義務(wù)法律化，一則可以增加醫(yī)務(wù)人員與患者之間的溝通，降低了因交流缺失或誤解而造成的訴訟機(jī)率；二則患者作為醫(yī)療行為中的關(guān)鍵角色，有權(quán)利全面了解醫(yī)院的醫(yī)療行為及自身的健康狀況；三則新規(guī)定增加了醫(yī)療行為的透明度，平衡了患者因醫(yī)學(xué)知識(shí)的匱乏而造成的不利地位。

第二，《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特殊情況下應(yīng)先負(fù)賠償責(zé)任。這一規(guī)定進(jìn)一步保障了患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療行為存在缺陷時(shí)，可以第一時(shí)間得到損害賠償，與之前的法律法規(guī)在這一權(quán)益保障的空白相比，這是在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的一大進(jìn)步。

第三，《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定醫(yī)護(hù)工作者有填寫、保管病歷資料的義務(wù)。病例資料作為法院判決醫(yī)療侵權(quán)訴訟時(shí)的重要證據(jù)，將其規(guī)范化具有十分重要的意義。這不僅僅有利于保障可能產(chǎn)生的訴訟順利解決，亦為患者日后的診療提供了有價(jià)值的信息。

第四，《侵權(quán)責(zé)任法》中規(guī)定必須減少不必要的防御性醫(yī)療。正如前所述，證明責(zé)任倒置造成了防御性醫(yī)療行為的激增，增加了患者不必要的檢查項(xiàng)目，使患者的醫(yī)療費(fèi)用大幅增加。高昂的醫(yī)療費(fèi)用，使得患者在一些治療上望而卻步。當(dāng)患者付出了高昂的訴訟費(fèi)用后，仍未得到滿意的治療效果，在身體情況不佳的情況下，更容易激化醫(yī)患關(guān)系，造成醫(yī)療訴訟案件的增加。通過現(xiàn)行的法律手段禁止醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查，可以從根本上切斷醫(yī)患糾紛的根源。

2016年11月30日公布的《第八次全國(guó)法院民事商事審判工作會(huì)議（民事部分）紀(jì)要》，對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟證明責(zé)任的具體內(nèi)容進(jìn)行了進(jìn)一步的完善。例如，紀(jì)要中明確規(guī)定了在醫(yī)療侵權(quán)案件中，是否存在醫(yī)療關(guān)系及損害情況的證明責(zé)任歸屬于患方。

除此之外，對(duì)于醫(yī)患雙方篡改、涂改、搶奪病歷的行為亦進(jìn)行了明確的規(guī)定。若當(dāng)事人存在以改變病例資料內(nèi)容為目的的偽造、篡改或涂改等行為，或者存在導(dǎo)致醫(yī)療行為與損害后果之間的因果關(guān)系難以認(rèn)定的銷毀或搶奪病歷資料的行為的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。例如，2016年底，歷經(jīng)98天終于塵埃落定的濰坊產(chǎn)婦紗布門事件中，產(chǎn)婦家屬涂改醫(yī)療文書的舉措，若今后類似的情形再次發(fā)生，產(chǎn)婦家屬將必須承擔(dān)搶奪修改醫(yī)療文書而導(dǎo)致的相應(yīng)的不利后果。

由于《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)于醫(yī)療文書在訴訟中的重要性強(qiáng)調(diào)，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)工作者在書寫病例時(shí)特別咬文嚼字。新紀(jì)要的出臺(tái)，將改變這一現(xiàn)狀。新紀(jì)要中明確規(guī)定，醫(yī)護(hù)工作者只需要在醫(yī)療文書中存在不能合理解釋的明顯矛盾或錯(cuò)誤時(shí)承擔(dān)相應(yīng)不利后果；若醫(yī)療文書僅存在錯(cuò)別字或格式錯(cuò)誤等不影響對(duì)真實(shí)性的認(rèn)定的形式瑕疵時(shí)，不影響證明效力，醫(yī)護(hù)工作者無需承擔(dān)不利后果。這一規(guī)定，減輕了醫(yī)護(hù)工作者的工作、思想負(fù)擔(dān)。特別是對(duì)于現(xiàn)在依然在使用手寫病歷的醫(yī)院，醫(yī)護(hù)工作者不必再為了一個(gè)錯(cuò)別字的錯(cuò)誤而重新抄寫整頁(yè)病歷，并且找各級(jí)醫(yī)生重新簽字。

如今的醫(yī)學(xué)突飛猛進(jìn)，各種新的醫(yī)療技術(shù)層出不窮、新的醫(yī)療理念日新月異。現(xiàn)行的法律法規(guī)仍無法完全解決、全面覆蓋眾多的醫(yī)療侵權(quán)訴訟中出現(xiàn)的各種問題，其仍存在著一定的缺陷和滯后性。因此，必須運(yùn)用各方面的力量給予補(bǔ)充和完善。

第一，給予法官自由裁量的權(quán)力。法官作為案件審理中的重要角色，很多學(xué)者提出，在訴訟中必須賦予法官充足的自由裁量的權(quán)利。法官行使自由裁量權(quán)對(duì)某一具體案件的證明責(zé)任進(jìn)行分配時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮當(dāng)事人收集掌握證據(jù)的能力，以便盡可能地再現(xiàn)法律事實(shí)。也應(yīng)該協(xié)調(diào)訴訟效益與公平正義之間的關(guān)系。 由于原被告雙方的證明責(zé)任的不同，法官通過原、被告雙方的舉證，對(duì)案件進(jìn)行的審判結(jié)果，與事實(shí)不符的可能性是存在的。故法官在醫(yī)療侵權(quán)案件的處理中，必須嚴(yán)格暗中法律要件分類說，但由于在醫(yī)療知識(shí)的掌握上，患方往往處于弱勢(shì)，故在大多數(shù)的自由裁量時(shí)，法官可以適度的向患者傾斜，以盡量的協(xié)調(diào)醫(yī)患雙方在訴訟中的地位平等。

第二，合理分配因果關(guān)系證明責(zé)任。鑒于患者的個(gè)體差異性、診療行為的不確定性等，患者不理想的治療效果可能是緣于各種因素，即損害結(jié)果可能是由醫(yī)療過失行為、患者特殊的體質(zhì)或是兩者共同作用造成的。因而完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)因果關(guān)系的證明責(zé)任，是過于嚴(yán)苛的。

在實(shí)行英美法系的國(guó)家中，將因果關(guān)系的證明劃分為事實(shí)上和法律上的因果關(guān)系。在醫(yī)療侵權(quán)訴訟中，這兩種因果關(guān)系的證明責(zé)任由原被告合理分配。原告一方需承擔(dān)初步的證明責(zé)任，即證明事實(shí)上因果關(guān)系的存在，被告一方需承擔(dān)實(shí)質(zhì)證明責(zé)任，即證明法律上因果關(guān)系的存在。這一分配方式，使醫(yī)患雙方均需承擔(dān)一定的證明責(zé)任，既公平又合理，既解決了患者舉證困難的問題，又避免了醫(yī)方舉證不能的尷尬境地，因而值得我國(guó)學(xué)習(xí)和借鑒。

追究法律因果關(guān)系的目的在于“通過從結(jié)果（損害）回溯尋找原因（加害行為），達(dá)到發(fā)現(xiàn)責(zé)任承擔(dān)者的目的”。 從這一目的出發(fā)，借鑒英美法系國(guó)家中的因果關(guān)系理論，重新合理分配因果關(guān)系的證明責(zé)任，即當(dāng)患者提起醫(yī)療侵權(quán)訴訟后，若經(jīng)過審理認(rèn)為，患者的損害結(jié)果與醫(yī)療行為之間的事實(shí)因果關(guān)系不存在，則患者敗訴；若經(jīng)過審理認(rèn)為，事實(shí)因果關(guān)系存在，則實(shí)行證明責(zé)任倒置，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提出反證，若反證證據(jù)證明二者之間的因果關(guān)系不足以達(dá)到法律上的因果關(guān)系，則患者敗訴，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員無法提出足夠的反證證據(jù)，則其敗訴。根據(jù)上述的證明責(zé)任的劃分方式，即有患者一方承擔(dān)了對(duì)于醫(yī)療侵權(quán)訴訟的初步的證明責(zé)任，而醫(yī)護(hù)工作者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)實(shí)質(zhì)證明責(zé)任，較現(xiàn)行的證明責(zé)任倒置且更具有可行性，也更為公平合理。而且這樣的分配方式由于給患者起訴時(shí)設(shè)定了比以前相對(duì)較多的證明責(zé)任，患者提起醫(yī)療侵權(quán)訴訟的起訴條件更為合理，患者舉證也因此變得更加理性和客觀，不再隨意提起訴訟。 因此，這種因果關(guān)系的證明責(zé)任分配既可以避免證明責(zé)任倒置導(dǎo)致的“防御性醫(yī)療”行為的增多以及醫(yī)療侵權(quán)訴訟案件激增等問題，還可以彌補(bǔ)《侵權(quán)責(zé)任法》在這一規(guī)定的空白。

注釋：

馮薇.北京地區(qū)部分醫(yī)院管理者、法官、律師“證明責(zé)任倒置"專題座談會(huì)綜述.中國(guó)醫(yī)院.2004，8（3）.12.

李浩.民事舉證責(zé)任研究.北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社.2003.130-131.

梁冬.論醫(yī)療侵權(quán)糾紛的舉證責(zé)任.吉林大學(xué)碩士論文.2010.30.

張新寶.侵權(quán)行為法.北京：中國(guó)社會(huì)科學(xué)院出版社.1998.111.

劉慶元，等.醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)原理及適用.中華醫(yī)院管理雜志.2005，8（8）.527.