孔祥燕，田園，張艷，李立，王紅莉，趙思萌

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院護(hù)理部，北京 100044；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，北京 100044)

靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)，包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是一個(gè)發(fā)病率及死亡率較高，導(dǎo)致醫(yī)療花費(fèi)增加的重要醫(yī)療問題[1]。DVT是骨科大手術(shù)中常見的并發(fā)癥，好發(fā)部位為下肢，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。有研究指出在沒有進(jìn)行血栓預(yù)防時(shí)，骨科多發(fā)傷患者下肢靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)58%，且不同的創(chuàng)傷解剖部位發(fā)生率也不同，髖部骨折明顯高于腹部、胸部或頜面外傷[2-3]，高達(dá)40%[4]。髖部骨折患者多見于老年人，且多具有骨質(zhì)疏松，骨量減少，合并高血壓、糖尿病、心腦血管等多種慢性內(nèi)科疾病特點(diǎn)[5]。在血液高凝狀態(tài)下，加之髖部骨折圍手術(shù)期下肢活動(dòng)受限，下肢靜脈血流速度減慢，易形成深靜脈血栓，一旦發(fā)生深靜脈血栓，不僅影響老年患者入院后的治療計(jì)劃，延遲手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)血栓脫落，引發(fā)肺栓塞危及生命。

老年髖部骨折術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率很高，但目前國內(nèi)對(duì)其認(rèn)識(shí)、預(yù)防和重視程度遠(yuǎn)低于國外，護(hù)理工作任重道遠(yuǎn)[4，6]。本研究共納入2015年12月15日至2017年11月2日收治的60例住院老年髖部骨折患者，基于中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南及規(guī)范[7-8]，通過創(chuàng)傷骨科臨床護(hù)士采取科學(xué)、系統(tǒng)的措施對(duì)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期嚴(yán)謹(jǐn)密切觀察，配合醫(yī)療實(shí)施深靜脈血栓的三級(jí)預(yù)防，以探討更加科學(xué)有效的老年髖部骨折圍手術(shù)期深靜脈血栓的防護(hù)措施?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡≥60歲；b)經(jīng)X線診斷為髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折和股骨粗隆下骨折；c)入院充分告知后，愿意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)合并有嚴(yán)重的腦卒中者；b)術(shù)前檢查有靜脈血栓者；c)由于各種原因中途退出者；d)抗凝藥物禁忌癥者；e)嚴(yán)重皮膚疾患無法穿抗血栓彈力襪者；f)病情危重者。分組采取隨機(jī)抽樣法，將SPSS產(chǎn)生的60個(gè)隨機(jī)數(shù)字標(biāo)簽放置一個(gè)無透明容器內(nèi)，充分混合放入密閉信封內(nèi)，并按入院順序隨機(jī)抽取，奇數(shù)者入實(shí)驗(yàn)組，偶數(shù)者為對(duì)照組，避免不同組患者在同一病房。本研究通過醫(yī)院倫理審核，批號(hào)為2015PHB125-01。

最終納入60例患者，實(shí)驗(yàn)組30例，年齡為60～87歲，平均(77.20±7.34)歲；對(duì)照組30例，年齡為75～85歲，平均(81.73±5.99)歲。兩組患者一般資料比較，除了年齡其他方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

1.2 方法

1.2.1 制定老年髖部骨折圍手術(shù)期DVT觀察路徑表 查閱有關(guān)文獻(xiàn)，咨詢4名骨科副主任及以上專家，制定相關(guān)表格。該表格主要記錄研究對(duì)象入院第1天至術(shù)后第7天的情況：a)患肢感覺、運(yùn)動(dòng)、皮膚顏色；b)抗凝藥使用情況、疼痛評(píng)分、D-dimer和超聲檢查結(jié)果，疼痛評(píng)分使用視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)；c)實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上每日觀察并記錄患者患側(cè)的圍度、皮溫并與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體腫脹情況；d)實(shí)驗(yàn)組患肢抬高情況、彈力襪使用情況、足底靜脈泵使用情況以及每日健康教育情況。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 進(jìn)行科室人員統(tǒng)一培訓(xùn) 由課題負(fù)責(zé)人及科室副高以上專家對(duì)所有管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括：a)研究對(duì)象隨機(jī)分組及觀察防護(hù)表的使用方法；b)血栓三階梯預(yù)防措施及注意事項(xiàng)，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)、英國國家健康促進(jìn)研究所、歐洲麻醉學(xué)會(huì)，有關(guān)血栓預(yù)防指南的更新內(nèi)容。

1.2.3 實(shí)施干預(yù)

1.2.3.1 對(duì)照組 入院后采用科室深靜脈血栓常規(guī)預(yù)防措施：a)相關(guān)檢查：對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組均遵醫(yī)囑術(shù)前進(jìn)行D-dimer檢查、雙下肢超聲檢查；術(shù)后1 d、3 d、7 d進(jìn)行D-dimer檢查、術(shù)后7 d進(jìn)行雙下肢超聲檢查。b)常規(guī)健康宣教，每日觀察患者肢體腫脹程度。c)藥物預(yù)防：對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組均全病程(入院第2天開始，術(shù)前1 d停藥，術(shù)后第1天開始)遵醫(yī)囑使用達(dá)肝素鈉注射液每日1次5000 IU，皮下注射每日1次5000 IU，為臨床常規(guī)預(yù)防量。

1.2.3.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，實(shí)施基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防三階梯預(yù)防措施：a)基本預(yù)防：圍術(shù)期靜脈血栓預(yù)防知識(shí)宣教，入院后建議患者改變既往不良生活方式，如戒煙、戒酒等，并規(guī)律控制血糖及血脂，圍術(shù)期鼓勵(lì)患者按時(shí)翻身；術(shù)中和術(shù)后適度補(bǔ)液、多飲水、避免脫水；術(shù)后抬高患肢(患肢抬高的高度為高于心臟水平30 cm)，以免影響深靜脈回流；無禁忌情況下，術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉(術(shù)后麻醉肢體功能恢復(fù)后，即刻進(jìn)行等長等張收縮練習(xí))、早期下床活動(dòng)(根據(jù)手術(shù)類型進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)，最早48 h即可下床活動(dòng))；出院后繼續(xù)按照院內(nèi)指導(dǎo)方法進(jìn)行血栓預(yù)防。另外基于觀察路徑表，觀察圍術(shù)期患肢皮膚溫度、顏色、感覺和運(yùn)動(dòng)有無異常；測量患側(cè)大腿圍度并與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肢體腫脹情況，并在記錄表中記錄腿圍及皮溫的客觀數(shù)據(jù)。測量部位為膝上15 cm，膝下10 cm，記號(hào)筆標(biāo)記，腿圍測量每次必須使用科室統(tǒng)一買的軟尺；皮溫測量統(tǒng)一使用標(biāo)智(Benetech)遠(yuǎn)紅外測溫儀GM320。b)物理預(yù)防：督促醫(yī)生根據(jù)血栓預(yù)防指南，及時(shí)對(duì)患者實(shí)施物理預(yù)防，包括入院后至整個(gè)圍術(shù)期，臥床患者給予腿長型、下地患者給予膝長型梯度壓力彈力襪，持續(xù)8 h，間歇0.5 h，手術(shù)過程中健肢仍需持續(xù)穿戴；術(shù)后遵醫(yī)囑規(guī)范給予間歇充氣加壓裝置/足底靜脈泵治療。c)藥物預(yù)防同對(duì)照組，相關(guān)檢查同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)后7 d雙下肢超聲檢測確認(rèn)的深靜脈血栓發(fā)生率.

2 結(jié) 果

兩組共8例患者發(fā)生DVT，其中實(shí)驗(yàn)組1例，對(duì)照組7例(見表2)?？紤]兩組患者年齡基線水平差異可能對(duì)血栓發(fā)生率的影響，本研究采用CMH分層卡方檢驗(yàn)校正混雜因素。由于本研究納入均為老年患者，Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表中以≥75歲作為其中一個(gè)危險(xiǎn)分層，實(shí)驗(yàn)組的1例≥75歲，對(duì)照組有5例≥75歲，2例<75歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 發(fā)生DVT的8例患者一般情況比較

3 討 論

3.1 VTE發(fā)生情況 本研究納入的60例患者中，8例患者發(fā)生DVT，發(fā)生率為13.33%，低于文獻(xiàn)研究中的18%～40%[6]，也說明本研究的干預(yù)措施有一定效果。從一般資料中我們發(fā)現(xiàn)75%的患者合并有其他疾病，包括高血壓、冠心病、糖尿病等。這些特殊人群在髖部骨折大手術(shù)中需更加謹(jǐn)慎，包括用藥、麻醉方式以及其他并發(fā)癥等。本研究5例血栓患者合并有高血壓，研究指出高血壓是誘發(fā)VTE的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一，因此圍術(shù)期要保證患者血壓穩(wěn)定，術(shù)前根據(jù)高血壓治療指南合理使用降壓藥物，術(shù)后根據(jù)疼痛評(píng)分進(jìn)行有效的疼痛和心理護(hù)理，降低患者的緊張和煩躁情緒，必要時(shí)適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥，避免過度疼痛引起血壓升高[9]。

3.2 VTE觀察與防護(hù)路徑表的應(yīng)用 兩組患者DVT發(fā)生率比較可發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組患者血栓發(fā)生明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于大多數(shù)深靜脈血栓患者早期沒有明顯的臨床癥狀，容易被病人和醫(yī)護(hù)人員忽視，而工作在一線的臨床護(hù)理工作者們，可較好地掌握患者病情的一手資料。因此本研究中護(hù)士主要對(duì)老年髖部骨折患者圍手術(shù)期進(jìn)行連續(xù)的DVT相關(guān)指標(biāo)觀察、疼痛評(píng)估、物理預(yù)防和健康教育，配合醫(yī)療實(shí)施深靜脈血栓的三級(jí)預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)和血栓先兆表現(xiàn)，即時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)的干預(yù)和治療，降低了深靜脈血栓的發(fā)生率，提高了患者圍手術(shù)期安全。由于兩組患者年齡基線不同，我們進(jìn)一步進(jìn)行年齡分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者VTE的發(fā)生率無明顯差異。既往研究中年齡是VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，我們考慮與本研究樣本量較小有關(guān)，另外也說明年齡不能夠完全反應(yīng)VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。創(chuàng)傷相關(guān)文獻(xiàn)中報(bào)道VTE的危險(xiǎn)因素包括年齡、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、多發(fā)傷、華法林使用、中心靜脈置管及糖尿病和肥胖等[10]。

3.3 醫(yī)護(hù)合作在血栓預(yù)防中的作用 一個(gè)大的多中心橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，有深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的患者得到正確預(yù)防的概率在不同國家的波動(dòng)為2%～84%[11]。盡管最近幾年醫(yī)護(hù)人員對(duì)血栓預(yù)防的重視程度越來越高，基于指南實(shí)施的血栓預(yù)防依從率仍存在些問題。Mokhtari等[12]對(duì)發(fā)展中國家的1 219例住院患者進(jìn)行調(diào)查，外科和內(nèi)科對(duì)ACCP指南的依從率分別為60%和33%。當(dāng)然臨床中對(duì)于血栓預(yù)防，尤其是物理預(yù)防沒有依從的原因有很多種，包括醫(yī)護(hù)方面重視度不夠、科室血栓管理不規(guī)范、患者不適感及設(shè)備數(shù)量不足等[13]。本研究通過建立以護(hù)士為核心的血栓預(yù)防小組，充分體現(xiàn)了護(hù)士的主觀能動(dòng)性，通過護(hù)士密切觀察、及時(shí)評(píng)估-結(jié)果及時(shí)向醫(yī)生反饋-醫(yī)生開具醫(yī)囑-護(hù)士實(shí)施干預(yù)-護(hù)士評(píng)價(jià)記錄-全程健康教育等連續(xù)動(dòng)態(tài)過程，對(duì)患者實(shí)施三階梯的圍術(shù)期血栓預(yù)防，取得了較好效果。

3.4 深靜脈血栓觀察防護(hù)表的不足與改進(jìn) 經(jīng)過近2年的臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)觀察及防護(hù)表還存在一些不足。首先沒有把風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估納入到評(píng)估表中，從而無法對(duì)不同危險(xiǎn)分層患者針對(duì)性的觀察和護(hù)理。此外，觀察防護(hù)表的設(shè)計(jì)依據(jù)是工作經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)參考文獻(xiàn)，存在一定的局限性，有些地方較為繁瑣，不便于監(jiān)督和質(zhì)控管理。2016年《中國骨科大手術(shù)VTE預(yù)防指南》推薦使用2010版Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估骨科大手術(shù)后的VTE風(fēng)險(xiǎn)[2，8]，該模型包含了患者的年齡、體重指數(shù)、現(xiàn)病史、手術(shù)史、實(shí)驗(yàn)室檢查、女性特有項(xiàng)目等40個(gè)條目，根據(jù)Caprini評(píng)分情況分為低危、中危、高危和極高危四個(gè)等級(jí)。我們下一步也將引入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)，進(jìn)行更細(xì)化的觀察記錄和護(hù)理干預(yù)[14]。今后工作中我們應(yīng)不斷根據(jù)指南要求和科室專家建議，將評(píng)估表更好地和常規(guī)護(hù)理流程進(jìn)行融合，并不斷進(jìn)行改進(jìn)和完善。

本研究通過VTE觀察與防護(hù)表的制定，實(shí)施三階梯血栓預(yù)防，與傳統(tǒng)圍手術(shù)期深靜脈血栓的防護(hù)進(jìn)行對(duì)比，能夠顯著減低患者深靜脈血栓的發(fā)生率。我們認(rèn)為其輔助規(guī)范了老年髖部骨折患者圍手術(shù)期血栓預(yù)防流程與方法，為臨床護(hù)士進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的護(hù)理與醫(yī)護(hù)合作提供重要指導(dǎo)依據(jù)，尤其提高了低年資護(hù)士在臨床工作中對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)患者的規(guī)范化管理，值得進(jìn)一步完善和推廣。