冀飛 梁思超 陳艾婷 韓瑩 周其友

作者單位：1 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科；耳鼻咽喉研究所；聾病防治北京市重點實驗室聾病教育部重點實驗室 北京 100853

2 北京清華長庚醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京 102218

耳蝸電圖（electrocochleography，ECochG）是聲刺激后來自耳蝸及初級耳蝸神經(jīng)纖維的電活動，是診斷內耳疾病的重要方法之一。臨床上耳蝸電圖通常包括三個主要波形成分：耳蝸微音電位（cochlear microphonics，CM）[1]、總和電位（summating potential，SP）、聽神經(jīng)復合動作電位（compound action potential，CAP或AP）。CM是一種能跟隨刺激聲波形的感受器電位，與刺激信號的頻率、極性相同，主要反映外毛細胞功能。SP是耳蝸內不同非線性機制的多種成分反應的總和。多數(shù)實驗證明SP是耳蝸毛細胞的感受器電位，是感受器細胞直流響應的反映。CAP是多個聽神經(jīng)元放電的動作電位波形總和。本文簡述臨床上耳蝸電圖檢查的操作要點，供同行參考。

1 測試環(huán)境和設備

1.1 測試環(huán)境要求

與其他聽覺誘發(fā)電位檢查一樣，ECochG測試應在符合聽力測試標準的隔聲屏蔽室中進行，A計權背景噪聲應不超過30 dB（A）。屏蔽銅網(wǎng)開孔密度應在20目以上，并且獨立接地。隔聲屏蔽室應遠離電機和電梯等設備，以減少電磁干擾的影響。室內的溫度和燈光以讓患者感覺舒適為宜。測試者和受試患者可在同一個房間，也可分別在不同的房間。測試者在測試過程中應通過觀察窗和監(jiān)聽耳機了解患者的情況和給聲情況。ECochG檢查需要患者在臥位安靜條件甚至睡眠狀態(tài)下測試，因此需準備診療床。

1.2 測試設備和耳蝸電圖記錄電極

耳蝸電圖的測試設備為聽覺誘發(fā)電位儀。可使用的換能器包括頭戴式耳機、插入式耳機、骨導耳機和揚聲器。測試用耗材包括銀盤電極或一次性貼片電極、棉塊、95%醫(yī)用酒精、摩擦膏和導電膏等。ECochG的記錄電極通常置于耳道以內。目前臨床常用耳蝸電圖記錄電極主要有三種，即：鼓岬電極（transtympanic，TT）、鼓膜電極（tympanic membrane，TM）和耳道電極（tiptrodes，TIP）。這幾種電極相比記錄其他誘發(fā)電位如ABR等的耳外皮膚表面電極，具有接觸阻抗低、距離反應發(fā)生源近的優(yōu)點[2,3]。

1.2.1 鼓岬電極（TT） 此類電極均需穿過鼓膜后下象限刺入鼓室，電極尖部抵住鼓岬進行記錄（圖1-A）。TT電極的優(yōu)點是記錄位置距波形發(fā)生源最近，波形最佳，缺點是有創(chuàng)。配合較好的成人可在局麻下放置電極，兒童則需慎重使用。

1.2.2 鼓膜電極（TM） TM電極是無創(chuàng)的記錄電極，通常其電極尖部較鈍，置于鼓膜表面后下象限（圖1-B）。TM電極的尖端可以是銀球狀，由絕緣銀絲，末端燒成直徑約0.5 mm的小珠狀，放入NaCl溶液中通過直流進行泛極化處理得到；也可以是鈍的、涂有導電膏的回形電極絲。測試之前，使用膝狀鑷將TM電極送至外耳道鼓環(huán)處，使其尖端與鼓膜緊密接觸。由于送電極的過程中電極會接觸鼓膜附近皮膚，此種電極仍可能使患者產(chǎn)生疼痛或不適感，因此應在放置電極前對患者進行說明。

1.2.3 耳道電極（TIP） TIP電極可避免上述兩種電極帶給患者的不同程度的不適感。TIP電極的記錄功能部分是與插入式耳機海綿耳塞貼合在一起的金箔片（圖1-C）。金箔通過單獨導聯(lián)線與前置放大器輸入端相接。這種電極的優(yōu)點是方便且患者舒適度好、脫脂和電極放置的操作很簡便。這種電極的缺點是記錄到的波形幅度相對較低、分化較差。

1.2.4 記錄電極類型和位置對耳蝸電圖波形的影響 耳蝸電圖記錄電極放置的位置對波形的影響很大。同樣測試參數(shù)下，穿過中耳腔置于鼓岬的TT電極記錄到的CAP幅值最大，TM次之，TIP電極記錄的幅值最低。

圖1 臨床常用的三種ECochG記錄電極：A鼓岬電極（TT），B鼓膜電極（TM），C耳道電極（TIP）[2,3]

2 測試前準備

2.1 檢查測試設備

聽覺腦干反應測試前，測試人員需要對聽覺誘發(fā)電位儀、換能器、導聯(lián)線等部件進行檢查，確保儀器設備工作正常。尤須注意檢查耳內記錄電極是否保持良好導通。

2.2 向患者講解測試要求

在行耳蝸電圖檢查前，應先向成人患者或患兒家長說明測試的目的和意義。一方面，讓患者了解放置記錄電極可能會引起耳部不適，但該電極并非用于施加電刺激而是記錄由聲音引起的人體正常電活動，放置電極引起的不適也是一過性的，打消患者顧慮。另一方面，囑患者測試期間安靜躺在診療床上，保持全身放松，不需對測試中給出的聲音做出任何反應。此外，進行耳蝸電圖檢查的嬰幼兒需服用鎮(zhèn)靜藥物如水合氯醛等，因此應向陪伴的家長說明此項檢查患兒需要保持在睡眠狀態(tài)進行測試，對使用鎮(zhèn)靜藥物的必要性、給藥方式、味道、代謝時間及可能的不良反應予以必要解釋說明。

2.3 脫脂處理和放置記錄電極

盡量降低EChoG記錄電極的接觸阻抗是耳蝸電圖操作中的重要環(huán)節(jié)。如果用TT鼓岬電極，由于電極穿過鼓膜和中耳固定在鼓岬，接觸阻抗通常能夠滿足要求。但電極必須嚴格消毒。且由于為有創(chuàng)操作，通常由耳科醫(yī)生完成電極放置。經(jīng)鼓膜放置鼓岬TT電極時可施全身麻醉?；颊邞孢m躺在檢查床上，墊枕以放松頸部和肩部肌肉。測試室中應有急救設備。使用TM電極記錄耳蝸電圖時，為降低電極接觸阻抗，通常使用95%酒精或乙醚對鼓膜進行脫脂。由于脫脂操作時卷棉子會接觸鼓膜附近皮膚，可能使患者產(chǎn)生疼痛或不適感。此外，放置記錄電極的過程中可能會因為同樣的原因引起患者不適，因此應在操作前對患者進行說明并填寫知情同意書。此步驟宜由耳鼻咽喉科醫(yī)師進行操作。將患者的耳道向后外上方牽拉，借助額鏡看清鼓膜光錐，使用卷棉子蘸取95%酒精或乙醚，輕輕擦拭鼓膜前下象限和鼓環(huán)位置使之充分脫脂。操作過程中囑患者有不適感覺時可示意檢查者，但切忌突然晃動頭部。當患者出現(xiàn)難以耐受的情況時應及時中止操作。TIP電極的脫脂較為簡單，使用95%酒精或乙醚直接擦拭耳塞放置位置的耳道皮膚即可?？捎蓹z查人員操作。

參考電極放置處的皮膚也需脫脂處理。用棉塊沾取95%醫(yī)用酒精，并涂抹少許摩擦膏，對皮膚進行脫脂處理，以降低皮膚接觸阻抗和極間阻抗，低于5 kΩ為宜。

2.4 電極導聯(lián)

由于ECochG為單側反應，故使用單通道導聯(lián)。非反轉電極即為置于耳道以內的記錄電極，反轉電極（參考電極）置于同側乳突或耳垂，鼻根部接地（圖2）。

圖2 耳蝸電圖電極導聯(lián)方式

2.5 換能器選擇

根據(jù)具體測試內容，選擇氣導或骨導耳機，除非患者存在小耳畸形，否則盡量使用插入式耳機進行氣導測試。插入式耳機較頭戴式耳機的優(yōu)點是引入的刺激偽跡較容易排除。由于耳蝸電圖是單耳效應，故不需要進行掩蔽。

3 測試參數(shù)

3.1 刺激聲參數(shù)設置

3.1.1 刺激聲類型 ECochG測試可使用的刺激聲信號包括短聲（click）、短純音（tone burst）或短音（tone pip）等。臨床常用刺激聲信號為短聲。短聲是以窄方波（信號時程通常設置為100 us）施加到耳機終端產(chǎn)生的一種寬頻帶信號，能量主要集中在3～4 kHz。由于短聲上升時間快，所以是引起神經(jīng)沖動同步化最佳的信號，可得出最清晰的反應波形，通常用來引導CAP。短聲的缺點是頻率特性較差。短純音或短音與純音具有類似的音調感覺但時程僅為數(shù)十至上百秒的純音段。兩者具有頻率特性，記錄CM時常常用到。由于SP是直流電位，因此受信號時程影響大。如需專門引導SP，可采用相對較長時程的刺激信號。

3.1.2 刺激聲強度和極性 刺激聲強度通常建議選擇80 dB nHL，如此強度未記錄到清晰的SP和AP，再選擇更高的刺激強度如90～100 dB nHL。

五、美術史的歸結是對人類如人性以及知牲的剖解，只有對雕塑語言全新的思考和架構才續(xù)寫里程碑。尋求一種人類突破的模式和變革心，本身就是藝人的義務和先鋒品質。

3.1.3 刺激聲極性 刺激聲極性可設置為疏波、密波或交變極性。記錄SP和AP通常采用交變極性信號。SP是直流電位，AP是動作電位，二者受刺激信號極性變化較小。盡管疏波引出的AP潛伏期略短于密波，且交變極性波引出的AP幅度會因此受到一定削弱，但總體而言極性對AP的波形影響不大，通?？刹捎媒蛔儤O性波引導，盡量減少CM對上述波形的干擾。CM是感受器電位，波形完全復制刺激信號。通常使用疏波或密波單一極性的信號引導耳蝸電圖，或使用交變極性波引導耳蝸電圖，然后將相反極性信號得到的波形分離后相減，抵消動作電位，增強CM波形幅度（圖3-A）[2,4,5]。

3.1.4 刺激速率（刺激重復率） 通常刺激速率可設定在20～40 次/秒。引導記錄SP和CM時受刺激速率影響不大，而CAP幅度和潛伏期受刺激速率影響明顯。由于耳蝸水平的同步化降低以及突觸的適應現(xiàn)象，刺激速率越高，CAP的波形分化越差，幅度越低（圖3-B）[2,5]?？衫么爽F(xiàn)象鑒別耳蝸電圖中的SP成分。

圖3 刺激聲極性和刺激速率對耳蝸電圖各波波形的影響

3.2 記錄參數(shù)設置

3.2.1 放大器增益 通常設置為100 k。

3.2.2 濾波器設置 通常ECochG測試的通帶截止頻率推薦設置為100 Hz～3 kHz。濾波器的調整會對耳蝸電圖的波形辨別造成影響。通常通帶范圍過寬會導致干擾信號的介入，造成波形辨識困難，而通帶設置過窄會造成有效信號的丟失，影響波形的判斷。由于CM波形完全復制刺激信號波形，在引導CM時需要特別注意濾波器的通帶截止頻率設置。特別是使用頻率特異性信號引導CM時，務必使濾波器通帶覆蓋刺激信號的頻率。

3.2.3 疊加次數(shù) 至少疊加1000次，并根據(jù)記錄波形的信噪比進行調整，通常不超過1500次。

3.2.4 記錄時窗設置 耳蝸電圖記錄時窗通常設置為5～10 ms。

3.3 CM測試中刺激偽跡的排除

CM波形完全復制刺激信號波形，而由換能器引入的電磁干擾同樣與刺激信號波形相關。當聲波的相位反轉時，CM也發(fā)生同樣的變化。CM的這一特點給區(qū)分CM和刺激偽跡帶來困難。刺激偽跡主要是耳機的電磁場產(chǎn)生，且與CM的形狀、潛伏期完全相同。測試過程中可以通過夾管法或換能器移位法判定記錄到的波形是CM還是偽跡[1,4]。

3.3.1 夾管法 記錄到類刺激聲波形后，將插入式耳機的聲管夾住后重復測試。如果聲管夾住后未出現(xiàn)“CM”，則可確定夾聲管前的波形為生理性的CM。反之，如果夾管后仍然引出清晰的類刺激聲波形，則說明該波形來自電磁干擾而非毛細胞反應，應當被認為是刺激偽跡。

3.3.2 換能器移位法 移動原來記錄CM時耳機的位置，使其與受試耳的距離增加2倍或3倍。由于電磁波傳導速度極快，這一距離變化不足以影響偽跡的“潛伏期”，而真正的CM則受聲波在空氣中傳播距離的影響。因此，換能器移位之后偽跡的“潛伏期”不變，而真正的CM“潛伏期”延長。

4 波形標定和結果分析

4.1 波形標定

耳蝸電圖的SP和CAP波形標定方式如圖4所示。當關注CM時，可通過CM波形的如下特點幫助鑒別是否引出[1]：（1）CM完全復制刺激聲的聲學波形；（2）CM無潛伏期，刺激聲給出即發(fā)生，當刺激聲終止時即結束；（3）在低聲強度（0～70 dB SPL）刺激時，隨強度的增加，CM的幅度呈線性增加，而在高聲強度（80～110 dB SPL）時，CM幅度增加程度減弱，出現(xiàn)非線性特點；（4）CM非“全或無”反應，對刺激速率不表現(xiàn)出適應性。

4.2 幅度的測量

幅度是耳蝸電圖重點關注的指標，一般選用各波的波峰到基線方式進行。幅度測量方式如圖4所示。當波形漂移不顯著時，基線應從0 ms處波形與縱軸（幅度軸）的交點做平行于橫軸（時間軸）的平行線予以確定。波形漂移較大時，建議對基線進行校正。

4.3 CAP潛伏期的測量

在CAP潛伏期的測量中，起點為刺激聲的給聲時刻，終點為對應波形峰值的出現(xiàn)時刻，即峰潛伏期。如果峰值難以確定，需要采用平均和延長線等方法進行處理。CAP峰潛伏期的測量方式[6]如圖4所示。

圖4 耳蝸電圖SP、CAP標定和幅度、潛伏期測量方法

4.4 SP、CAP面積的測量

SP、CAP波形面積比也是耳蝸電圖的分析指標之一，圖5是文獻給出的一種面積測量方法[7]。

圖5 SP、AP波形面積的一種測量方法