老年患者開胸手術(shù)采用椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性、安全性及康復(fù)意義

廣東省深圳市光明新區(qū)人民醫(yī)院（518106）唐艷平

開胸手術(shù)是一種創(chuàng)口大、術(shù)后帶給患者劇烈疼痛感的一種治療手術(shù)，因圍術(shù)期身體的炎性反應(yīng)受疼痛影響很大，嚴(yán)重的有可能引起患者多臟器官功能障礙，因此在開胸手術(shù)后選擇合理的鎮(zhèn)痛方式作用尤為重要，不但能夠降低患者的術(shù)后疼痛感與炎性反應(yīng)，且能有效地控制術(shù)后患者心血管與肺部的并發(fā)癥發(fā)生率。現(xiàn)將我院開胸手術(shù)采用椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的開展過程報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 取我院于2015年7月～2016年7月收治的因肺部腫瘤和支氣管擴(kuò)張行開胸手術(shù)的老年患者90例，其中男50例，女40例；年齡介于58～72歲之間，平均年齡為（52.8±8.7）歲；ASA為II～I(xiàn)II級(jí)。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各45例，對(duì)照組患者年齡介于50～72歲間，平均（55.5±8.5）歲，予以芬太尼全身麻醉；實(shí)驗(yàn)組患者年齡介于54～66歲間，平均（50.4±9.7）歲，治療方法為麻醉前超聲引導(dǎo)下行椎旁神經(jīng)阻滯方案，全麻方案如對(duì)照組。兩組患者均簽署知情同意書。兩組患者的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法 ①對(duì)照組方法。本組患者予以藥物為羅庫溴銨0.5mg/kg、芬太尼3μg/kg、咪達(dá)唑侖0.02mg/kg、依托咪酯0.2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，將雙腔插入支氣管導(dǎo)管；手術(shù)過程中麻醉維持藥物使用丙泊酚、芬太尼和阿曲庫胺；結(jié)束手術(shù)后采用芬太尼10μg/mL與托烷司瓊0.1mg/mL進(jìn)行鎮(zhèn)痛泵自控鎮(zhèn)痛，負(fù)荷劑量為3mL，總劑量為95mL，時(shí)間為14min。②實(shí)驗(yàn)組方法。實(shí)驗(yàn)組患者行超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯方式。使患者術(shù)側(cè)向上，體位呈側(cè)臥，低頭，將后背彎曲，由胸椎第2～5肋間距離脊柱中藥2cm處椎旁間隙進(jìn)行穿刺，調(diào)整探頭，使探頭和脊柱呈垂直，對(duì)穿刺點(diǎn)附近區(qū)域進(jìn)行掃描。在探頭的一側(cè)進(jìn)入20G局麻針，由超聲引導(dǎo)向椎旁間隙進(jìn)針后置入13.5mL的0.4%濃度的羅哌卡因。術(shù)后全麻方式與對(duì)照組相同。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者于術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h進(jìn)行隨訪并記錄相關(guān)指標(biāo)信息：①使用Prince-Henry對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，分值為0～4分，疼痛感越強(qiáng)分值越低。分別為：靜止休息時(shí)疼痛感難以忍受為4分；靜止休息時(shí)有可忍受的疼痛感為3分；正常呼吸時(shí)無疼痛感，深呼吸時(shí)有明顯疼痛感為2分；深呼吸無痛，咳嗽時(shí)疼痛為1分；咳嗽時(shí)無疼痛感為0分。②在術(shù)后正常麻醉方案后需額外使用芬太尼。③術(shù)中及術(shù)后PCIA用量。④術(shù)后患者的不良反應(yīng)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次相關(guān)的數(shù)據(jù)資料，輸入統(tǒng)計(jì)軟件SPSS19.0來加以分析處理。用百分率來表達(dá)計(jì)數(shù)資料，使用t檢驗(yàn)，用（±s）標(biāo)準(zhǔn)差來表達(dá)計(jì)量資料。采用x2檢驗(yàn)比較，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組開胸手術(shù)患者經(jīng)術(shù)中、術(shù)后48h PCIA用量對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組患者均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），差異有可比性，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體情況見附表1。

2.2 兩組開胸手術(shù)患者經(jīng)過不同治療方案后鎮(zhèn)痛情況對(duì)比 患者術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h疼痛感評(píng)分Prince-Henry情況實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比差異（P＜0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體情況見附表2。

2.3 兩組開胸患者經(jīng)過不同治療方案后不良反應(yīng)率對(duì)比 患者不良反應(yīng)如呼吸抑制、皮膚痛癢、嘔吐、嗜睡、惡心的發(fā)生率，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比差異（P＜0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體情況見附表3。

附表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后48hPClA用藥量情況對(duì)比分析

附表2 兩組患者經(jīng)不同方案治療后鎮(zhèn)痛情況對(duì)比（分）

附表3 兩組患者經(jīng)不同治療方案后不良反應(yīng)率對(duì)比（例，%）

3 結(jié)論

在以往的研究中，發(fā)現(xiàn)開胸手術(shù)不適合冠心病、高血壓、心律失常類心血管病患者，手術(shù)會(huì)增加此類患者的并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)，多數(shù)患者經(jīng)過開胸手術(shù)后增加了氣管內(nèi)的分泌物，因咳嗽和深呼吸會(huì)加大手術(shù)切口疼痛程度，因此不敢深呼吸或咳嗽，增加了低氧血癥、肺不張和感染的可能性。

以往認(rèn)為行開胸手術(shù)的最佳麻醉方案為傳統(tǒng)全麻和硬膜外麻醉方式，因其方案鎮(zhèn)痛效果更好，預(yù)防術(shù)后感染和并發(fā)癥，同時(shí)避免額外補(bǔ)充麻醉藥物，可縮短患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間。但人類胸段椎體的排列形態(tài)為疊瓦形，若使用傳統(tǒng)方案，穿刺成功率難以得到保證，同時(shí)傳統(tǒng)硬膜外麻醉會(huì)穿破硬脊膜，加大了感染和神經(jīng)損失的可能性。

近年來通過研究證明，選擇合理、有效的鎮(zhèn)痛方案，可降低手術(shù)損傷、術(shù)后炎性反應(yīng)，提高機(jī)體免疫力。本研究證實(shí)將椎旁神經(jīng)阻滯方案作為開胸手術(shù)患者的麻醉方案鎮(zhèn)痛效果明顯，其原理為通過向椎旁間隙置入局麻藥物，對(duì)單側(cè)交感鏈、肋神經(jīng)和背支進(jìn)行阻滯，同時(shí)本方案基本不會(huì)使患者的血流動(dòng)力和呼吸受到影響。在進(jìn)行以上研究時(shí)，兩組開胸手術(shù)患者經(jīng)術(shù)中、術(shù)后48hPCIA用藥量對(duì)比，實(shí)驗(yàn)組患者均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），差異有可比性，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛方案可有效減少PCIA用藥量；兩組開胸手術(shù)患者經(jīng)過不同治療方案，患者術(shù)后2h、6h、12h、24h、48h疼痛感評(píng)分Prince-Henry情況實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比差異（P＜0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛方案顯著降低了患者的術(shù)后疼痛感，使患者更為舒適；兩組開胸患者經(jīng)過不同治療方案后，患者不良反應(yīng)如呼吸抑制、皮膚痛癢、嘔吐、嗜睡、惡心的發(fā)生率,實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比差異（P＜0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛方案可顯著降低術(shù)后不良反應(yīng)率，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯方案作為老年患者開胸手術(shù)的麻醉方案，可顯著降低患者術(shù)后疼痛感，且可有效控制術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，更被患者及家屬所接受，具有廣泛推廣于臨床的價(jià)值。