游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥及功能評(píng)價(jià)的研究

林程山

[摘要] 目的 探討因口腔額面部軟組織缺損行游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況。 方法 選取2017年1月～2018年1月來(lái)我院復(fù)查的因口腔額面部軟組織缺損而行游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)的80例患者為研究對(duì)象，根據(jù)評(píng)估表和調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者供區(qū)并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 遠(yuǎn)期并發(fā)癥中12例患側(cè)出現(xiàn)股四頭肌肌力減弱，69例患者出現(xiàn)供區(qū)皮膚感覺(jué)障礙，主要在股前外側(cè)區(qū)，其中股前外側(cè)上區(qū)有13例感覺(jué)減退；股前外側(cè)中區(qū)有52例感覺(jué)減退，1例感覺(jué)消失；股前外側(cè)下區(qū)有53例感覺(jué)減退，7例感覺(jué)消失，且感覺(jué)正常與障礙的患者皮瓣面積有顯著差異（P<0.05）。7例患者覺(jué)得瘢痕無(wú)法接受。 結(jié)論 游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)對(duì)患者的肌力、步態(tài)等影響較小，且大部分患者對(duì)瘢痕能接受，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)；供區(qū)；并發(fā)癥；功能恢復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R739.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）19-0065-03

Study on complications in donor site and functional evaluation after anterolateral thigh myocutaneous flaps

LIN Chengshan

Department of Orthopedics， Tongde Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To investigate the complications in donor site and the status of functional recovery in patients who underwent the anterolateral thigh myocutaneous flaps because of the defect of oral frontal and facial soft issues. Methods 80 patients who underwent the anterolateral thigh myocutaneous flaps because of the defect of oral frontal and facial soft issues reviewed in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected. The complications in donor site and the status of functional recovery were evaluated by assessment sheet and questionnaire. Results In long-term complications， weakening of muscle strength of musculi quadriceps femoris in affected side occurred in 12 patients and sensory disturbance of skin in donor site in 69 patients. Sensory disturbance of skin mainly occurred in anterolateral thigh region. 13 patients had hypoesthesia in the upper anterolateral thigh region. 52 patients had hypoesthesia and one patient had sensory deprivation in the middle part of anterolateral thigh region. 53 patients had hypoesthesia and 7 had sensory deprivation in the lower part of anterolateral thigh region. There was significantly difference of flap area between patients with normal sensor and sensory disturbance（P<0.05）. 7 patients felt the scar unacceptable. Conclusion The influence of anterolateral thigh myocutaneous flap on the muscle strength and gait was small and most of patients felt the scar acceptable. It is worth promotion and application.

[Key words] Anterolateral thigh myocutaneous flap； Donor site； Complication； Functional recovery

口腔頜面部因外傷[1]、腫瘤[2，3]等造成軟組織缺損是臨床口腔頜面外科常見(jiàn)病[4]，大面積的軟組織缺損會(huì)不僅會(huì)影響患者的外形，也會(huì)影響患者的吞咽、咀嚼、語(yǔ)言等功能，給患者和家屬帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，因此選用合適的皮瓣進(jìn)行軟組織修復(fù)極其重要[5]。目前臨床常用的是游離皮瓣修復(fù)術(shù)，而股前外側(cè)皮瓣因其供皮面積大、部位隱秘、血管蒂長(zhǎng)、帶有感覺(jué)神經(jīng)等眾多優(yōu)點(diǎn)而漸成為游離皮瓣修復(fù)術(shù)的首選皮瓣[6，7]，然而手術(shù)不可避免地給皮瓣供區(qū)造成了較大的損傷和難以避免的并發(fā)癥。本研究旨在探討因口腔額面部軟組織缺損行游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)后供區(qū)并發(fā)癥及功能恢復(fù)情況[8-9]，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年1月來(lái)我院復(fù)查的因因口腔額面部軟組織缺損而行游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)的80例患者為研究對(duì)象。其中男62例，女18例；年齡22～75歲，平均（49.3±5.2）歲；隨訪(fǎng)時(shí)間28～1381 d，平均（328.6±40.1）d；肌肉切取面積1 cm×2 cm～6 cm×8 cm；皮瓣制備面積為2 cm×3 cm～7 cm×21 cm；供區(qū)直接縫合76例，供區(qū)植皮縫合4例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨關(guān)節(jié)炎患者；②影響下肢運(yùn)動(dòng)的中樞性疾病者。

1.2 研究方法

通過(guò)本院自制的評(píng)估表收集的患者游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)后供區(qū)情況，再通過(guò)查閱病歷資料完善評(píng)估表。所有入選患者均完成評(píng)估表和調(diào)查問(wèn)卷。

1.2.1 評(píng)價(jià)股部周徑和手術(shù)瘢痕長(zhǎng)度 股部周徑的測(cè)量：通過(guò)髂前上棘與髕骨外側(cè)緣的連線(xiàn)的中點(diǎn)測(cè)量股部周徑；手術(shù)瘢痕長(zhǎng)度的測(cè)量：通過(guò)測(cè)量切口起點(diǎn)和終點(diǎn)之間的直線(xiàn)距離。

1.2.2 評(píng)價(jià)股四頭肌肌力 由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師，參考改良后的lovett分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的股四頭肌肌力進(jìn)行分級(jí)，將其分為0、1、2-、2、2+、3-、3、3+、4-、4、4+、5-、5級(jí)，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

1.2.3 供區(qū)感覺(jué)區(qū)域的劃分及檢測(cè)方法 通過(guò)手術(shù)切口內(nèi)側(cè)緣將股前區(qū)分為股前內(nèi)側(cè)區(qū)和股前外側(cè)區(qū)，并通過(guò)手術(shù)切緣的上界和下界將其分為上、中、下 3等分，最終將供區(qū)分為股前內(nèi)側(cè)區(qū)上、中、下區(qū)域以及股前外側(cè)區(qū)上、中、下 3區(qū)域。

溫度覺(jué)：用40℃～50℃的熱水和5℃～10℃的冷水交替檢測(cè)供區(qū)和對(duì)側(cè)健區(qū)皮膚，對(duì)稱(chēng)比較溫度覺(jué)。

觸覺(jué)：用棉簽輕觸供區(qū)和對(duì)側(cè)健區(qū)皮膚，對(duì)稱(chēng)比較觸覺(jué)。

痛覺(jué)：用針尖輕刺供區(qū)和對(duì)側(cè)健區(qū)皮膚，對(duì)稱(chēng)比較痛覺(jué)。

根據(jù)皮膚的反應(yīng)靈敏度和速度將其分為5個(gè)等級(jí)，具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者肌力情況

18例患者（22.50%）步行覺(jué)疲勞，32例患者（40.00%）爬樓梯時(shí)覺(jué)疲勞，16例患者（20.00%）覺(jué)肌無(wú)力。

2.2 供區(qū)感覺(jué)測(cè)定情況

本研究中患者供區(qū)皮膚測(cè)定后，主要有感覺(jué)減退和感覺(jué)消失，且主要分布于股前外側(cè)區(qū)，見(jiàn)表3。

2.3 皮瓣面積與供區(qū)感覺(jué)和肌力的相關(guān)性比較

供區(qū)感覺(jué)正常和異常的患者皮瓣區(qū)面積大小差異顯著（P<0.05）；供區(qū)肌力正常和異常的患者皮瓣面積大小無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表4。

2.4 患者股部周徑和手術(shù)瘢痕情況

調(diào)查顯示，患側(cè)術(shù)后股部周徑均小于健側(cè)，平均比健側(cè)?。?.71±0.20）cm；供區(qū)瘢痕的平均長(zhǎng)度為（23.07±3.22）cm，76例患者可接受瘢痕外觀(guān)，其接受度為95.00%，其中22例（27.50%）患者表示滿(mǎn)意，54例（67.50%）患者表示一般，7例（5.00%）患者表示嚴(yán)重影響美觀(guān)，無(wú)法接受。

2.5 患者下肢循環(huán)和步態(tài)情況

所有患者下肢循環(huán)均良好，無(wú)患者出現(xiàn)下肢循環(huán)障礙。77例（96.25%）患者步態(tài)正常，3例（3.75%）患者出現(xiàn)輕微跛行，均不需拐杖。

3 討論

口腔頜面部因外傷、腫瘤[10，11]等造成軟組織缺損嚴(yán)重影響患者的臨床恢復(fù)和生活質(zhì)量，因此選取合適的皮瓣進(jìn)行修復(fù)及其重要，不僅保證臨床治療的徹底性[12]，降低外形的影響，也保證了患者吞咽、咀嚼、語(yǔ)言等功能的恢復(fù)[13]。目前臨床上常用的皮瓣包括：股前外側(cè)皮瓣、背闊肌皮瓣、胸大肌皮瓣、腹直肌皮瓣等。制備背闊肌皮瓣損傷較大，且皮瓣臃腫，需進(jìn)行多次手術(shù)修復(fù)。制備胸大肌皮瓣時(shí)未保證血液供應(yīng)，所取的肌瓣較大，對(duì)患者的呼吸可能造成影響，且會(huì)在患者前胸區(qū)產(chǎn)生很大的瘢痕，導(dǎo)致乳房形態(tài)改變，嚴(yán)重影響美觀(guān)。腹直肌皮瓣下脂肪過(guò)厚，皮瓣形態(tài)臃腫，術(shù)后易造成腹疝。股前外側(cè)皮瓣具有：①供區(qū)隱蔽，取皮瓣后對(duì)功能和美觀(guān)的影響較小[14]；②血供豐富，皮瓣存活率高[15]；③可進(jìn)行感覺(jué)功能重建[16]；④不破壞主要血管；⑤可根據(jù)修復(fù)需要進(jìn)行大面積、復(fù)合皮瓣修復(fù)[17]；⑥血管徑粗，管蒂長(zhǎng)；⑦操作簡(jiǎn)便；⑧手術(shù)時(shí)無(wú)需變換體位等諸多優(yōu)勢(shì)[18]，而在臨床逐漸得到認(rèn)可。股前外側(cè)皮瓣供區(qū)由于其結(jié)構(gòu)的特殊性，若取皮瓣時(shí)處理不當(dāng)，對(duì)組織損傷較大，會(huì)產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥[19，20]，主要有：①早期并發(fā)癥：傷口裂開(kāi)、感染等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥：瘢痕畸形、肌無(wú)力、感覺(jué)功能障礙等。②下肢功能障礙：由于術(shù)中損傷股神經(jīng)，破壞股直肌和股外側(cè)肌有關(guān)。主要表現(xiàn)為爬樓無(wú)力、肌無(wú)力、膝關(guān)節(jié)和骸關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，且取皮瓣的部位越靠近膝關(guān)節(jié)，患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限越明顯。供區(qū)下肢變得比健側(cè)更細(xì)。③感覺(jué)障礙：部分患者會(huì)出現(xiàn)股前外側(cè)區(qū)感覺(jué)障礙。主要由于該區(qū)域由股外側(cè)皮神經(jīng)支配，其發(fā)自腰叢，從腰大肌外側(cè)緣穿出后分前支和后支，其中前支分布在大腿外側(cè)面皮膚，術(shù)中常破壞靠近股前外側(cè)皮瓣的穿支而導(dǎo)致患者出現(xiàn)感覺(jué)障礙。④瘢痕明顯：由于縫合的張力作用，導(dǎo)致瘢痕較明顯，甚至畸形。⑤下肢循環(huán)障礙：下肢一般不會(huì)出現(xiàn)循環(huán)障礙[21]。

本研究中，選取來(lái)我院復(fù)查的因口腔額面部軟組織缺損而行游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)的80例患者為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示：患者供區(qū)的感覺(jué)障礙分布于股前外側(cè)區(qū)，其主要原因主要是損傷股外側(cè)皮神經(jīng)。制備游離股前外側(cè)肌皮瓣的面積越大，供區(qū)出現(xiàn)感覺(jué)障礙的可能性大。游離股前外側(cè)肌皮瓣術(shù)后對(duì)供區(qū)肌力影響較小。游離股前外側(cè)肌皮瓣供區(qū)部位隱蔽，患者易于接受。研究結(jié)果與前期報(bào)道相符。

綜上所述，由于目前臨床上修復(fù)軟組織缺損主要依靠對(duì)自身有創(chuàng)的手術(shù)制備來(lái)完成，無(wú)論何種皮瓣，因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，破壞較大，均有一定的并發(fā)癥。但游離股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)術(shù)優(yōu)點(diǎn)突出，對(duì)患者的肌力、步態(tài)等影響較小，且大部分患者對(duì)瘢痕能接受，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-22）