張鑫，李春光，樊健*，袁鋒

(1.同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科，上海 200065；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院北院，上海 200025)

老年患者大多合并骨質疏松及應急保護能力低下，腕關節(jié)往往在低能量暴力即可造成橈骨遠端C3型骨折，導致包括關節(jié)面在內(nèi)的骨性結構壓縮、坍陷、骨量缺損。隨著能中和骨折端應力的掌側低切跡鎖定鋼板的廣泛使用，C3型橈骨遠端骨折的臨床療效得到有效提升，但術中植骨是否必須、植骨能否進一步提高療效仍存在一定爭議[1-2]。本研究對老年橈骨遠端C3型骨折切開復位掌側鋼板內(nèi)固定術中是否植骨對療效的影響進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2013年10月起至2016年10月橈骨遠端C3型骨折患者84例，均具備相對完善的影像學資料(X線片、CT)等隨訪資料。入選標準為：a)年齡65歲及以上的單側閉合性新鮮骨折，AO分型均為C3型；b)既往無手部外傷手術史；c)術前基礎疾病控制好；d)單側損傷及患者自愿。未植骨組采用單純切開復位掌側鎖定鋼板內(nèi)固定，植骨組采用切開復位掌側鎖定鋼板內(nèi)固定及掌側植骨(是否植骨的分組原則)。是否植骨的分組標準主要來源于術者術中對骨量缺失的主觀判斷及患者的經(jīng)濟能力。對兩組患者的性別、年齡、骨折部位、受傷原因、其他骨折并發(fā)情況、基礎疾病及術前軟組織評分等一般資料進行統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學意義(見表1)。其中軟組織情況按照AO軟組織損傷評分系統(tǒng)評估[3]。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 臂叢或全身麻醉成功后，常規(guī)鋪巾消毒，驅血，氣囊血帶止血。Henry入路逐層切開，“L”形切開旋前方肌，顯露骨折端。牽引、撬撥復位骨折塊，透視確保橈骨高度、掌傾角、尺偏角達到相關標準。根據(jù)是否植骨分為兩組，所有植骨材料采用同種異體條狀骨。植骨組根據(jù)干骺端骨折塌陷缺損程度，植入適量條狀同種異體骨，填塞充分后置入掌側鋼板內(nèi)固定。未植骨組則直接行掌側鋼板內(nèi)固定。兩組患者術中內(nèi)固定均確保牢靠，被動活動穩(wěn)定性良好。再次透視顯示骨折對位對線及內(nèi)固定良好后，生理鹽水沖洗創(chuàng)面，逐層縫合。

1.3 術后處理 術后常規(guī)使用抗生素24～48 h，予以抗炎、消腫、對癥、補液支持等治療。術后第1～2天進行手指主被動屈曲、伸直、握拳等鍛煉。第3～4天進行腕關節(jié)主被動屈曲和伸直、橈偏和尺偏功能鍛煉。術后14 d左右拆線。術后4～6周視X線片情況行腕關節(jié)逐步負重訓練，一般12周后行日常生活負重。

1.4 觀察指標 術后觀察兩組患者創(chuàng)面愈合、血管神經(jīng)損傷等情況；術后3個月及12個月觀察兩組患者骨折復位、愈合、內(nèi)固定等影像學及腕關節(jié)功能情況，記錄相關并發(fā)癥等情況。隨訪患腕握力、屈伸等活動度臨床指標，相關功能評價使用上肢功能(disability of arm shoulder and hand，DASH)評分進行評估，DASH評分越高說明功能越差，0分則表示功能完全正常。分析及統(tǒng)計比較兩組患者的相關指標。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，一般資料采用t檢驗或χ2檢驗(包括Fisher確切概率法)，骨折復位及內(nèi)固定等影像學情況采用獨立樣本t檢驗，術后3及12個月隨訪活動范圍、握力、DASH評分等相關數(shù)據(jù)采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

84例均獲12～28個月隨訪，平均16個月。兩組患者術后創(chuàng)面均愈合良好，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，骨折復位均無丟失、內(nèi)固定無松動、斷裂，均無骨關節(jié)炎等并發(fā)癥。未植骨組1例患者術后3個月出現(xiàn)螺釘過長損傷腕背伸肌腱導致腕痛，予取出后腕痛緩解。術后3個月兩組患者骨折復位影像學指標：植骨組橈骨遠端高度為(14.1±4.2)mm、尺偏角為(24.2±3.9)°、掌傾角為(12.1±1.4)°；未植骨組橈骨遠端高度為(13.3±3.5)mm、尺偏角為(22.8±5.2)°、掌傾角為(11.6±1.8)°。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。術后12個月影像學指標：植骨組橈骨遠端高度為(13.3±4.6)mm、尺偏角為(22.7±4.9)°、掌傾角為(11.4±1.4)°；未植骨組橈骨遠端高度為(12.8±3.6)mm、尺偏角為(21.7±5.7)°、掌傾角為(10.8±2.3)°。兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。術后3個月植骨組患者腕關節(jié)功能DASH評分(13.8±2.6)分，未植骨組(15.4±2.7)分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)；術后12個月植骨組患腕關節(jié)功能DASH評分(11.7±1.2)分，未植骨組(11.4±1.3)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。除術后3個月兩組屈曲角度比較差異有統(tǒng)計學意義外，其余術后3個月及12個月組患腕關節(jié)活動范圍(屈曲、背伸、旋前、旋后)及握力的相關指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4～5)。

典型病例為一65歲老年男性，摔傷致左腕關節(jié)疼痛、活動受限半天入院。急診行X線檢查示：左側橈骨遠端骨折，并發(fā)左側尺骨莖突骨折。急診行手法復位石膏外固定，入院后予消腫、止痛等對癥支持治療，后于臂叢麻醉下行左側橈骨遠端骨折切開復位內(nèi)固定(未植骨)。術后予消腫、止痛等對癥支持治療，術后3 d行早期功能鍛煉，指導患者行規(guī)律術后康復訓練(見圖1～4)。

表2 術后3個月兩組患者骨折復位及內(nèi)固定等影像學情況比較

表3 術后12個月兩組患者骨折復位及內(nèi)固定等影像學情況比較

表4 術后3個月兩組患者腕關節(jié)相關指標比較

表5 術后12個月兩組患者腕關節(jié)相關指標比較

圖1 術前正側位X線片示橈骨遠端C3型骨折圖2 術前CT示橈骨遠端C3型骨折

圖3 術后正側位X線片示橈骨遠端高度、尺偏角、掌傾角復位好圖4 術后CT示關節(jié)面平整性得到糾正

3 討 論

橈骨遠端骨折占所有骨折的10%～25%，其中C3型骨折占所有橈骨遠端骨折的25%左右，而老年患者由于多有骨質疏松、自保能力低下，故該人群橈骨遠端骨折的C3型占比更高，其關節(jié)面等骨性結構破損也更為嚴重[4]。

老年橈骨遠端C3型骨折由于骨折端相對嚴重的松質骨塌陷、壓縮，傳統(tǒng)單純掌側普通鋼板往往支撐不理想，骨折復位后丟失、內(nèi)固定松動等時有發(fā)生，也無法進行早期功能鍛煉。其后為解決這些問題，有學者在普通鋼板內(nèi)固定基礎上加用外固定架有效增加了骨折穩(wěn)定性，骨折復位維持及愈合效果得到有效提高，但術后釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥時有出現(xiàn)，且無法早期功能鍛煉等仍制約著術后臨床療效[5]。具有中和骨折端應力特性的掌側鎖定低切跡鋼板的出現(xiàn)，為老年橈骨遠端C3型骨折的有效固定提供了可能。但對于老年橈骨遠端C3型骨折中存有的骨折間隙，是否必須植骨意見并不統(tǒng)一，植骨能否進一步增加臨床療效等仍存有爭議[6]。一般認為干骺端植骨可填充骨缺損，提供機械支持，骨折復位后處于更為穩(wěn)定的狀態(tài)，有利早期功能鍛煉，同時可誘導成骨，加速骨折端愈合。尤其對于老年患者，骨合成的能力下降，較大空間的骨缺損及骨壓縮依靠自身不能及時得到有效填充支撐；但也有學者認為橈骨遠端骨折四周骨皮質的愈合完全能承擔腕關節(jié)運動及功能所需的架構[7]。因此探討老年橈骨遠端C3型骨折掌側鋼板內(nèi)固定術中是否需植骨及對術后療效的影響具有一定臨床意義。

本研究兩組患者術后創(chuàng)面均愈合良好，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術后12個月隨訪在骨折復位、愈合、內(nèi)固定位置等影像學方面無明顯差異，說明橈骨遠端骨折端無論是否植骨，對骨折復位后位置的維持、骨折的有效愈合及內(nèi)固定的可靠固定等均無明顯影響，說明即使老年患者，其干骺端松質骨也可以較快重建骨小梁結構，實現(xiàn)骨折有效愈合。在臨床功能方面，術后12個月隨訪同樣發(fā)現(xiàn)兩組在腕關節(jié)疼痛、活動度及握力等方面無顯著性差異，說明術中植骨對患者腕關節(jié)最終臨床療效無明顯提升；但術后3個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，盡管兩組患者在背伸、旋前和旋后等腕關節(jié)活動度方面比較差異無統(tǒng)計學意義，但植骨組在腕關節(jié)屈曲度方面要優(yōu)于未植骨組(P<0.05)，且兩組的腕關節(jié)功能DASH評分也存有差異，這說明術中植骨對于老年橈骨遠端C3型骨折術后腕關節(jié)功能早期恢復具有優(yōu)勢，作者分析原因可能患者增加了“植骨可加強穩(wěn)定”的心理，從而早期主動功能鍛煉，而功能鍛煉又習慣優(yōu)先屈曲有關，但更為客觀原因需進一步研究。

總之，本回顧性分析初步結果表明老年患者橈骨遠端C3型骨折掌側鋼板內(nèi)固定術中植骨與否對最終預后無明顯影響，但可能對腕關節(jié)早期功能恢復具有積極作用。