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(承德醫(yī)學(xué)院 河北 承德 067000)

《方劑學(xué)》是研究和闡明方劑的制方原理、藥物配伍及其臨床運(yùn)用規(guī)律的一門學(xué)科，不僅是中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科中的一個重要學(xué)科，更是中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床學(xué)科間的橋梁課程[1]，是我校中醫(yī)學(xué)院各本科專業(yè)的基礎(chǔ)課和必修課。在方劑學(xué)教學(xué)中，通過對一定數(shù)量方劑的組成、功用、主治和組方原理的講解，使學(xué)生能夠理解和記憶方劑學(xué)的基本理論和基本知識，從而獲得臨證選方和組方的能力[2]。但是在方劑學(xué)的授課和學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性不高，對方劑課不感興趣，很多人認(rèn)為學(xué)習(xí)方劑學(xué)就是需要死記硬背方歌，而且教師講授方劑學(xué)的時候也比較枯燥。

情景模擬教學(xué)法是教師根據(jù)課程內(nèi)容設(shè)計相應(yīng)的情景，并讓學(xué)生進(jìn)行角色扮演，讓學(xué)生在設(shè)定的、仿真的情景中獲取知識和提高能力的一種新型教學(xué)模式[3]。情景模擬教學(xué)法為學(xué)生假設(shè)了診室或病房的工作情景，具有的優(yōu)越性及實(shí)踐性是傳統(tǒng)課堂教學(xué)無法比擬的，其本質(zhì)上是病例教學(xué)法的延伸，它是以病例分析法為基礎(chǔ)，演化而來的一種極具操作性和實(shí)踐性的教學(xué)方法。讓學(xué)生通過模擬各種現(xiàn)實(shí)場景，達(dá)到對基本理論、實(shí)踐能力、溝通能力的培養(yǎng)和訓(xùn)練。因此，根據(jù)方劑學(xué)的特點(diǎn)和教學(xué)中出現(xiàn)的問題，為了提高學(xué)生學(xué)習(xí)方劑學(xué)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，能更好地把理論知識運(yùn)用到臨床，我們在本院針灸推拿專業(yè)本科生的方劑學(xué)教學(xué)中，開展了情景模擬教學(xué)法的應(yīng)用和實(shí)踐研究。

1 對象和方法

1.1 對象 2016級針灸推拿本科1、2班，共79人。

1.2 時間 安排在《方劑學(xué)》教學(xué)的后期。

1.3 方法 (1)分組：79名學(xué)生分成16組，每組5—6人，小組推選組長，負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)工作等。(2)選取病案：教師提前2周布置任務(wù)，要求各小組要選取涉及重點(diǎn)方的完整的、有一定難度的古今病案。(3)選取病案后，學(xué)生根據(jù)所選病案的主治方劑，將方歌進(jìn)行改編，要求方歌內(nèi)包括方名、功效、主治和藥物組成，并在小組內(nèi)進(jìn)行評選，優(yōu)勝者獲得扮演醫(yī)生的資格。(4)角色分配：患者組，包括患者和家屬。醫(yī)生組，包括醫(yī)生和實(shí)習(xí)醫(yī)生。(5)扮演患者和患者家屬的學(xué)生根據(jù)所選病案，準(zhǔn)備模擬疾病所應(yīng)具有的癥狀、體征和病史。扮演患者家屬的學(xué)生要準(zhǔn)備與疾病相關(guān)的問題。扮演醫(yī)生的學(xué)生要接診患者，完成望、聞、問、切四診，告知患者是否需要做一些理化檢查，提出診斷，說出診斷和辨證論治的思路，提出治法、處方、用藥，告知患者需要注意的事項，同時向“實(shí)習(xí)醫(yī)生”提出問題。扮演實(shí)習(xí)醫(yī)生的學(xué)生按順序回答醫(yī)生扮演者所提出的相關(guān)問題。

1.4 問卷調(diào)查 情景模擬教學(xué)法實(shí)施后，對學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、活躍課堂氣氛、提高臨床辨證論治能力、加深對方劑知識的理解、加強(qiáng)理論與實(shí)踐的結(jié)合、提高醫(yī)患溝通能力、提高自學(xué)能力、提高分析問題能力、提高團(tuán)隊合作能力、提高心理素質(zhì)等10個問題。同時，還針對學(xué)生對情景模擬教學(xué)法的滿意度，學(xué)生對實(shí)施情景模擬教學(xué)法難易度，學(xué)生認(rèn)為情景模擬場景與真實(shí)場景的相似度以及教改前后學(xué)生對方劑學(xué)的學(xué)習(xí)興趣和課程滿意度進(jìn)行了調(diào)查。

1.5 分析方法 被調(diào)查學(xué)生對調(diào)查問卷備選項的選擇結(jié)果用計數(shù)法計算，將調(diào)查結(jié)果輸入Excel表進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，用百分?jǐn)?shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 情景模擬教學(xué)法在方劑學(xué)教學(xué)中對學(xué)生學(xué)習(xí)的影響 共發(fā)放問卷79份，回收有效問卷79份。情景模擬教學(xué)法在方劑學(xué)教學(xué)中對學(xué)生學(xué)習(xí)的影響度結(jié)果見表1。

2.2 學(xué)生對情景模擬教學(xué)法的滿意度調(diào)查 學(xué)生對情景模擬教學(xué)法十分滿意、較為滿意的比例分別為 75.9%、21.5%，滿意度為97.4%。具體結(jié)果見圖1。

2.3 學(xué)生對實(shí)施情景模擬教學(xué)法難易度調(diào)查 學(xué)生認(rèn)為實(shí)施情景模擬教學(xué)法較容易和適中的比例分別為 20.3%，69.6%，認(rèn)為情景模擬教學(xué)法難以實(shí)施的為7.6%。具體結(jié)果見圖2。

2.4 學(xué)生認(rèn)為情景模擬場景與真實(shí)場景的相似度 學(xué)生認(rèn)為情景模擬場景與真實(shí)場景相似度高的和相似的比例分別為 19.0%，67.1%，認(rèn)為情景模擬場景與真實(shí)場景相似度低的為10.1%。具體結(jié)果見圖3。

表1 情景模擬教學(xué)法對學(xué)生學(xué)習(xí)的影響度N(%)

圖1 學(xué)生對情景模擬教學(xué)法的滿意度

圖2 實(shí)施情景模擬教學(xué)法的難易度

圖3 情景模擬場景與真實(shí)場景的相似度

2.5 學(xué)生對情景模擬教學(xué)的意見或建議及解決辦法 較為集中的建議有：增加情景模擬教學(xué)的課時數(shù)；開放中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化病房供學(xué)生課余訓(xùn)練；組織觀看真實(shí)接診視頻增加對臨床的感性認(rèn)識等。

針對以上建議，首先在保證理論授課的同時，適當(dāng)增加2到4學(xué)時情景模擬教學(xué)；在課下面向?qū)W生開放中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化病房，并進(jìn)行使用登記；利用自習(xí)時間組織學(xué)生觀看接診視頻，并進(jìn)行講解。

2.6 學(xué)生對方劑學(xué)的學(xué)習(xí)興趣 針推專業(yè)學(xué)生實(shí)施情景模擬教學(xué)法前后對方劑學(xué)課程的學(xué)習(xí)興趣見表2。用卡方檢驗，χ2= 14.05，P<0.01，表明實(shí)施情景模擬教學(xué)法后學(xué)生學(xué)習(xí)興趣有顯著的提高。

2.7 學(xué)生對方劑學(xué)課程的滿意度 針推專業(yè)學(xué)生實(shí)施情景模擬教學(xué)法前后對方劑學(xué)課程的滿意度見表3。用卡方檢驗，χ2= 5.99，P<0.05，表明實(shí)施情景模擬教學(xué)法后學(xué)生對方劑學(xué)課程的滿意度有顯著提高。

表2 實(shí)施情景模擬教學(xué)法前后學(xué)生學(xué)習(xí)興趣比較N

表3 實(shí)施情景模擬教學(xué)法前后學(xué)生滿意度比較N(%)

3 討論

3.1 情景模擬教學(xué)法的特點(diǎn) 情景模擬教學(xué)法具有以下一些特點(diǎn)：(1)假設(shè)性。情景模擬教學(xué)法在假設(shè)的情景中進(jìn)行，其中的人物，情節(jié)，矛盾沖突和疑難問題等都是假設(shè)的。(2)表演性。在情景模擬教學(xué)中，學(xué)生是主演，通過模擬某個情景和角色扮演，對學(xué)習(xí)到的理論知識進(jìn)行表演。(3)體驗性。情景模擬教學(xué)法通過對某個情景的模擬，讓學(xué)生通過角色扮演獲得既定角色的經(jīng)歷和體驗。(4)能力目的性。增長學(xué)生的理論知識是傳統(tǒng)課堂的教學(xué)目的，而情景模擬教學(xué)為學(xué)生創(chuàng)造的寬松學(xué)習(xí)環(huán)境，能充分激發(fā)他們的潛能，運(yùn)用所學(xué)到的理論知識，來提高應(yīng)用知識的能力和專業(yè)技能，情景模擬教學(xué)的主要目的是應(yīng)用能力的提高。(5)學(xué)生主體性。在傳統(tǒng)教學(xué)中，是由教師講授、學(xué)生接受的教學(xué)方式，在情景模擬教學(xué)中，是由教師創(chuàng)設(shè)情景，讓學(xué)生在課堂上自覺學(xué)習(xí)知識和解決問題。在這種教學(xué)模式中，是以學(xué)生為中心，學(xué)生是教學(xué)活動的主人，處于學(xué)習(xí)的主體地位。

3.2 情景模擬教學(xué)法的基本流程 情景模擬教學(xué)的基本流程由教師和學(xué)生共同完成，分為四個步驟：第一步，先由教師根據(jù)課程內(nèi)容制訂模擬教學(xué)的方案，并選擇需要模擬的診療情景。學(xué)生根據(jù)教師在課堂中的講解做好相應(yīng)的知識準(zhǔn)備；第二步，由教師設(shè)計情景模擬的任務(wù)，確定需要模擬的角色和角色扮演的要求。學(xué)生接受情景模擬任務(wù)后，在課后做好相關(guān)信息的采集，包括查找病案和相關(guān)材料，制定情景模擬的實(shí)施方案，然后在小組內(nèi)討論和完善；第三步，由學(xué)生分組進(jìn)行情景模擬表演，學(xué)生在情景模擬中完成接受的任務(wù)，通過角色扮演，進(jìn)一步理解和掌握所學(xué)的理論知識，并提高臨床技能，教師在情景模擬過程中進(jìn)行指導(dǎo)；第四步，由學(xué)生對情景模擬進(jìn)行討論和自評，然后再由教師進(jìn)行總結(jié)，并提出意見，用以引導(dǎo)學(xué)生深入思考[4]。

3.3 情景模擬教學(xué)法在方劑學(xué)教學(xué)中對學(xué)生學(xué)習(xí)的影響 從調(diào)查結(jié)果看，學(xué)生對在《方劑學(xué)》教學(xué)中實(shí)施情景模擬教學(xué)法的滿意度為97.4%，89.9%的學(xué)生認(rèn)為情景模擬教學(xué)法實(shí)施起來并不困難，且86.1%的學(xué)生認(rèn)為情景模擬場景與真實(shí)場景相似度相仿，大部分學(xué)生對情景模擬教學(xué)法持支持態(tài)度。情景模擬教學(xué)給學(xué)生提供了展示自我的平臺，學(xué)生積極的參與到教學(xué)活動中，學(xué)習(xí)變被動為主動，調(diào)查顯示，98.7% 的學(xué)生認(rèn)為情景模擬教學(xué)激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，課堂氣氛十分活躍。在進(jìn)行情景模擬前，學(xué)生要查閱大量的文獻(xiàn)資料，并進(jìn)行分析和思考，提高了自主學(xué)習(xí)的能力和分析問題的能力，通過自主學(xué)習(xí)和反思，能有效幫助學(xué)生盡快形成中醫(yī)臨床思維。通過情景模擬教學(xué)，引入病案，結(jié)合辨證論治，98.7%的學(xué)生認(rèn)為加深了對方劑學(xué)知識的理解，提高了臨床辨證論治和選方組方的能力，且所有學(xué)生都認(rèn)為通過情景模擬教學(xué)，加強(qiáng)了理論與實(shí)踐的結(jié)合，讓學(xué)生更深刻的體會“方從法出，法隨證立”。情景模擬是分組進(jìn)行，學(xué)生在小組內(nèi)要分工合作，團(tuán)隊成員間進(jìn)行了大量的交流和溝通，團(tuán)結(jié)合作，解決問題，克服困難，97.4%的學(xué)生認(rèn)為提高了團(tuán)隊合作能力。醫(yī)生的工作對象除了疾病本身，還要面對有思想、有感情，有著不同背景的人，這就要求醫(yī)學(xué)生不僅要具有扎實(shí)的專業(yè)知識和技能，還要具備良好的人際交往能力和溝通能力，在情景模擬教學(xué)中，學(xué)生通過扮演醫(yī)生和患者的角色，獲得相應(yīng)角色的心理體驗，更能理解病人和家屬的心情，學(xué)會換位思考，在模擬的診療場景中，通過相互交流，94.9%的學(xué)生認(rèn)為提高了醫(yī)患溝通的能力。學(xué)生要在模擬的診療場景中進(jìn)行表演，能夠鍛煉學(xué)生在真實(shí)的情景下，運(yùn)用所學(xué)知識處理臨床問題的能力，提高學(xué)生的臨場反應(yīng)能力，97.4%的學(xué)生認(rèn)為通過情景表演提高了心理素質(zhì)。在情景模擬教學(xué)時，以學(xué)生為主體，教師起到組織、管理和指導(dǎo)的作用，對教師綜合素質(zhì)的提升也有促進(jìn)作用，對于《方劑學(xué)》的教學(xué)具有重要意義。

3.4 實(shí)施情景模擬教學(xué)教師應(yīng)備條件 實(shí)施情景模擬教學(xué)時，教師要起到組織、管理和指導(dǎo)的作用，因此應(yīng)具備以下條件：①教學(xué)觀念的轉(zhuǎn)變。情景模擬教學(xué)法以學(xué)生為中心，要求教師重新對自己和學(xué)生在情景模擬教學(xué)中的角色進(jìn)行定位，轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念。②豐富的教學(xué)經(jīng)驗。在情景模擬教學(xué)中，教師應(yīng)具備良好的課堂組織、指導(dǎo)和調(diào)節(jié)能力，才能有效的調(diào)節(jié)課堂氣氛，組織和指導(dǎo)學(xué)生的行為。因此，保證情景模擬教學(xué)順利實(shí)施，要求教師應(yīng)具備豐富的教學(xué)經(jīng)驗。③掌握教學(xué)內(nèi)容。情景模擬教學(xué)要在創(chuàng)設(shè)的情景中進(jìn)行，這就需要把教材中的知識通過虛擬的工作場景來進(jìn)行演示。因此，要求教師應(yīng)具備扎實(shí)的專業(yè)知識，才能夠準(zhǔn)確把握教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。④具有實(shí)踐經(jīng)驗。情景模擬需要在高度仿真的工作環(huán)境中進(jìn)行教學(xué)活動，因此，教師必須具備足夠的工作實(shí)踐經(jīng)驗，熟悉本專業(yè)工作的程序和內(nèi)容，才能選擇或創(chuàng)設(shè)相應(yīng)的教學(xué)活動場景。

3.5 情景模擬教學(xué)法實(shí)施中存在的問題 但在情景模擬教學(xué)法的實(shí)施中也有一些問題需要注意：(1)實(shí)施情景模擬教學(xué)，不能忽視課堂理論知識的講授。在情景模擬教學(xué)中，理論知識是學(xué)生解決實(shí)際問題的方法和手段，如果學(xué)生不掌握和理解方劑的理論知識，就無法進(jìn)行正確的辨證，更難以給出準(zhǔn)確的處方，實(shí)施情景模擬教學(xué)就失去了意義。因此，理論知識的講授是實(shí)施情景模擬教學(xué)的前提條件。教師應(yīng)先通過課堂的理論教學(xué)，讓學(xué)生熟悉和掌握相應(yīng)的理論知識，然后再讓學(xué)生角色扮演和情景模擬，這樣才能既掌握了理論知識又獲得了實(shí)踐技能。(2)教師要精心設(shè)計教學(xué)需要的模擬情景。首先，教師創(chuàng)設(shè)的模擬情景要符合臨床的實(shí)際情況，讓學(xué)生在模擬的診室或病房中進(jìn)行實(shí)踐演練；其次，設(shè)計的情景要符合教材的內(nèi)容，能夠突出教學(xué)的要點(diǎn)和難點(diǎn)，與講授的理論課程密切相連；此外，為了提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，設(shè)計的情景要有一定的趣味性；最后，情景的設(shè)計要有一定的可操作性，能夠讓學(xué)生很快理解并表演出來。(3)學(xué)生在情景模擬課前要根據(jù)教師布置的病種或方劑進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，如果學(xué)生對該病種或方劑很陌生，就會不了解診治過程，難以參與，沒有興趣，情景模擬教學(xué)很難完成。(4)情景模擬不是教學(xué)的目的，只是教學(xué)手段和方法，不能為了活躍課堂氣氛忽視了教學(xué)要求，忽視了課堂紀(jì)律。(5)病例是虛擬的，不可能完全符合真實(shí)的診療場景。中醫(yī)診治的過程包括望聞問切四診合參，由學(xué)生扮演患者，問診可以較好地表達(dá)，但是望診、聞診、切診部分與患者的真實(shí)情況不可能完全相符，也不能體現(xiàn)出患者的舌脈，這就需要提前告知學(xué)生患者的舌苔脈象。針對以上問題，我們在今后的情景模擬教學(xué)過程中將做進(jìn)一步的改進(jìn)。(6)情景模擬教學(xué)主要注重學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容的掌握情況，但不應(yīng)只局限于此，還應(yīng)對模擬過程中學(xué)生的語言表達(dá)、儀表儀態(tài)、溝通技巧等進(jìn)行相應(yīng)的指導(dǎo)，全面提高學(xué)生的整體素質(zhì)。(7)每個學(xué)生都是獨(dú)立的個體，他們的性格、能力、學(xué)習(xí)情況各不相同，在進(jìn)行角色分配時，應(yīng)考慮該學(xué)生是否適合扮演這一角色。因此，教師應(yīng)能根據(jù)學(xué)生特點(diǎn)，安排設(shè)計他所能勝任的角色，調(diào)動學(xué)生參與活動的積極性，使學(xué)生的能力得以充分發(fā)揮。同時，也應(yīng)注意角色輪換，使每個學(xué)生都有機(jī)會取長補(bǔ)短，促進(jìn)學(xué)生自我提升能力的提高。

綜上所述，情景模擬教學(xué)搭建了理論教學(xué)與臨床實(shí)踐之間的橋梁，彌補(bǔ)了學(xué)校缺少臨床教學(xué)資源的短板，在設(shè)定的模擬診療情景中，訓(xùn)練了醫(yī)學(xué)生迅速完整的中醫(yī)思維、協(xié)調(diào)高效的團(tuán)隊合作、冷靜沉著的應(yīng)變能力以及規(guī)范正確的操作技能，有必要在中醫(yī)專業(yè)其他課程教學(xué)中廣泛應(yīng)用。