屈福鋒，李毅，梁曉軍*，趙煉，劉韶，蔡杰

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.西安市紅會醫(yī)院，陜西 西安 710068)

僵硬性平足畸形是指非負(fù)重狀態(tài)下塌陷的足弓不能被矯正的平足畸形。對于這種畸形保守治療通常無效或者只能暫時(shí)緩解疼痛，手術(shù)治療通?？梢匀〉煤芎玫男Ч?，而手術(shù)方式多種多樣。三關(guān)節(jié)是由距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)組成的，自從Ryerson在1923年首次描述三關(guān)節(jié)融合術(shù)以來，三關(guān)節(jié)融合術(shù)已經(jīng)成為許多后足疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，它可以矯正畸形、減輕疼痛、穩(wěn)定并重建跖行足[2]。三關(guān)節(jié)融合術(shù)做為僵硬性平足畸形代表性手術(shù)方式[3]，國內(nèi)關(guān)于其術(shù)后療效的報(bào)道為數(shù)不多，因此本文進(jìn)行了相關(guān)的回顧性研究，旨在探討其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2009年4月至2015年2月于西安市紅會醫(yī)院診斷為僵硬性平足畸形患者36例(50足)，其中男20例(29足)，女16例(21足)；年齡18～63歲，平均年齡(47.5±4.5)歲?；颊叩闹饕憩F(xiàn)為內(nèi)側(cè)縱弓塌陷，僵硬性平足畸形，足內(nèi)外側(cè)疼痛不適，后足外翻及步態(tài)異常，保守治療無效。其中垂直距骨、斜形距骨11例(16足)，腦癱合并平足9例(13足)，跗骨聯(lián)合6例(8足)，后足關(guān)節(jié)退變8例(11足)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2例(2足)。術(shù)前2 d所有患者雙足水療，每天2次，每次20 min。術(shù)前行美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝與后足評分[4]、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[5]及影像學(xué)資料采集。

1.2 手術(shù)方法 麻醉滿意后，消毒鋪巾，上止血帶。先取足部外側(cè)切口。起于腓骨尖下，止于第4跖骨基底，顯露跟骰關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)外側(cè)及距舟關(guān)節(jié)外側(cè)部，骨刀去除關(guān)節(jié)面軟骨至松質(zhì)骨骨面。再取內(nèi)側(cè)切口，起自內(nèi)踝下至舟楔關(guān)節(jié)處切口，顯露距舟關(guān)節(jié)后骨刀去除關(guān)節(jié)面軟骨至松質(zhì)骨。復(fù)位距下關(guān)節(jié)至合適位置，克氏針臨時(shí)固定，骨腔植骨。復(fù)位距舟關(guān)節(jié)至合適位置，克氏針臨時(shí)固定。復(fù)位跟骰關(guān)節(jié)并植骨恢復(fù)足外側(cè)柱長度，克氏針臨時(shí)固定。透視患足，根據(jù)透視調(diào)整植骨及臨時(shí)固定，確?；謴?fù)足弓及力線后更換臨時(shí)固定，空心釘加壓固定距下關(guān)節(jié)，根據(jù)患者骨質(zhì)情況空心螺釘或者微型鋼板結(jié)合螺釘固定距舟關(guān)節(jié)以及跟骰關(guān)節(jié)。沖洗傷口后縫合，敷料包扎，短腿石膏固定，手術(shù)完畢。

我們還根據(jù)患者?？撇轶w、主訴以及影像學(xué)檢查進(jìn)行相關(guān)輔助手術(shù)：第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)1足(2.0%)，足母外翻手術(shù)1足(2.0%)，第2、3、4跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)2足(4.0%)，趾伸肌腱松解術(shù)15足(30.0%)，跟腱延長術(shù)29足(58.0%)，腓骨短肌腱延長術(shù)10(20.0%)，所有手術(shù)由同一術(shù)者完成。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)患足冷敷3 d，2次/d，20 min/次，石膏固定4周后去除，6周后逐漸部分負(fù)重，術(shù)后3個(gè)月根據(jù)X線和臨床檢查判斷愈合情況，指導(dǎo)患者負(fù)重；末次隨訪時(shí)行AOFAS踝與后足評分、VAS評分測定及影像學(xué)檢查。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 采用術(shù)前與末次隨訪時(shí)AOFAS踝與后足評分、VAS評分、影像學(xué)角度對比進(jìn)行療效評價(jià)。

2 結(jié) 果

共30例39足獲得隨訪，隨訪時(shí)間16～50個(gè)月，平均隨訪(28.5±4.2)個(gè)月。術(shù)后末次隨訪時(shí)AOFAS踝與后足評分較術(shù)前平均提高20.3分(P<0.01)，VAS評分較術(shù)前平均降低4.8分(P<0.01)，saltzman位后足力線角度較術(shù)前降低7.6°(P<0.01)，正位X線片上距骨第2跖骨角(talar 2nd metatarsal angle，T2MT)較術(shù)前降低16.8°(P<0.01)，側(cè)位X線片上Meary角均較術(shù)前降低13.9°(P<0.01)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。術(shù)中無重要血管神經(jīng)損傷。術(shù)后1例出現(xiàn)切口淺表皮膚感染，多次換藥并口服抗生素后傷口愈合。有2例出現(xiàn)距舟關(guān)節(jié)骨不愈合。1例無臨床癥狀，行體外沖擊波等保守治療；另1例距舟關(guān)節(jié)不適，保守治療無效，于術(shù)后12個(gè)月行植骨翻修術(shù)，最終均獲得愈合。其余患者均獲骨性愈合，愈合時(shí)間2.5～5.0個(gè)月，平均(3.4±1.8)個(gè)月。術(shù)后患者矯形滿意，外觀較術(shù)前改善明顯，有5例患者疼痛癥狀緩解不明顯或出現(xiàn)足部其他部位疼痛，外用藥物、佩戴支具等對癥處理后緩解。

典型病例為一44歲女性患者，因“左平足畸形8年，疼痛5年”入院，入院后行左足三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療平足畸形，術(shù)后患者足弓得到恢復(fù)，畸形得到矯正(見圖1～7)。

3 討 論

臨床應(yīng)用三關(guān)節(jié)融合術(shù)從首次報(bào)道至今，已有90余年，作為一種經(jīng)典的手術(shù)方式，臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛，可以用于馬蹄內(nèi)翻足畸形[6]、平足畸形[7]、關(guān)節(jié)炎[8]及固定性足部畸形[9]等疾病的治療。

表1 術(shù)前及末次隨訪時(shí)各項(xiàng)評分比較

圖1 術(shù)前非負(fù)重下足弓塌陷，為僵硬性平足畸形
圖2 術(shù)前前足外展合并足母外翻畸形

圖3 末次隨訪足弓得到恢復(fù)，負(fù)重位可見足弓存在
圖4 末次隨訪前足外展及足母外翻畸形得到矯正

圖5 術(shù)前與末次隨訪時(shí)負(fù)重正位X線片對比，前足外展得到矯正圖6 術(shù)前與末次隨訪時(shí)負(fù)重側(cè)位X線片對比，患者足弓得到恢復(fù)

圖7術(shù)前與末次隨訪時(shí)Saltzman位后足X線片對比，后足外翻畸形矯正

距下關(guān)節(jié)、距舟及跟骰關(guān)節(jié)的運(yùn)動顯著相關(guān)，距下關(guān)節(jié)和距舟關(guān)節(jié)最為耦合，融合其中一個(gè)關(guān)節(jié)另外一個(gè)關(guān)節(jié)運(yùn)動減少70%[1]。有學(xué)者在一項(xiàng)尸體標(biāo)本研究中認(rèn)為三關(guān)節(jié)融合后，足的背伸和跖屈很大程度上會被限制，而且足的內(nèi)旋和外翻幾乎喪失[10]，基于這種原理，很多人擔(dān)心三關(guān)節(jié)融合的療效。Brilhault等[11]三關(guān)節(jié)融合治療僵硬性平足畸形的研究療效很好，他們分析了末次隨訪和術(shù)前AOFAS評分及影像學(xué)改變，末次隨訪時(shí)AOFAS評分和我們的結(jié)果基本一致，末次隨訪時(shí)影像學(xué)在反應(yīng)足弓、后足力線、足外展的角度上存在較小差異，但是平均值均在正常范圍內(nèi)，對于兩者影像學(xué)改變的差異，我們認(rèn)為和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。R?hm等[7]采用改良三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療僵硬性平足畸形的研究療效滿意，末次隨訪時(shí)患者AOFAS評分平均為67.0分，VAS評分平均為2.4分。我們的研究中末次隨訪AOFAS評分平均為78.5分，VAS評分平均為1.7分，我們的研究結(jié)果明顯優(yōu)于R?hm等人的研究結(jié)果。僵硬性平足畸形是平足畸形的末期表現(xiàn)，通常伴隨距下關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎改變。改良的三關(guān)節(jié)融合術(shù)跟骰關(guān)節(jié)未融合，我們分析認(rèn)為潛在的跟骰關(guān)節(jié)炎可能是他們研究結(jié)果劣于我們的原因，因此我們不推薦保留跟骰關(guān)節(jié)。Catanzariti等[12-13]的研究也肯定了三關(guān)節(jié)融合治療平足畸形的療效。

三關(guān)節(jié)融合術(shù)常見并發(fā)癥有：骨不愈合、畸形愈合、傷口問題以及鄰近關(guān)節(jié)的退變、骨缺血壞死等[1，14-15]。我們研究中主要出現(xiàn)了1例傷口淺表感染、2例骨不愈合、5例術(shù)后疼痛的并發(fā)癥，所有并發(fā)癥經(jīng)過治療均得到比較滿意的恢復(fù)。三關(guān)節(jié)融合術(shù)后最常見的并發(fā)癥是骨不愈合，骨不愈合率可達(dá)10%～23%[16-17]，主要發(fā)生在距舟關(guān)節(jié)，其次是距下和跟骰關(guān)節(jié)。本次研究中2例患者出現(xiàn)距舟關(guān)節(jié)骨不愈合，骨不愈合的發(fā)生率在文獻(xiàn)報(bào)道之內(nèi)，我們認(rèn)為骨不愈合有三個(gè)原因；a)植骨不足或者未植骨：平足畸形患者除了足弓塌陷通常伴有足外側(cè)柱的縮短，三關(guān)節(jié)融合時(shí)，我們常規(guī)在跟骰關(guān)節(jié)植骨恢復(fù)足外側(cè)柱長度，距下關(guān)節(jié)植骨幫助恢復(fù)足弓及后足力線，而距舟關(guān)節(jié)我們常規(guī)不植骨，避免導(dǎo)致足外展。b)足弓生物力學(xué)：正常內(nèi)側(cè)足弓具有活動度大、彈性強(qiáng)、彎曲度大的特點(diǎn)，術(shù)后內(nèi)側(cè)足弓恢復(fù)，在負(fù)重后內(nèi)側(cè)足弓趨于發(fā)揮正常足弓的功能，但是距舟關(guān)節(jié)融合后足弓可動度減少，導(dǎo)致距舟關(guān)節(jié)處應(yīng)力增加，從而增加了骨不愈合可能。c)內(nèi)外固定不足：基于第2點(diǎn)原因，距舟關(guān)節(jié)需要堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和術(shù)后牢靠的石膏固定抵抗應(yīng)力，我們的這2例患者系加壓空心釘固定，加壓效果良好，但是缺少鋼板的抗應(yīng)力特點(diǎn)。國外報(bào)道三關(guān)節(jié)融合術(shù)后傷口感染率可達(dá)9%～42%[18-19]，我們的傷口感染率低于國外報(bào)道，我們術(shù)前常規(guī)對患者進(jìn)行雙足水療，有利于減少足部常駐菌群；術(shù)中避免暴力牽拉、嚴(yán)格控制止血帶使用時(shí)間，從而減少軟組織損傷；術(shù)后冷敷患足，減輕患足腫脹，這種圍術(shù)期的處理可以大大降低術(shù)后傷口感染率。對于三關(guān)節(jié)融合術(shù)后疼痛的發(fā)生率目前沒有相關(guān)報(bào)道，既往有研究指出三關(guān)節(jié)融合后會引起周圍關(guān)節(jié)退變導(dǎo)致疼痛[20-21]，本研究末次隨訪時(shí)患者X線片未見明顯退變；Lui[22]在病例報(bào)道中發(fā)現(xiàn)三關(guān)節(jié)融合術(shù)后患者足外側(cè)疼痛，關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)患者跗骨管有滑膜炎表現(xiàn)，清理后患者疼痛好轉(zhuǎn)，我們術(shù)中常規(guī)對跗骨管進(jìn)行清理，所以此種原因引起疼痛在我們患者中基本排除。我們推測這5例患者出現(xiàn)疼痛的原因可能是畸形矯正不足或者過枉引起或者與術(shù)后患足的適應(yīng)過程有關(guān)。

本研究局限性主要在于：a)為回顧性研究；b)樣本量相對較??；c)隨訪時(shí)間短，有待進(jìn)一步進(jìn)行中長期研究。

總之，三關(guān)節(jié)融合術(shù)能矯正僵硬性平足畸形，緩解疼痛，短期療效滿意。良好的術(shù)后療效與術(shù)者豐富的矯形手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、圍術(shù)期正確的處理及并發(fā)癥的積極治療有很大關(guān)系。