賈永強

【中圖分類號】R446.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）13--01

精索靜脈曲張系臨床常見泌尿系統(tǒng)疾病，指精索的蔓狀靜脈叢因回流不暢或者靜脈瓣膜不全導(dǎo)致靜脈回流，致使靜脈異常擴張乃至伸長、迂曲的現(xiàn)象，多伴有陰囊血管性團塊。精索靜脈曲張會導(dǎo)致進行性睪丸功能減退，是男性不孕的主要因素之一。調(diào)查現(xiàn)實，40%的不育男性不同程度地存在精索靜脈曲張的現(xiàn)象。目前，手術(shù)治療仍然是精索靜脈曲張最為有效的治療方式，并且，隨著醫(yī)療條件的不斷進步，手術(shù)治療的效果也在不斷提升。臨床研究發(fā)現(xiàn)，附睪炎是精索靜脈曲張患者術(shù)后最為常見的并發(fā)癥，有著較高的發(fā)病率。我院于2013年1月至2015年12月出現(xiàn)5例精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)后并發(fā)附睪炎的患者，現(xiàn)報告如下。

一、臨床資料

以我院2013年1月至2015年12月收治的5例精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)后并發(fā)附睪炎患者為研究對象，年齡區(qū)間22-36歲，平均年齡31.2歲，入院檢查顯示精液檢查異常，左側(cè)精索靜脈曲張，無明顯陰囊內(nèi)墜痛不適。高位結(jié)扎術(shù)前查體雙側(cè)睪丸，附睪，輸精管無異常。5例患者均行經(jīng)腹股溝管精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)，做腹股溝斜切口，在精索表面先切開提睪肌及其筋膜，在內(nèi)環(huán)附近仔細解剖和高位結(jié)扎精索內(nèi)靜脈及其分支，并將結(jié)扎的靜脈切除1.5cm，然后再將兩結(jié)扎端重疊結(jié)扎?；颊咝g(shù)后24小時后可下床活動，術(shù)后第3天出院?；颊咴?-7天出現(xiàn)不同程度左側(cè)陰囊內(nèi)疼痛，左側(cè)附睪腫大，右明顯觸痛，伴有左側(cè)腹股溝區(qū)不適，左側(cè)睪丸無觸痛，無腫大。查血常規(guī)，血象無明顯升高，其中1例雙側(cè)附睪腫大伴有明顯觸痛，雙側(cè)睪丸有輕度觸痛無腫大，考慮附睪炎。

二、治療方法

患者予以左氧氟沙星0.2g一天2次，靜脈輸液一周，一周后門診復(fù)查，囑咐患者臥床休息，禁食辛辣刺激食物，禁煙酒，口服2周左氧氟沙星片。雙側(cè)附睪炎的患者囑其靜脈滴注2周左氧氟沙星注射液0.4g每天一次。

三、結(jié)果

一周后門診復(fù)查，疼痛與腫大均已緩解，4例患者疼痛2周后消失，附睪仍有輕度腫大，雙側(cè)附睪炎的患者治療后疼痛緩解，附睪腫大有明顯縮小，3個月后復(fù)查精液常規(guī)，2例患者精液質(zhì)量有提升，2例患者精液質(zhì)量無改善，1例患者精液質(zhì)量下降（雙側(cè)附睪炎），該患者再次間隔2個月復(fù)查未見精子，之后多次復(fù)查均未見精子，考慮附睪炎至附睪管阻塞。

四、體會

精索靜脈曲張為男性泌尿科常見疾病，主要病因有先天因素和后天因素。精索內(nèi)靜脈靜脈瓣膜發(fā)育不良或缺陷，易導(dǎo)致靜脈血逆回瘀滯而引起靜脈曲張，左側(cè)精索內(nèi)靜脈成直角注入左側(cè)腎靜脈，血液回流阻力大，左側(cè)腎靜脈行經(jīng)腸系膜上動脈和腹主動脈之間極易受壓，同時左側(cè)精索靜脈還容易受到充滿大便的乙狀結(jié)腸的壓迫造成血液回流受阻，右側(cè)精索靜脈斜行直接注入下腔靜脈，下腔靜脈壓力低血流快可促進右側(cè)精索內(nèi)靜脈回流，右側(cè)精索靜脈曲張少見。

睪丸和附睪的動脈主要來自睪丸動脈，提睪肌動脈和輸精管動脈，均走行于精索，靜脈在逐級會合后最后在睪丸和附睪頭部上方，形成復(fù)雜分支的蔓狀靜脈叢走行于精索內(nèi)，該叢向上逐級匯合至腹股溝管淺環(huán)處，匯合成兩條靜脈，在腹膜后與同名動脈伴行，同時兩側(cè)兩條靜脈匯合成一條靜脈。右側(cè)匯入下腔靜脈，左側(cè)匯入左腎靜脈。精索靜脈曲張的治療方法以手術(shù)治療為主，而附睪炎則是最為常見的并發(fā)癥。附睪炎是男性生殖系統(tǒng)非特異性感染中常見的疾病，多見于中青年，常與睪丸炎同時存在，稱為附睪-睪丸炎。感染途徑有1精路逆行感染，是感染主要途徑。尿道炎，膀胱炎，前列腺炎，精囊炎等，其致病菌經(jīng)輸精管逆行進入附睪導(dǎo)致感染，尿道內(nèi)器械操作及留置導(dǎo)尿管等，細菌可經(jīng)徑路傳入附睪導(dǎo)致感染。前列腺切除術(shù)后裸露的前列腺窩感染也可波及附睪睪丸。2.血行感染：扁桃體炎，牙周炎或其他部位感染，細菌可經(jīng)血流進入附睪引起附睪炎，此途徑較少見。

急性附睪炎病理改變：早期為輸精管炎蔓延至附睪尾部呈蜂窩織炎表現(xiàn)，隨著感染從尾部擴張到附睪頭部，整個附睪腫大切開附睪可見有小膿腫，有時可引起膿性鞘膜積液，精索可增厚，睪丸腫大常是血液循環(huán)受壓被動充血所致，少數(shù)是因炎癥波及睪丸所致，鏡下見附睪管上皮水腫，脫屑膿性分泌物充塞管腔，之后炎癥經(jīng)間質(zhì)蔓延至附睪體部，有時發(fā)展形成小膿腫，晚期形成瘢痕組織可閉塞附睪管。

睪丸中產(chǎn)生的精子從其形態(tài)結(jié)構(gòu)和染色質(zhì)角度看已基本成熟，但是還不具備運動能力，還不能識別卵子并與之結(jié)合，只有在進入附睪后循附睪頭體尾運行的過程中，進一步發(fā)生形態(tài)結(jié)構(gòu)變化，物質(zhì)代謝的變化，精子膜的變化，會在此過程中獲得運動的能力，固著于透明帶的能力。精卵識別的能力和卵子結(jié)合的能力，總之精子通過附睪頭體尾運行最終獲得成熟，而在這期間發(fā)生的變化統(tǒng)稱為附睪精子的成熟。

精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)后，對于睪丸和附睪的靜脈回流受阻，造成體征不明顯的附睪炎癥狀加重，5例患者曾經(jīng)均有不同程度的泌尿系感染史，共同特征是飲水少，一天飲水量不足1000ml，存在誘發(fā)附睪炎的風(fēng)險，在該情況出現(xiàn)后，我科室決定行精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)前著重查體附睪情況，如果存在附睪腫大硬結(jié)以及疼痛等明顯癥狀的情況，建議患者不進行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)情況不樂觀，有精液檢查結(jié)果下降，甚至找不到精子的可能。

精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)在面對附睪炎患者以及有發(fā)生附睪炎風(fēng)險的患者應(yīng)謹慎手術(shù)以免造成不良后果。

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