喻書琛

【摘 要】顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）與多種因素有關(guān)（心理社會(huì)因素、牙合因素、免疫因素、關(guān)節(jié)負(fù)荷過重、關(guān)節(jié)解剖變化、其他），其中，異常合關(guān)系如閉鎖型深覆牙合、個(gè)別前牙與后牙反牙合、后牙鎖牙合、一側(cè)后牙反牙合、下頜偏斜、磨牙伸長(zhǎng)、磨牙傾斜等是誘發(fā)TMD的高危險(xiǎn)牙合因素。一直以來，錯(cuò)頜畸形與TMD之間、正畸治療與TMD之間的關(guān)系都是正畸領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)，錯(cuò)頜畸形是否可導(dǎo)致TMD、正畸治療是否會(huì)導(dǎo)致TMD抑或是可預(yù)防TMD發(fā)生等等，本文旨在對(duì)該領(lǐng)域觀點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)性回顧，為相關(guān)研究提供理論參考。

【關(guān)鍵詞】顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═MD）；正畸治療；錯(cuò)頜畸形

【中圖分類號(hào)】R78

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）08-207-01

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病（TMD）是一類與心理社會(huì)因素、牙合因素、免疫因素、解剖因素、行為習(xí)慣等因素相關(guān)的，以關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、弾響及雜音、下頜運(yùn)動(dòng)異常為主要癥狀的疾病。其確切病因尚未明了，但臨床上TMD患者多伴有不同類型的錯(cuò)頜畸形，因此也有錯(cuò)頜而導(dǎo)致TMD的機(jī)制猜想；與此同時(shí)，有關(guān)正畸治療中及治療后部分患者出現(xiàn)TMD相關(guān)癥狀的報(bào)道也不在少數(shù)，引發(fā)學(xué)者對(duì)正畸過程和TMD關(guān)系的思考，究竟是正畸作用影響了TMJ的穩(wěn)定還是其他因素或是增齡性改變導(dǎo)致TMD的出現(xiàn)抑或是正畸治療通過糾正錯(cuò)頜繼而對(duì)TMD的出現(xiàn)有預(yù)防作用。因暫無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明正畸會(huì)對(duì)TMJ造成直接損害，且從大量文獻(xiàn)整體分析發(fā)現(xiàn)正畸治療并不會(huì)引起TMD，但針對(duì)正畸與TMD關(guān)系，觀點(diǎn)大致分為上述三類。

1 TMD病因

有關(guān)TMD的病因尚不清楚，缺乏以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的臨床研究，而主要是以臨床經(jīng)驗(yàn)為參考的證據(jù)為多，2002年Alanen[1]指出，目前現(xiàn)有的關(guān)于錯(cuò)牙合畸形與TMD關(guān)系的文獻(xiàn)并不具備充分的說服力，原因?yàn)椋海?）多數(shù)有關(guān)TMD的病因?qū)W研究所選用的樣本沒有代表性；（2）許多文獻(xiàn)將“危險(xiǎn)因素”或“相關(guān)因素”與“致病因素”相混淆；（3）有關(guān)人工干預(yù)性研究中存在缺陷，由于健康人與TMD患者對(duì)于試驗(yàn)中的咬合干擾的敏感性不同，所以影響了研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。目前，一般認(rèn)為TMD與以下因素有關(guān)[2]：①心理社會(huì)因素，臨床發(fā)現(xiàn)，TMD患者常伴有緊張、易怒、失眠等精神癥狀。②牙合因素：盡管尚無錯(cuò)牙合畸形導(dǎo)致TMD的直接證據(jù)，但大量臨床病例反映出部分錯(cuò)牙合 畸形與TMD之間關(guān)系密切。主要有：閉鎖型深覆牙合、個(gè)別前牙與后牙反牙合、后牙鎖牙合、一側(cè)后牙反牙合、下頜偏斜、磨牙伸長(zhǎng)、磨牙傾斜、第三磨牙咬合異常等。分析以上錯(cuò)牙合與TMD之間的內(nèi)在聯(lián)系，因咬合異常導(dǎo)致下頜偏移，使得髁狀突、關(guān)節(jié)盤、關(guān)節(jié)窩之間的解剖與功能關(guān)系發(fā)生改變，在其他因素的綜合作用下，導(dǎo)致TMD發(fā)生。③免疫因素④關(guān)節(jié)負(fù)荷過重⑤關(guān)節(jié)解剖因素⑥其他如寒冷刺激、長(zhǎng)期伏案、手撐下頜等不良習(xí)慣等。

2 錯(cuò)頜與TMD

牙合因素作為易感因素常被看作是導(dǎo)致TMD的主要因素之一，并由此提出較多病原學(xué)及治療理論，如驗(yàn)矯治器、導(dǎo)下頜向前的矯治器、調(diào)牙合、修復(fù)、正畸及正頜等。一些特征性的牙合表現(xiàn)的確與TMD的發(fā)生有明顯的關(guān)系，這些畸形可能包括：閉鎖型深覆牙合、個(gè)別前牙與后牙反牙合 、后牙鎖牙合 、一側(cè)后牙反牙合 、下頜偏斜、磨牙伸長(zhǎng)、磨牙傾斜、第三磨牙咬合異常等。早在20世紀(jì)初就已提出咬牙合異常病因?qū)W說，即不正常的上下頜骨位置關(guān)系和不正常的牙齒咬牙合接觸會(huì)改變韌帶及咀嚼肌的應(yīng)力負(fù)荷，并漸進(jìn)性的影響髁突和關(guān)節(jié)窩的形態(tài)，影響下頜運(yùn)動(dòng)及咀嚼肌的功能，大量研究表明不同錯(cuò)牙合類型的顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)荷不同[3]。王靜等[4]研究了正畸治療對(duì)伴顳下頜關(guān)節(jié)彈響安氏Ⅱ2錯(cuò)牙合患者顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的影響中談到，安氏Ⅱ2錯(cuò)牙合患者的面下1/3垂直距離較低，咀嚼肌群粗大，顳下頜關(guān)節(jié)系統(tǒng)的負(fù)荷較其他錯(cuò)牙合畸形更重，且該類錯(cuò)駘特征性的臨床表現(xiàn)易導(dǎo)致髁突位置后移，升高的關(guān)節(jié)內(nèi)壓力可引發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)各表面間的滑動(dòng)不再平滑，關(guān)節(jié)盤發(fā)生形態(tài)變化或移位，導(dǎo)致開閉口過程中出現(xiàn)彈響。安氏Ⅱ2錯(cuò)牙合被認(rèn)為對(duì)顳頜關(guān)節(jié)影響較大，與顳下頜關(guān)節(jié)彈響的發(fā)生特別相關(guān)。

3 正畸治療與TMD關(guān)系觀點(diǎn)

3.1 正畸治療與TMD有關(guān) 隨著臨床病例報(bào)道發(fā)現(xiàn)，正畸治療后出現(xiàn)TMD癥狀的患者不在少數(shù)，因此，一些學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)，正畸治療與TMD存在微弱的因果關(guān)系，但正畸治療并不是引起TMD的必要因素。正畸治療對(duì)口頜系統(tǒng)的負(fù)面影響主要源自干擾或正畸治療結(jié)束時(shí)新建的咬合，這會(huì)不可避免地產(chǎn)生一些暫時(shí)性的早接觸點(diǎn)，這類異常早接觸的長(zhǎng)期存在就可能導(dǎo)致TMD；且當(dāng)拔除前磨牙內(nèi)收切牙時(shí)，常使髁突后移，而髁突相對(duì)地后退會(huì)造成對(duì)關(guān)節(jié)盤后區(qū)的壓迫，當(dāng)超過其負(fù)載能力時(shí)，造成疼痛或彈響[5]，但也有學(xué)者明確提出拔牙矯治與TMD發(fā)病無關(guān)。劉怡等[6]認(rèn)為正畸治療中所應(yīng)用的頜間牽引在引起下頜調(diào)位的同時(shí)，也會(huì)改變正常的盤-突關(guān)系，引起關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變，造成臨床上顳下頜關(guān)節(jié)的不適。馬緒臣等[7]進(jìn)行435例正畸患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)病情況分析發(fā)現(xiàn)，正畸后髁突病變的發(fā)生率增加，不能完全用增齡性改變解釋。正畸前存在關(guān)節(jié)彈響及髁突病變是正畸過程中出現(xiàn)疼痛、開口受限等癥狀的危險(xiǎn)因素。但以上觀點(diǎn)僅僅是專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)推測(cè)出的假說，并未經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)確切的驗(yàn)證。

3.2 正畸治療與TMD無關(guān) 關(guān)于正畸治療是否會(huì)引起TMD 的病理改變，有大量文獻(xiàn)報(bào)道。盡管研究的方法不同，但絕大多數(shù)研究表明，正畸治療與TMD 的發(fā)生無關(guān)。

青春期人群的TMD癥狀和體征的發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度有隨年齡增長(zhǎng)而升高的趨勢(shì)。Wanman等[8]研究表明，青少年關(guān)節(jié)彈響的發(fā)生率高達(dá)17.5%，在分析正畸治療中TMD的發(fā)生情況時(shí)，一定要考慮該年齡段對(duì)照組人群中的TMD發(fā)生情況?；谶@一情況考慮，正畸治療過程中出現(xiàn)的TMD可能與正畸治療本身無關(guān)。

為比較正畸治療史和TMD 患者患病率之間的關(guān)系，Lagerstrom等[9]調(diào)查了1 554 名19 歲患者，其中860 名患者接受了正畸治療，694 名患者未接受正畸治療。調(diào)查包括量表和咀嚼系統(tǒng)功能檢查，結(jié)果顯示，接受和未接受正畸治療的患者間TMD 的發(fā)生率并無明顯差異。絕大多數(shù)接受了正畸治療的19 歲患者擁有功能良好的咀嚼系統(tǒng)，發(fā)生嚴(yán)重TMD 者很少，且女性發(fā)病率高于男性，提示正畸治療和TMD 的發(fā)生無關(guān)。

3.3 正畸治療可預(yù)防TMD發(fā)生 Egermark等[10]檢查了402 名有顱下頜紊亂癥（craniomandibular disorder， CMD）癥狀的兒童，10 年后再次對(duì)他們進(jìn)行量表問卷調(diào)查和臨床檢查，以評(píng)估早期接受了正畸治療和未接受治療者的CMD 患病率有無差異。結(jié)果顯示，有正畸治療史的患者CMD 患病率（包括關(guān)節(jié)彈響、雜音等癥狀）低于未接受正畸治療者，有正畸治療史的患者功能障礙指數(shù)低于未接受正畸治療者。

尚無充分證據(jù)表明正畸治療可預(yù)防TMD，但單側(cè)后牙反牙合 的矯正對(duì)于TMD有無預(yù)防作用還值得進(jìn)一步研究。

4 結(jié)束語

綜上所述，目前絕大多數(shù)研究表明正畸治療與TMD 的發(fā)生無關(guān)，既不會(huì)引起TMD 發(fā)生，也不會(huì)加重TMD。然而確實(shí)有患者在正畸治療過程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等不適的癥狀，許多專家根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)也對(duì)此推測(cè)出了一些假說，但并未經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)確切的驗(yàn)證，兩者之間的關(guān)系有待于進(jìn)一步的深入研究。雖然有研究結(jié)果顯示，正畸治療后患者TMD 的癥狀得到了有效緩解，或者正畸治療后患者在一定時(shí)期內(nèi)易出現(xiàn)TMD 的癥狀和體征，但這些研究結(jié)果只代表統(tǒng)計(jì)學(xué)上有意義，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能確定正畸治療在TMD 病因?qū)W里的作用。但對(duì)于一些特殊類型的錯(cuò)牙合與正畸治療不當(dāng)造成的咬合干擾、下頜頜位偏移等，在臨床中應(yīng)給予高度關(guān)注，避免由于臨床醫(yī)生的疏忽或治療不當(dāng)，誘發(fā)TMD的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1] Alanen P.Occlusion and te“pommandibular disorders（TMD）：still unsolved question？[J].J Dent Res，2002，81（8）：518—519.

[2] 張志愿 俞光巖.口腔頜面外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社

[3] 王璟，王晟，賴文莉.正畸治療與顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，36（01）：38-40.

[4] 王靜，趙世俊，王云軍，王娟，陳萍，呂敏敏，杜連美，沈悅，馬超.正畸治療對(duì)伴顳下頜關(guān)節(jié)彈響安氏Ⅱ～2錯(cuò)牙合患者顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（18）：2028-2030.

[5] 張丁.顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病及口腔正畸治療[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2009，3（09）：1457-1462.

[6] 劉怡， 傅民魁. 口腔正畸學(xué)， 2005， 13（2）：86-88.

[7] 趙燕平，馬緒臣.435例正畸患者顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病發(fā)病情況分析[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2002（04）：326-328+385.

[8] Wanman A，Agerberg G.Temporomandibularjoint sounds in ado-lescents：a longitudinal study[J].Oral Surg，Oral Med，Oral Path01.1990，69（1）：2-9.

[9] Lagerstrom L， Egermark I， Carlsson GE. Swed Dent J，1998， 22（5/6）：177-186.

[10] Egermark I， Magnusson T， Carlsson GE. Angle Orthod，2003， 73（2）：109-115.