秦月鵬，宋瑩，侯洪濤，李培峰，孫哲，張海龍，張宏軍*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002)

Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折[1]為極不穩(wěn)定型骨折，目前臨床上多采用空心加壓螺釘內(nèi)固定[2]治療，但對于PauwelsⅢ型來說，因該型承受較大剪切應(yīng)力而使得單純空心釘治療效果較差，故一部分學(xué)者建議采用釘板系統(tǒng)治療PauwelsⅢ型股骨頸骨折[3-5]?？招尼敿觾?nèi)側(cè)支撐鋼板是近年新興的股骨頸骨折治療方法，臨床上取得一定的效果[6]。本次研究比較了空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板與單純空心釘內(nèi)固定治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折的臨床效果，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取2016年10月至2017年4月間河南省洛陽正骨醫(yī)院收治的Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折患者，依據(jù)診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇60例，其中男41例，女19例；年齡18～52歲，平均(35.50±8.678)歲。受傷原因?yàn)樗?、扭?8例(其中高年齡占17例)，交通事故傷23例，墜落傷19例，均為單側(cè)骨折。左側(cè)髖27例，右側(cè)髖33例。受傷至手術(shù)時(shí)間為18～96 h，平均(46.87±17.331)h。入組順序按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組與對照組進(jìn)行前瞻性研究，每組30例。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) a)有外傷史、疼痛、活動(dòng)受限；b)患肢縮短，屈曲、外旋、外展畸形；c)腹股溝中點(diǎn)壓痛(+)，大轉(zhuǎn)子叩擊痛(+)；d)CT檢查可明確骨折類型和移位情況。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) a)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和PauwelsⅢ型(Pauwels角>50°)股骨頸骨折分型；b)年齡18～55周歲；c)簽署知情同意書。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) a)多部位骨折或粉碎性骨折者；b)病理性骨折或嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；c)妊娠期婦女；d)有重要內(nèi)臟損傷者；e)合并重要血管、神經(jīng)損傷者；f)有嚴(yán)重代謝性疾病者；g)其他原因不能耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法 患者仰臥位，采用全麻或腰麻。試驗(yàn)組采用空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板的手術(shù)方法：取改良的髖關(guān)節(jié)前側(cè)入路(Smith-Peterson入路)，自髂前上棘內(nèi)側(cè)及下方各1.5 cm處向遠(yuǎn)端做長約8 cm縱型切口，切開皮膚及皮下組織，鈍性分開淺層的闊筋膜張肌和縫匠肌，盡量牽開不損傷深層的股直肌，暴露骨折端，直視下行牽引復(fù)位，G形臂透視下順股骨頸向股骨頭內(nèi)呈倒三角型鉆入3枚空心加壓螺釘，空心釘植入滿意后外旋下肢，選擇1/3管狀鋼板(4空)塑形后固定于股骨頸前內(nèi)側(cè)，骨折線兩側(cè)固定1～2枚螺釘固定，確定穩(wěn)定性與關(guān)節(jié)活動(dòng)性良好后沖洗切口，逐層縫合，無菌輔料包扎。對照組采用閉合復(fù)位3枚空心加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)的方法進(jìn)行治療。術(shù)中檢測基本生命體征、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，低分子肝素鈣皮下注射預(yù)防血栓，應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵止痛。常規(guī)功能鍛煉：行趾、踝、髖、膝關(guān)節(jié)不負(fù)重主被動(dòng)屈伸及股四頭等長收縮功能鍛煉，8～24 h后練習(xí)坐起及坐床邊功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況決定下地負(fù)重行走時(shí)機(jī)、拄雙拐鍛煉時(shí)間及負(fù)重力量[7]。

1.4 評價(jià)指標(biāo) a)術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間及出血量；b)術(shù)后拍攝X線片，以Garden指數(shù)[8]評價(jià)兩組骨折復(fù)位質(zhì)量；c)以骨折骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)判定兩組骨折愈合情況；d)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、血栓等一般并發(fā)癥，內(nèi)固定失效、骨不連、股骨頭壞死等并發(fā)癥；e)以髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分)評定術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月兩組髖關(guān)節(jié)功能情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均15個(gè)月，于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月填寫Harris評分表進(jìn)行評分。兩組在性別、年齡等一般情況方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2.2 術(shù)中情況比較 兩組術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，對照組優(yōu)于試驗(yàn)組，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間比較

2.3 復(fù)位質(zhì)量比較 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組，見表2。

2.4 骨折愈合時(shí)間比較 試驗(yàn)組的骨折愈合時(shí)間為(4.33±0.884)個(gè)月，對照組的骨折愈合時(shí)間為(5.48±1.312)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者切口均Ⅰ期愈合，無感染發(fā)生，無下肢深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪期間骨不連、股骨頭無菌性壞死及內(nèi)固定失效發(fā)生情況見表3。

表3 兩組患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的比較(例)

內(nèi)固定失效情況為試驗(yàn)組0例，對照組1例斷釘、3例退釘、1例切割股骨頭(內(nèi)固定失效發(fā)生在早期，多在1～4個(gè)月內(nèi)，此時(shí)骨折尚未完全愈合，與后期骨不連和股骨頭壞死無直接關(guān)系)，所有內(nèi)固定失效、骨不連和股骨頭壞死患者擇期均已行關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。兩組骨不連和股骨頭壞死發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組內(nèi)固定失效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組。

2.6 Harris評分比較 兩組術(shù)前Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組內(nèi)手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后占優(yōu)。兩組術(shù)后6個(gè)月Harris評分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組(見表4)。

表4 兩組患者手術(shù)前后Harris評分比較分)

2.7 典型病例 32歲女性患者，車禍致右髖部疼痛、活動(dòng)受限3h入院。經(jīng)體格檢查及影像學(xué)檢查診斷為：右側(cè)股骨頸骨折(Pauwels Ⅲ型)。在腰硬聯(lián)合麻醉下行空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

3 討 論

PauwelsⅢ型股骨頸骨折屬于股骨頸骨折的難治類型，由于其骨折線較垂直，承受巨大的剪切應(yīng)力，使得臨床上常用的3枚倒三角空心釘內(nèi)固定術(shù)治療后斷釘、退釘、切割股骨頭、骨不連和股骨頭無菌性壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高。但空心釘治療并非毫無用處，其治療效果應(yīng)該值得肯定。從生物力學(xué)上講，其本身具有一定的優(yōu)勢，例如可以承受骨折的張應(yīng)力，研究發(fā)現(xiàn)倒三角型結(jié)構(gòu)是目前較為穩(wěn)定的形式，可以有效抵抗扭轉(zhuǎn)力，平行對于骨折部位有較好的加壓作用[9-10]?？招尼攲τ赑auwels Ⅲ股骨頸骨折來說，唯一不能形成有力支持的是剪切力，而內(nèi)側(cè)加支撐鋼板可以彌補(bǔ)空心釘?shù)牟蛔?，為高?qiáng)度的剪切應(yīng)力提供有效的支撐[11]，故本研究采用3枚空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療Pauwels Ⅲ型這種極不穩(wěn)定型的股骨頸骨折，效果良好。首先，在內(nèi)固定失效率方面比較，因?yàn)樵诠δ苠憻挿矫娴囊髢山M是一致的，尤其是下地時(shí)間的掌握上是相同的，結(jié)果試驗(yàn)組占明顯優(yōu)勢，排除人為因素，說明對于不穩(wěn)定型的股骨頸骨折來說，內(nèi)側(cè)支撐鋼板起到了巨大的穩(wěn)定作用；在骨折愈合時(shí)間方面比較，試驗(yàn)組也占有一定的優(yōu)勢，說明內(nèi)側(cè)支撐鋼板提供的穩(wěn)定性為骨折愈合提供了有利條件；兩組術(shù)后6個(gè)月Harris評分比較，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，從康復(fù)上來說，對于Pauwels Ⅲ型這種不穩(wěn)定的股骨頸骨折，空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板的手術(shù)方式比單純空心釘內(nèi)固定更具有優(yōu)勢。

圖1 術(shù)前髖關(guān)節(jié)X線片及CT示右側(cè)Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折

圖2 空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板固定術(shù)后髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示復(fù)位良好，內(nèi)固定位置滿意

圖3 術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示內(nèi)固定良好，骨折線模糊

骨折愈合的因素很多，有主觀因素也有客觀因素，從手術(shù)角度上講，除了堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定外，解剖復(fù)位也是骨折愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在臨床上，閉合復(fù)位治療不穩(wěn)定型股骨頸骨折實(shí)際上很難達(dá)到解剖復(fù)位且影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12-13]，所以許多學(xué)者主張對Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折采取切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板是在切開的前提下進(jìn)行操作，可以在直視下更好的引導(dǎo)骨折取得解剖復(fù)位。而堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)側(cè)支撐鋼板可以為解剖復(fù)位提供長遠(yuǎn)的支持，為骨折的愈合提供更良好的基礎(chǔ)。本次研究復(fù)位情況比較，試驗(yàn)組在切開復(fù)位前提下，其復(fù)位質(zhì)量優(yōu)良率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對照組，而對照組在閉合復(fù)位的前提下僅僅有一半的患者取得了I級復(fù)位，說明對于該型骨折采用閉合復(fù)位確實(shí)難以取得良好復(fù)位的觀點(diǎn)，這也是其術(shù)后骨折愈合和功能評分試驗(yàn)組優(yōu)于對照組的關(guān)鍵因素之一。

然而一些學(xué)者曾對此種手術(shù)方法存在質(zhì)疑，認(rèn)為切開復(fù)位附加內(nèi)側(cè)支撐鋼板的手術(shù)方式，額外的增加了術(shù)中出血量，并且可能損壞了股骨頸和股骨頭的血供。但從解剖學(xué)上講，股骨頭頸的血供主要來源于旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，它主要走行于股骨頸后側(cè)，于下內(nèi)側(cè)分出下支持帶動(dòng)脈，于上外側(cè)分出上支持帶動(dòng)脈，通過支持帶進(jìn)入股骨頭頸；而旋股外側(cè)動(dòng)脈占股骨頭頸血供20%～30%，且主要于股骨頸前側(cè)進(jìn)入股骨頭頸[14]。所以于前內(nèi)側(cè)放置鋼板，首先其放置位置不會(huì)損傷主要血供來源旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈，其次只要細(xì)心操作，減少銳性分離，在向遠(yuǎn)端延伸切口時(shí)注意避免損傷旋股外側(cè)動(dòng)脈，這樣就不會(huì)損傷主要血供。因此，內(nèi)側(cè)支撐鋼板可以發(fā)揮堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的優(yōu)勢而不會(huì)增加血供損傷，尤其適用于Pauwes Ⅲ型股骨頸骨折[6]。本次研究雖然在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面比較，對照組占絕對優(yōu)勢，但是在后期骨折愈合和內(nèi)固定失效的發(fā)生情況比較，試驗(yàn)組均優(yōu)于對照組，而股骨頭壞死和骨不連發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該手術(shù)方式不但未對股骨頭頸的血液供應(yīng)造成影響，反而為骨折愈合提供了有利的環(huán)境，其優(yōu)勢遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于劣勢。

綜上所述，空心釘加內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折具有較好的臨床效果。但本次研究仍有不足之處，由于Pauwels Ⅲ型股骨頸骨折樣本量不大，短期內(nèi)難以收集大量的樣本進(jìn)行臨床觀察，并且隨訪時(shí)間限制，對股骨頭壞死的研究時(shí)間不夠，后期需繼續(xù)進(jìn)行深入和長期的研究。