陳偉潤 黃學(xué)陽 林鴻國

摘要：甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率日益升高，手術(shù)為目前主要治療方法，但術(shù)后咳嗽有極高的發(fā)生率，西醫(yī)尚無有效措施，而中醫(yī)具有良好療效。本文結(jié)合甲狀腺疾病患者的體質(zhì)及其特有術(shù)后變化，從風(fēng)、痰，以及不通、不榮角度，分期探討甲狀腺術(shù)后咳嗽的病因及治療。

關(guān)鍵詞：甲狀腺術(shù)后；咳嗽；風(fēng)；痰；不通；不榮

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.030

中圖分類號：R259.81 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）07-0116-03

Abstract： The incidence of thyroid nodule is increasing day by day， and surgery is the main remedy at present. However， patients have a very high incidence of cough. Western medicine has no effective measures， while TCM has good efficacy. Combined with constitutions of thyroid patients and its unique postoperative changes， this article discussed the etiology and treatment of post-thyroidectomy cough from the aspects of “wind”， “phlegm”， “congestion”， and “innutrition”.

Keywords： post-thyroidectomy； cough； wind； phlegm； congestion； innutrition

甲狀腺疾病屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇，基本病機(jī)為氣滯痰瘀互阻，搏結(jié)于頸。手術(shù)作為甲狀腺腫物的主要治療方法，無論傳統(tǒng)開刀術(shù)、腔鏡下切除術(shù)，抑或熱消融術(shù)，其術(shù)后咳嗽發(fā)生率均較高。劇烈咳嗽不但影響患者術(shù)后康復(fù)，更有可能增加出血、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。中醫(yī)藥在圍手術(shù)期的康復(fù)治療有良好作用。筆者試從甲狀腺疾病患者基礎(chǔ)體質(zhì)及甲狀腺術(shù)后早期易外感風(fēng)邪、內(nèi)傷痰濕，后期易因體虛無力宣通或因陰虛無以滋養(yǎng)而致咳嗽不止，分期探討甲狀腺術(shù)后咳嗽形成機(jī)制、臨床特征及相關(guān)治療。

1 癭病患者中醫(yī)體質(zhì)及術(shù)后體質(zhì)變化

癭病主要由情志內(nèi)傷、水土失宜、體質(zhì)因素和外邪侵襲等所致?！吨T病源候論·癭候》云：“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之?！庇帧爸T山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”；《圣濟(jì)總錄·諸癭統(tǒng)論》記載：“又山居多癭頸，處險而癭也”，且“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”。在多種致病因素作用下，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰凝結(jié)于頸部，這是癭病基本病機(jī)。而從相關(guān)體質(zhì)辨識探討癭病與體質(zhì)關(guān)系的研究發(fā)現(xiàn)，癭病患者以氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)者為多[1-5]。

手術(shù)為金刃之傷，必然耗傷氣血、津液，易致氣滯血瘀。其袪邪同時損傷正氣。頸部為肺、脾、腎及三焦等重要臟腑經(jīng)絡(luò)運行必經(jīng)之處，為津液運輸要道。正氣耗損，經(jīng)絡(luò)損傷，津液運行不暢，則聚而成痰。

2 病機(jī)分析

2.1 早期

2.1.1 外感風(fēng)邪

甲狀腺疾病患者多屬本虛標(biāo)實，加之手術(shù)所傷，早期正氣虛甚，易受外感之邪。圍手術(shù)期患者常因軀體暴露消毒，邪氣外襲，尤以風(fēng)邪居多，加之手術(shù)室溫偏涼，致風(fēng)寒之邪侵入；部分患者因素體陰虛而外感風(fēng)邪，易于化熱，尤以甲狀腺功能亢進(jìn)患者為著，且癭病多為痰邪結(jié)塊，風(fēng)痰相結(jié)，趨于化熱。甲狀腺位于頸部，屬上焦，風(fēng)為陽邪，易襲陽位。再者手術(shù)即在咽喉部，乃肺之上源，術(shù)中頸部組織敞開，氣管長時間暴露，外邪更易侵襲入肺。肺為五臟華蓋，開竅于鼻，主氣、司呼吸，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。肺氣嬌嫩，不耐寒熱，易被邪侵，肺氣不宣，故而為咳。

2.1.2 痰凝壅滯

痰凝為癭病重要病機(jī)及其術(shù)后機(jī)體之重要病理變化。有關(guān)對甲狀腺術(shù)后患者病證分型的調(diào)查研究中均體現(xiàn)了“痰”的重要[6]。脾為生痰之源，癭病患者本屬脾虛之質(zhì)，再受手術(shù)之創(chuàng)，脾虛運化失調(diào)，水濕內(nèi)停，易生痰飲，加之手術(shù)位于頸部，易聚而生痰。肺為貯痰之器，“脾氣散精，上歸于肺”，肺宣發(fā)肅降須依靠脾的運化，脾虛必然導(dǎo)致肺功能失調(diào)。且癭病多與肝郁氣滯相關(guān)，平日情志不遂者多見，肝木多較亢盛，患者擔(dān)憂及恐懼更進(jìn)一步加重之，易致肝木亢乘脾土致脾虛生濕，肝木亢反侮肺金致肺虛，宣降功能失調(diào)。脾虛生濕化痰，痰凝壅滯，肺虛肅降不利，肺氣上逆則為咳。

2.2 后期

甲狀腺術(shù)后患者咳嗽尤以咽喉作癢難耐、不癢不咳、癢息即止、無痰或痰少為特征，此與干祖望教授所提“喉源性咳嗽”[9]類似。結(jié)合癭病患者基礎(chǔ)體質(zhì)及術(shù)后體質(zhì)變化情況，可從后期易因體虛無力宣通外邪或因陰虛無以滋養(yǎng)而致的角度分析。

2.2.1 不通

多屬術(shù)中、術(shù)后感染風(fēng)邪，后期正氣逐漸恢復(fù)，但仍無力驅(qū)邪外出，加之手術(shù)致機(jī)體氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，正氣與邪風(fēng)抗?fàn)?，欲通不通，正氣?qū)邪風(fēng)于外卻力量不足。尤其經(jīng)歷甲狀腺癌及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后，手術(shù)范圍創(chuàng)傷較大患者更為顯著。

2.2.2 不榮

此咳嗽為陰液不足，無法潤澤而出現(xiàn)的癥狀，即燥而生風(fēng)。手術(shù)損傷陰液，加之甲狀腺術(shù)后患者常因咽喉疼痛，吞咽時明顯，而拒絕飲水則進(jìn)一步加重陰液不足，尤其甲狀腺功能亢進(jìn)本屬肝腎陰虛體質(zhì)者，術(shù)后更加明顯。

3 分期論治

鑒于上述分析，甲狀腺術(shù)后咳嗽早期治當(dāng)祛風(fēng)、化痰為主，后期當(dāng)以護(hù)正祛風(fēng)、滋陰養(yǎng)液為主，然應(yīng)結(jié)合甲狀腺術(shù)后特征，金刃之傷當(dāng)致氣滯血瘀。早期為術(shù)后出血高峰期，不可妄投活血之品；后期治療應(yīng)佐以活血祛瘀之品，以活血化瘀，疏通頸部經(jīng)絡(luò)，當(dāng)可調(diào)暢全身氣機(jī)。

3.1 早期

3.1.1 外感風(fēng)寒

證見微惡風(fēng)寒，頭暈頭痛，咳嗽以夜間為甚，咽癢，痰稀薄色白，偶有全身酸痛等，舌苔薄白，脈浮或浮緊。治以疏風(fēng)散寒、祛痰止咳為主。手術(shù)必然傷陰耗氣，金刃所傷必致氣滯血瘀，故方藥不宜過溫過燥，當(dāng)以溫潤和平之劑止嗽散為主，取其“溫潤和平，不寒不熱，既無攻擊過當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢”（《醫(yī)學(xué)心悟》）。方中紫菀和百部皆為溫潤止咳化痰良藥；桔梗開宣肺氣；白前降氣化痰，復(fù)肺氣之宣降，調(diào)暢氣機(jī)；荊芥疏風(fēng)解表利咽；橘紅理氣化痰；甘草利咽止咳、調(diào)和諸藥。佐以少許三七止血活血止痛、白術(shù)健脾去濕化痰。

3.1.2 外感風(fēng)熱

證見身熱惡風(fēng)，頭痛，咳嗽咳痰、黏稠難咯，咽癢，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。治以疏風(fēng)清熱、祛痰止咳為主。寒主收引，易加重癭病之氣滯、痰凝、血瘀，故術(shù)后用藥不宜過于寒涼。蔡炳勤教授主張對甲狀腺術(shù)后咳嗽由風(fēng)熱夾痰侵襲肺者，選用牛蒡解肌湯加減[10]。方中牛蒡子辛、苦、寒，善清太陽經(jīng)之風(fēng)熱，化痰滑便；夏枯草辛苦微寒，行氣通絡(luò)，可散肝經(jīng)之郁結(jié)，解痰火之積聚；玄參咸走血分，可祛血中之瘀等。痰多者，可加苦杏仁、浙貝母、瓜蔞皮；咽痛重者，可加桔梗、瓜蔞等。

3.1.3 脾虛痰濕蘊肺

證見精神疲倦，乏力，頭暈，咳嗽痰多，咳聲重濁，痰白黏膩或稠厚或稀薄，每于清晨咯痰尤甚，因痰而嗽，痰出則咳緩，周身困重乏力，納差，舌淡，苔白膩，脈濡滑。治以燥濕化痰、理氣止咳，佐以健脾益肺。方以二陳湯加減為主，痰濕重者用二陳平胃湯；痰濁偏重，濕集成痰，用二陳合三子養(yǎng)親湯；脾虛甚者可用六君子湯。

3.2 后期

3.2.1 不通而癢

證見疲倦乏力，惡風(fēng)，喉部奇癢、嗆咳，以頑固性、刺激性干咳為主，遇風(fēng)加劇，痰少，咯痰不利，舌淡苔白，脈細(xì)弱。治以祛風(fēng)止咳、益氣護(hù)正為主。方藥當(dāng)選炙麻黃，輕揚上達(dá)，善開宣肺郁、散風(fēng)寒、通腠理、透毛竅，又不致燥熱傷陰；防風(fēng)祛風(fēng)解表，通治一切風(fēng)邪；烏梅收斂肺氣，擅止咳嗽；佐以少許黃芪、白術(shù)護(hù)正不斂邪；癢甚者可加少許蟲類藥，如蟬蛻、地龍等，搜風(fēng)通絡(luò)之類。

3.2.2 不榮則癢

證見喉癢不舒，頻頻作咳，咳而無痰，咽喉干澀鈍痛，時飲水稍舒，鼻干目澀，大便干結(jié)，舌紅，少苔或苔薄或有裂紋，脈細(xì)或細(xì)弦。治以滋陰養(yǎng)液為主，肺陰虛較甚者可用養(yǎng)陰清肺湯加減，肝腎陰虛甚者可用知柏地黃丸加減。

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