改良后路手術治療混合型頸椎病效果及對頸部生物力學相關參數變化的觀察

王偉，張國平，張宇宸，任立中，呂亞軍

(河北醫(yī)科大學第一醫(yī)院骨科，河北 石家莊 050031)

脊髓合并神經根受壓是較為嚴重的頸椎疾病類型，患者臨床表現(xiàn)為脊髓受壓癥狀，如四肢無力、麻木、活動控制力差、步伐不穩(wěn)，肌張力增高、腱反射亢進、錐體束征陽性等。同時還會出現(xiàn)神經根受壓癥狀，如上肢及手指放射性疼痛、無力、麻木，肩頸酸脹疼痛[1]。近幾年研究表明，脊髓合并神經根型混合型頸椎病的主要治療手段是手術解除脊髓和神經根受壓狀態(tài)，恢復頸椎正常功能及生物力學指標[2]。我科在總結文獻及治療脊髓+神經根型頸椎病臨床經驗的基礎上，采用改良頸后路手術方法進行治療，取得了較好的臨床療效。本研究采用前瞻性對比法分析我院常使用的手術方案與改良后路手術方案，對脊髓+神經根型混合型頸椎病進行治療，比較不同手術方法治療前后的脊髓功能、頸椎功能的變化及患者頸部生物力學相關參數的變化，綜合評價改良后路手術方式在脊髓+神經根型混合型頸椎病治療中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2016年1月我院收治符合納入條件的脊髓+神經根型頸椎病患者100例作為研究對象，納入標準[3]：a))患者年齡18～65歲；b)均經影像學檢查為頸椎管狹窄，并明確為脊髓+神經根受壓，受壓節(jié)段數≥4個；c)經中醫(yī)推拿、西藥治療臨床癥狀無改善，均符合前后聯(lián)合入路手術指證；d)患者無嚴重心腦血管、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病，能理解醫(yī)護人員關于相關量表的解釋并配合完成相關量表的測評工作；e)具備定期回本院隨訪的條件；f)患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：a)其他類型頸椎??；b)妊娠期、哺乳期婦女。按隨機分配原則將患者分為對照組和觀察組，每組各50例。兩組患者一般資料具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組手術方法 對照組接受后前路聯(lián)合手術治療，患者取俯臥位，全麻下行頸后路椎管擴大成形術，從頸后部正中切開充分顯露C3～6，椎管雙向擴大成形，術中對C2、C7的肌肉和附著韌帶予以保留，分別從棘突根部和椎板開槽，將椎板撐開，縫合并懸吊于兩側關節(jié)突關節(jié)囊，在門軸處將棘突與植骨塊縫合固定。后路手術完成后將患者體位換成仰臥位行頸前路減壓融合術，作頸前橫切口，由右側胸鎖乳突肌前進入，暴露頸椎體前緣，根據術前患者癥狀、體征及影像學受壓部位確定減壓范圍。同時行椎體次全切減壓與椎間盤摘除，小心分次咬除骨化的后縱韌帶，將硬膜囊和上下減壓槽減壓。遇到難以分離骨化物與硬膜囊時，擴大開槽減壓，將骨化組織磨薄，使難以分離的硬膜囊與骨化組織漂浮，達到前方徹底減壓，側方刮除病變節(jié)段鉤錐關節(jié)對神經根減壓，減壓后給予鈦網植骨鋼板內固定，使頸椎的穩(wěn)定性得到重建。

1.2.2 觀察組手術方法 觀察組接受頸后路保留一側肌肉韌帶復合體聯(lián)合椎間孔切開治療：全麻后，以Mayfield頭架行顱骨牽引，患者取俯臥頭低、屈頸位。常規(guī)后正中入路，切開皮膚、皮下組織及左側項韌帶，骨膜下分離C3～7左側椎旁肌至小關節(jié)，電凝止血。在需開門節(jié)段的棘突根部切斷棘突，連同右側附著在棘突上的肌肉韌帶一起翻向右側，顯露相應節(jié)段的椎板。術者用磨鉆在相應棘突根部打孔，在右側小關節(jié)內側切除椎板的外層骨皮質，開槽作門軸；再于左側椎板小關節(jié)內側切斷椎板全層，并切斷頭尾側相連的黃韌帶，將相應節(jié)段椎板向右掀開。然后將相應左側椎板去皮質化，并在左側椎板打孔，將棘突基底與左側粗糙化的椎板接觸，收緊鈦纜，選擇狹窄的椎間孔，將上位椎體的部分下關節(jié)突用磨鉆磨掉，再將部分上關節(jié)突磨掉，從而去除椎間孔后壁，解除神經根壓迫，將術中咬下的棘突修剪成骨埋置鉸鏈側，使開門后椎板的穩(wěn)定性增加。

1.3 觀察指標[4-5]兩組均隨訪2年以上，比較兩組患者治療前、術后6個月、1年、2年的日本骨科協(xié)會脊髓功能(Japanese orthopedic association scores，JOA)評分、頸椎功能殘障指數表(neck disabilitv index，NDI)評分、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scores，VAS)、頸椎活動度(range of motion，ROM)、頸椎被動活動度(passiverange of motion，PROM)的變化。術后6個月評價患者根性癥狀療效并比較。

1.3.1 神經根臨床癥狀療效評價 患者術后6個月，由經驗豐富的臨床醫(yī)生對所有患者術后6個月根性癥狀療效進行評價。優(yōu)：臨床癥狀、體征均明顯改善緩解；良：臨床癥狀及體征部分改善；一般：臨床癥狀有改善，但體征無改善；差：癥狀及體征無改善甚至有加重。神經根臨床總有效率=(優(yōu)+良+一般)/總例數×100%。

1.3.2 JOA評分 采用JOA評分標準對患者治療前、治療后6個月、1年、2年的脊髓功能進行評定，評價內容為運動、感覺、膀胱功能，共計6個項目，總分最高分17分，最低分0分。得分越高說明脊髓功能越好。脊髓功能改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA總分)×100%。

1.3.3 頸椎功能殘障指數評定 采用NDI指數對患者治療前、治療后6個月、1年、2年的頸椎功能殘障程度進行評價，共包含工作、個人護理、集中注意力、睡眠、提起重物、疼痛強度、頭痛等項目，患者根據自身頸椎情況選擇合適選項，計算患者總分，得分越高說明頸椎的殘障程度越嚴重。

1.3.4 疼痛視覺模擬評分 采用VAS疼痛評分對患者術前、術后6個月、術后1年、2年的肩頸疼痛情況進行評定，取一帶有0～10 cm刻度的尺子，向患者講解疼痛程度與刻度間的對應關系，患者根據自身疼痛感受選擇相應的刻度位置，所選擇位置的刻度即為患者的疼痛評分。

1.3.5 頸椎ROM、肌張力評定 分別于術前、術后6個月、1年、2年由經過培訓的骨科醫(yī)師對患者的頸部活動度、肌張力進行測定：頸部ROM按照左旋轉、右旋轉、左側屈、右側屈4個方向測定患者頸部可到達的角度，正常范圍為0°～45°，頸部肌力的測定方向為前屈、后伸、左側屈、右側屈等4個方向，各方向正常值均為15～20 N。分別計算每位患者四個方向的ROM和肌張力，ROM或肌張力四個方向數值之和除以4，為患者的ROM和肌張力。

1.4 統(tǒng)計學分析 將文章所得數據輸入SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術前、術后JOA評分及改善率比較 兩組患者治療前JOA評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組在術后6個月、1年、2年的JOA評分和JOA評分改善率均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術前、術后JOA評分及JOA評分改善率比較

2.2 兩組患者術前、術后NDI評分比較 兩組治療前NDI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組在術后6個月、1年、2年NDI評分均明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前、術后NDI評分比較分)

2.3 兩組患者術后6個月神經根癥狀療效比較 觀察組患者術后6個月的根性癥狀療效優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

2.4 兩組患者術前、術后VAS評分比較 兩組患者術前肩頸VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術后6個月、1年和2年VAS評分明顯低于觀察組(P<0.05)，見表5。

表4 兩組患者術后6個月神經根癥狀療效比較

表5 兩組患者術前、術后VAS評分比較分)

2.5 兩組患者術前、術后ROM、肌張力變化比較 兩組患者治療前頸椎ROM、頸椎肌張力比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組在術后6個月、1年、2年的ROM、肌張力均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表6。

2.6 典型病例 62歲男性患者，術前表現(xiàn)：左上臂上舉受限，胸前束帶感，雙下肢踩棉感。術前查體：左臂叢牽拉試驗陽性，向左上臂外側放射痛，左三角肌肌力Ⅲ級，雙上肢病理征陽性，診斷為脊髓+神經根型頸椎病。采用改良后路手術治療，術后6個月左上肢放射痛消失，左三角肌肌力恢復至Ⅴ級，手術前后影像學資料及圖1～4。

表6 兩組患者術前、術后ROM、肌張力變化比較分)

圖1 術前正側位X線片示頸椎生理曲度變直，椎體后緣增生退變
圖2 術前頸椎CT示C3～7間盤突出，椎管狹窄

圖3 術前頸椎核磁示C4～5水平間盤突出嚴重，相應水平脊髓變性圖4 術后6個月正側位X線片示椎管擴大充分，生理曲度部分恢復

3 討 論

隨著人們生活方式和工作方式的變化，頸椎病的發(fā)病率不斷上升，且有年輕化的趨勢。頸椎病按照癥狀特點分為脊髓型、神經根型、交感型、椎動脈型，其中兩種類型并發(fā)為混合型?；旌闲皖i椎病中以脊髓+神經根頸型較為多見且癥狀較重，主要表現(xiàn)為四肢無力、麻木疼痛、活動失靈、肩頸酸痛，嚴重者甚至發(fā)生截癱，嚴重影響患者的生活。治療目標為：對受壓脊髓、神經根解壓、恢復頸椎穩(wěn)定及生物力學指標[6-7]?；旌闲皖i椎病目前臨床所采用的治療方案較多。各有優(yōu)劣。盡管臨床對多種手術術式進行了研究，但在5年隨訪期內的頸前路術、后路單開門術式均存在不同程度的術后并發(fā)癥，有的患者甚至需要二次手術，且不同部位及不同數量節(jié)段受壓患者椎間融合率存在較大差異[8]。部分患者的JOA評分改善率較低，說明這些手術尚不能達到理想的目的，這使得臨床醫(yī)師在選擇手術方式時較為困惑。

本研究采用改良后路手術治療脊髓+神經根型頸椎病患者，通過保留一側肌肉韌帶復合體聯(lián)合椎間孔切開治療脊髓型合并神經根型頸椎病，術中經后路擴大性切開減壓椎間孔，充分緩解脊髓和神經根性受壓，可有效減輕軸性癥狀，提高了臨床療效。結果顯示，與常規(guī)后前路聯(lián)合手術相比，改良后路手術可有效改善患者脊髓功能，降低患者頸椎功能障礙，提升神經根癥狀臨床療效，降低患者肩頸四肢疼痛。該術式具有以下創(chuàng)新點：a)通過一次手術即可有效解除脊髓及神經根受壓癥狀，增強了頸椎的穩(wěn)定性，避免了多次手術造成患者身心損害且降低了患者經濟負擔。b)可有效避免傳統(tǒng)單開門頸椎管擴大成形術后可能發(fā)生的C5神經根麻痹、三角肌癱瘓，增加了手術的安全性。c)改良后路手術中保留單側肌肉韌帶復合體椎板成形術，重建開門側C2棘突附著的肌肉韌帶，可在緩解脊髓癥狀的同時減輕軸性癥狀，保留頸椎生理曲度，減少脊髓在椎管內旋轉及后移造成的神經根癥狀，保留頸椎運動功能。d)頸后路椎板切除椎間孔切開側塊螺釘固定的手術方法易出現(xiàn)頸部僵硬、頸部活動度受限、相鄰節(jié)段退變、脊髓后方無阻擋，出現(xiàn)向后方偏移，進而加重神經根癥狀，出現(xiàn)雙上肢感覺肌力異常。該術式目前國內尚無臨床進行深入研究，通過本院在臨床的實踐應用，已基本形成了成熟規(guī)范的手術路徑，為臨床治療脊髓型+神經根型頸椎病提供了一種更好的手術方案。

綜上所述，改良后路手術治療脊髓型合并神經根型頸椎病療效確切、安全性高，一次解決脊髓和神經根壓迫，減輕患者身心痛苦及經濟負擔，對脊髓型+神經根型頸椎病患者具有較高的臨床價值。