吳梅

作者單位：530405 廣西壯族自治區(qū)南寧，賓陽縣人民醫(yī)院檢驗科

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代謝存在潛在或正常糖耐量減退，妊娠期才出現(xiàn)或確診的糖尿?。―M）。GDM孕婦分娩的新生兒容易出現(xiàn)低鎂血癥、低鈣血癥、高膽紅素血癥、新生兒紅細(xì)胞增多癥和低血糖等一系列并發(fā)癥。目前，國內(nèi)外有關(guān)GDM孕婦在不同血糖控制水平下對新生兒甲狀腺功能及血脂影響的研究相對較少。本研究探討GDM血糖不同控制水平對新生兒甲狀腺功能及血脂的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月—2018年1月在本院新生兒科行甲狀腺功能檢查和血脂測定的295例足月新生兒為研究對象。新生兒母親無妊娠高血壓綜合征、甲狀腺疾病、心臟疾病以及服用激素類藥物等可能影響甲狀腺功能和血脂水平的情況。

1.2 分組 將血糖控制理想的GDM孕婦分娩的100例足月新生兒作為GDM控制組，血糖控制不理想的GDM孕婦分娩的95例足月新生兒作為GDM未控制組，同期住院的健康孕婦分娩的100例足月新生兒作為正常組。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 妊娠期血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）3.3～5.6 mmol/L；餐前 30 min血糖3.3～5.8 mmol/L；餐后2 h血糖4.4～6.7 mmol/L；夜間血糖4.4～6.7 mmol/L。

1.3.2 先天性甲狀腺功能減退（甲減）癥（congenital hypothyoidism，CH）診斷標(biāo)準(zhǔn) 血清游離甲狀腺素（FT4）＜7.7 pmol/L，促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）＞9 mU/L。

1.4 檢測方法

1.4.1 甲狀腺激素檢測 采用西門子ADVIA Centaur XP全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測3組新生兒的甲狀腺激素〔三碘甲狀腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、TSH、游離 T3（FT3）、FT4〕，試劑為儀器配套試劑。

1.4.2 血脂檢測 采用日立7600-020全自動生化分析儀檢測血脂水平〔總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C），試劑為北京九強公司生產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析；計數(shù)資料以例（率）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共295例足月新生兒納入本研究。3組新生兒的性別、胎齡資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組足月新生兒的一般資料比較

2.2 3組新生兒甲狀腺激素水平比較 與正常組和GDM控制組比較，GDM未控制組T3、T4、FT3、FT4均明顯降低，TSH明顯升高（均P＜0.05）。正常組與GDM控制組的甲狀腺激素水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 不同血糖控制水平孕婦分娩的新生兒各組甲狀腺激素水平比較（±s）

表2 不同血糖控制水平孕婦分娩的新生兒各組甲狀腺激素水平比較（±s）

注：與正常組和GDM控制組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)（例） T3（nmol/L） T4（nmol/L） FT3（pmol/L） FT4（pmol/L） TSH（mU/L）正常組 100 1.65±0.51 115.26±23.47 3.28±0.57 16.11±3.13 4.89±1.01 GDM 控制組 100 1.49±0.56 109.76±22.23 2.89±0.65 14.98±2.68 5.15±1.32 GDM 未控制組 95 0.72±0.32 a 63.52±22.50 a 1.42±0.74 a 7.82±2.11 a 12.86±2.12 a F值 80.21 78.32 69.98 82.27 89.43 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表3 不同血糖控制水平孕婦分娩的新生兒各組血脂水平比較（±s）

表3 不同血糖控制水平孕婦分娩的新生兒各組血脂水平比較（±s）

注：與正常組和GDM控制組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)（例） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L）正常組 100 1.62±0.31 0.21±0.11 0.55±0.16 0.78±0.19 GDM 控制組 100 1.71±0.34 0.25±0.13 0.57±0.17 0.81±0.22 GDM未控制組 95 2.79±0.47 a 0.55±0.21 a 0.38±0.21 a 1.45±0.38 a F值 32.45 48.21 38.41 39.76 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.3 3組新生兒血脂水平比較 與正常組和GDM控制組比較，GDM未控制組的TG、TC、LDL-C均明顯升高，HDL-C明顯降低（均P＜0.05）。正常組與GDM控制組的血脂水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

2.4 3組新生兒CH發(fā)生率比較 與正常組和GDM控制組比較，GDM未控制組的CH發(fā)生率明顯升高（P＜0.05）。正常組與GDM控制組的CH發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 不同血糖控制水平孕婦分娩的新生兒各組CH發(fā)生率比較

3 討論

目前，GDM的病因和發(fā)病機制尚未完全明確。有研究表明，GDM的發(fā)生與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）及基因等因素相關(guān)［1-3］。有研究顯示，我國GDM發(fā)病率達(dá)17.5%～18.9%［4-5］，明顯超過世界平均水平。

康蘇婭等［6］研究顯示，GDM孕婦出現(xiàn)甲狀腺功能異常的風(fēng)險高于正常孕婦，會增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險。而荷蘭學(xué)者Vulsma等［7］研究表明，母體甲狀腺激素能通過胎盤，意味著母體甲狀腺功能的異?？赡苡绊懽哟谞钕俟δ堋Ｐ律鷥撼錾鷷r，環(huán)境的刺激（如應(yīng)激、寒冷等）使其下丘腦-垂體-甲狀腺系統(tǒng)功能劇烈變化，體內(nèi)的甲狀腺激素水平發(fā)生迅速、顯著的改變，出生3 d后才維持相對穩(wěn)定的狀態(tài)［8］。為避免新生兒出生時應(yīng)激等因素的影響，本研究收集的甲狀腺激素數(shù)據(jù)均為出生4～7 d后新生兒的靜脈血檢測結(jié)果。結(jié)果顯示，與正常組和GDM控制組比較，GDM未控制組的T3、T4、FT3、FT4均明顯降低，TSH明顯升高，CH發(fā)生率明顯升高；正常組與GDM控制組的甲狀腺功能比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明血糖控制不理想的GDM孕婦分娩的新生兒容易發(fā)生CH。有研究表明，GDM孕婦容易引起甲減［9-10］。母體的甲狀腺激素能通過胎盤到達(dá)胎兒,并在整個妊娠期影響胎兒的生長發(fā)育，胎兒甲狀腺未形成前，胎兒所需的甲狀腺激素來源于母體，而母體甲減會影響胎兒的甲狀腺功能，易造成新生兒甲減；胎兒甲狀腺形成后，母體的甲狀腺激素持續(xù)轉(zhuǎn)運直至新生兒出生，是胎兒甲狀腺激素補充的主要途徑。對于血糖控制不理想的GDM孕婦，高血糖可持續(xù)經(jīng)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，而高血糖主要攻擊的靶器官之一是甲狀腺，因此血糖控制不理想的GDM孕婦分娩的新生兒容易出現(xiàn)CH。目前國際通常采用足跟血TSH（濾紙干血斑標(biāo)本）篩查新生兒CH，該方法只能檢出原發(fā)性甲減和高TSH血癥患兒，無法檢出中樞性甲減和TSH延遲升高的患兒，因此篩查陰性并不能完全排除CH［11］。同時，若篩查切值未確立好也會造成漏診［12］。因此，GDM孕婦分娩的新生兒，尤其是血糖控制不理想的GDM孕婦分娩的新生兒進(jìn)行靜脈血甲狀腺功能檢查十分必要。

胰島素不僅調(diào)節(jié)血糖，還參與體內(nèi)脂肪的調(diào)節(jié)。當(dāng)DM患者的胰島素生物調(diào)節(jié)作用發(fā)生障礙時，常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，從而出現(xiàn)脂質(zhì)代謝異常。本研究中，與正常組和GDM控制組比較，GDM未控制組的TC、TG、LDL-C均明顯升高，HDL-C明顯降低。尹偉［13］研究發(fā)現(xiàn)，血糖控制不理想GDM孕婦分娩的新生兒，其胰島素水平高于血糖控制理想GDM孕婦分娩的新生兒和非GDM孕婦分娩的新生兒。胰島素能促進(jìn)HMGCoA還原酶的脫磷酸作用，使其活性增加，有利于TC的合成。此外胰島素還能誘導(dǎo)HMGCoA還原酶合成，從而使TC的合成增加，引起TC升高。血糖控制不理想的GDM孕婦，高血糖持續(xù)經(jīng)胎盤到達(dá)胎兒體內(nèi)，使胎兒胰島素水平相對升高，促進(jìn)胎兒肝臟合成TG，從而導(dǎo)致胎兒內(nèi)源性高TG血癥。母體中的TG不能直接通過胎盤，需先被胎盤中的脂蛋白脂酶水解為游離脂肪酸（free fat acid，F(xiàn)FA），TG越高，通過胎盤進(jìn)入胎兒的FFA越多，而血中FFA升高是IR的主要因素之一，因此導(dǎo)致胎兒IR增強。由于IR抑制細(xì)胞受體與載脂蛋白B結(jié)合，導(dǎo)致受體途徑清除LDL-C的能力下降，從而引起LDL升高。IR時極低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein，VLDL）代謝受到抑制，從而影響脂蛋白和載脂蛋白向HDL轉(zhuǎn)移，引起HDL降低。此外，甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，通過分泌甲狀腺激素調(diào)節(jié)人體內(nèi)糖、蛋白質(zhì)和脂肪的代謝，影響機體的生長發(fā)育［14］。本研究結(jié)果顯示，血糖控制不理想GDM孕婦分娩的新生兒容易發(fā)生CH，而甲減者由于體內(nèi)甲狀腺激素分泌減少，血中LDL-C、TG和TC水平都會升高，引起高脂血癥。

綜上所述，GDM對新生兒甲狀腺功能以及血脂均有影響。甲狀腺激素是維持人體正常生長發(fā)育不可缺少的激素，對大腦皮質(zhì)的成熟，尤其是對胎兒的神經(jīng)發(fā)育、分化及功能的完善有十分重要的作用。胎兒期和出生后早期若缺乏甲狀腺激素，腦部的生長成熟將受到影響，最終導(dǎo)致大腦發(fā)育不全，出現(xiàn)以神經(jīng)、精神以及骨骼發(fā)育障礙為主要臨床表現(xiàn)的呆小病。甲狀腺激素補充的越早越及時，神經(jīng)系統(tǒng)受到的損害就越小，否則有可能造成不可逆轉(zhuǎn)的智力障礙。血脂是生命細(xì)胞基礎(chǔ)代謝的必需物質(zhì)，血漿中TC、TG、LDL水平的升高與動脈粥樣硬化的發(fā)生有關(guān)，高脂血癥會增加心血管疾病的發(fā)生率。Skilton等［15］研究表明，動脈粥樣硬化的病理過程在新生兒期已有早期表現(xiàn)，可見早期發(fā)現(xiàn)高脂血癥至關(guān)重要。因此為了提高人口質(zhì)量和生活質(zhì)量，應(yīng)重視GDM孕婦血糖的控制，血糖控制不理想者應(yīng)監(jiān)測其甲狀腺功能和血脂水平，同時對其新生兒進(jìn)行靜脈血甲狀腺功能和血脂檢查，必要時需定期檢測。