趙 斌，褚慶玉，何雯燾，蔣國燕，陳登明，閆柏剛，張 鴻

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院急救部 401120；2.重慶市人民醫(yī)院健康管理中心 400014； 3.重慶市第十一人民醫(yī)院院感科 400038)

脛前皮膚損傷常由交通、工礦等創(chuàng)傷所致，該處血供差、組織愈合能力差、治療耗時，如處理不及時、正確，可能出現(xiàn)創(chuàng)面感染加重、創(chuàng)面長時間不愈合，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，早期及時、正確的創(chuàng)面處理不僅能減少后期創(chuàng)面感染的可能性、還能促進脛前創(chuàng)面盡快愈合。目前，盡管有許多新型的創(chuàng)面敷料問世，但沒有任何一種敷料能夠跨越清創(chuàng)期、肉芽組織生長期、上皮細胞和/或成纖維細胞愈合期，臨床使用效果有限[1]。創(chuàng)面封閉式負壓引流(vacuum sealing drain，VSD)是由德國烏爾姆大學(xué)FLEISCHMANN等首創(chuàng)，能有效地防治創(chuàng)面感染、促進創(chuàng)面愈合[2-3]。作者將VSD用于脛前皮膚損傷收到了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2017年10月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院急救部收治脛前皮膚損傷患者80例，其中男53例，女27例。按傷處治療方法的不同分為兩組：VSD組和常規(guī)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡17～80歲；(2)所有患者脛前創(chuàng)面均為創(chuàng)傷性傷口或因外傷后30 d未愈合的創(chuàng)面[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期臥床者；(2)可能影響傷處愈合的其他伴發(fā)疾病：糖尿病、下肢靜脈曲張、下肢閉塞性脈管炎、中度貧血、低蛋白血癥(清蛋白小于30 g/L)、心力衰竭；(3)精神異常；(4)傷處有先天畸形者。VSD組和常規(guī)組各40例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、傷處情況、傷處面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組血紅蛋白、清蛋白比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 患者按第一優(yōu)先原則處理休克及內(nèi)臟損傷。病情平穩(wěn)后，常規(guī)行清創(chuàng)手術(shù)，對于大面的皮瓣撕脫傷患者，清創(chuàng)時徹底清除皮下脂肪組織，失活的肌肉組織，盡可能地將皮瓣修建成中厚皮瓣，并間斷縫合，在皮瓣上點狀開窗。常規(guī)組在感染的傷口中放置引流條充分引流，無菌敷料覆蓋，然后加壓包扎，壓力以不影響患肢血供為度。術(shù)后彈力繃帶固定，并給予常規(guī)的抗炎、活血等治療。加強傷口換藥，敷料打濕后即更換敷料。VSD組在清創(chuàng)后，修剪聚乙烯醇合成的醫(yī)用泡沫敷料(廣東泓志生物科技有限公司產(chǎn)品)與創(chuàng)面大小相等，覆蓋創(chuàng)面后用75%的乙醇涂擦創(chuàng)面周圍正常皮膚，起到脫脂的作用，待乙醇揮發(fā)干凈后覆蓋3 M貼膜，封閉后打開中心負壓或是引流瓶，將負壓調(diào)至16.7～26.7 Kpa(125～200 mm Hg)[5]。

1.3療效評價 比較兩組患者住院時間、抗菌藥物使用天數(shù)、傷處愈合時間及傷處愈合效果。兩組患者傷處愈合效果評定標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)一期愈合，上皮細胞一期愈合；(2)二期愈合，纖維組織愈合；(3)無效，負壓引流無效，出現(xiàn)感染，分泌物多，無新鮮肉芽組織；創(chuàng)面進一步擴大。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效 VSD組的住院時間、抗菌藥物使用天數(shù)均少于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。VSD組的傷處愈合時間少于常規(guī)組，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.067)。VSD組費用多于常規(guī)組，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.479)，見表1。

2.2傷處愈合效果 VSD組：經(jīng)過1次負壓引流后一次性愈合的33例，經(jīng)過2次負壓引流后愈合4例。其余3例行2次負壓引流后創(chuàng)面繼續(xù)換藥1周愈合，VSD組40例傷口全部愈合。常規(guī)組：僅9例通過油沙覆蓋，無菌敷料包覆，每1～2天換藥，3周換藥愈合， 10例使用創(chuàng)面無機誘導(dǎo)敷料(德莫林)換藥3周愈合，其余21例出現(xiàn)傷口感染，短期無愈合傾向，行負壓引流術(shù)，術(shù)后創(chuàng)面愈合。見表1。

表1 兩組患者臨床療效

3 討 論

臨床上，脛前創(chuàng)面難愈合有其自身的解剖學(xué)原因：(1)脛前軟組織薄弱，小腿中下段缺乏肌肉組織的緩沖和保護。(2)脛前皮膚血供主要由骨膜血管網(wǎng)組成。創(chuàng)傷時骨膜受損，創(chuàng)面缺血、缺氧，營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，抑制生長因子釋放。長期換藥刺激組織增生、疤痕形成，研究證實疤痕中缺乏傷口愈合的神經(jīng)物質(zhì)、缺少神經(jīng)的營養(yǎng)支持，導(dǎo)致創(chuàng)面難愈合[7-8]。臨床上對脛前皮膚挫傷和/或感染創(chuàng)面多采取清創(chuàng)后換藥治療。作者將VSD技術(shù)用于脛前皮膚創(chuàng)面，和常規(guī)換藥治療對比，兩組人口學(xué)資料及營養(yǎng)狀態(tài)相當(dāng)，但VSD組的住院時間、抗菌藥物使用時間均明顯短于常規(guī)組(P<0.05)。VSD可以縮短創(chuàng)面愈合時間，減少抗菌藥物的使用。不但增加了床位的使用，還避免了抗菌藥物過久使用導(dǎo)致的耐藥。傷處愈合時間少于常規(guī)組，醫(yī)療花費多于常規(guī)組，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

本研究還發(fā)現(xiàn)不論是新鮮創(chuàng)面還是感染創(chuàng)面，徹底清創(chuàng)后均可全層縫合，但針距大于1 cm，皮緣無張力靠攏，寬針距不影響負壓引流，減少上皮細胞移行距離。錢曉玲等[9]認為VSD技術(shù)能擴張創(chuàng)面毛細血管直徑，增加生長因子釋放，促進創(chuàng)面愈合。孟朋[10]指出VSD技術(shù)可以覆蓋表皮、脂肪、肌肉和肌腱、骨(最好附帶骨膜)等各種組織，其適應(yīng)證囊括了體表化膿性感染、潰瘍、褥瘡；急慢性骨髓炎需手術(shù)引流者；閉合性骨折可能或已經(jīng)合并感染者；骨筋膜室綜合征；大的陳舊性血腫或積液；植皮術(shù)后的植皮區(qū)、糖尿病足感染，甚至在口腔及重癥胰腺炎方面也取得了很好的治療效果[11-12]。

VSD用于創(chuàng)面愈合有以下幾點優(yōu)勢：(1)密閉低氧或相對缺氧的環(huán)境抑制細菌生長，生理鹽水沖洗為創(chuàng)面提供一個潮濕的環(huán)境[13]，提高了機體免疫細胞功能的發(fā)揮；(2)改變創(chuàng)面治療學(xué)的理念，即是一個干濕愈合的理念轉(zhuǎn)變?yōu)闈裥杂系睦砟睿@種理念可能與中醫(yī)中“煨膿生肌”的理念相符[14]；(3)減少換藥的次數(shù)，降低因更換敷料對新鮮肉芽組織的刺激、損傷，極大地減輕了患者的痛苦及醫(yī)護人員的工作量[15]；(4)密封的環(huán)境為多種酶類提供合適的溫度和濕度，有利于保持細胞活力，促進生長因子的釋放，刺激細胞增殖，加速創(chuàng)面愈合[16]；(5)持續(xù)引流能夠去除組織水分，水腫減輕，改善局部組織循環(huán)。

當(dāng)然，VSD技術(shù)也有一些相關(guān)的注意事項：(1)早期徹底清創(chuàng)不可替代。清創(chuàng)時注重沖洗創(chuàng)面(依據(jù)傷口Gustilo分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型沖洗液體量分別為3、6、9 L)[17]；(2)感染創(chuàng)面使用負壓引流后創(chuàng)面周圍炎性癥狀(紅、腫、熱、痛)一般3 d左右消退，必要時可局部冰敷；(3)如創(chuàng)面滲出較多或醫(yī)用泡沫海綿變硬，行0.9%生理鹽水500 mL連續(xù)沖洗，防止堵塞。

VSD在治療脛前皮膚創(chuàng)面方面能縮短住院時間及抗菌藥物使用天數(shù)，促進創(chuàng)面愈合，并發(fā)癥少，值得臨床推廣。