魏丹蕾教授治療胸痹心痛臨證經(jīng)驗(yàn)

張學(xué)宏　魏丹蕾

【摘 要】胸痹心痛為常見(jiàn)的老年性疾病，魏丹蕾教授在“陽(yáng)微陰弦”總病機(jī)指導(dǎo)下，認(rèn)為胸痹心痛是本虛標(biāo)實(shí)之證。同時(shí)結(jié)合嶺南氣候及飲食體質(zhì)特點(diǎn)，魏師認(rèn)為氣虛痰濁血瘀為胸痹心痛的重要病因病機(jī)，亦是其發(fā)生和發(fā)展的重要病理因素，在這一理論指導(dǎo)下，臨床辨證運(yùn)用活血化瘀、通陽(yáng)化痰、益氣扶正之治法，療效確切。

【關(guān)鍵詞】胸痹心痛；陽(yáng)微陰弦；辨證論治

【中圖分類號(hào)】R446.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）13--01

胸痹心痛是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種病證。輕者胸悶如窒，呼吸欠暢，心前區(qū)、膺背肩甲間隱痛、絞痛，歷時(shí)數(shù)秒至數(shù)分鐘，經(jīng)休息或治療后癥狀可迅速緩解，但多反復(fù)發(fā)作；嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心，持續(xù)不能緩解[1]。魏丹蕾教授，廣州市中醫(yī)醫(yī)院主任中醫(yī)師，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師，國(guó)家級(jí)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，廣東省第二批名中醫(yī)師承項(xiàng)目指導(dǎo)老師。筆者有幸?guī)煆奈簬煟釒熒朴谶\(yùn)用中醫(yī)藥治療胸痹心痛等老年性疾病?，F(xiàn)將吾師治療胸痹心痛臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨證經(jīng)驗(yàn)：

導(dǎo)師魏丹蕾教授對(duì)《金匱要略·胸痹心痛短氣病》研究博深，在“陽(yáng)微陰弦”病機(jī)指導(dǎo)下，有切身臨床深入體會(huì)?！瓣?yáng)微陰弦”是仲景用典型的脈象變化，說(shuō)明胸痹心痛的病機(jī)關(guān)鍵，是張仲景對(duì)胸痹病因病機(jī)的概括，即上焦陽(yáng)氣不足，下焦陰寒氣盛，乃本虛標(biāo)實(shí)之證。“陽(yáng)微陰弦”強(qiáng)調(diào)了胸痹是本虛標(biāo)實(shí)之證。結(jié)合胸痹心痛而言，陽(yáng)微可考慮為正虛，包括氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛，而陰弦即痹阻之陰邪或?qū)嵭?，主要指寒、痰、瘀，還可兼有氣滯，因此冠心病的辨證論治絕非活血化瘀一途，仲景為我們提供了很好的思路。

《醫(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》：“金匱論胸痹有微甚不同，微者但通其上焦不足之陽(yáng)，甚者必驗(yàn)其下焦厥逆之陰，通胸中之陽(yáng)。因此在臨證治療時(shí)以扶正祛邪為原則，祛邪以通陽(yáng)宣痹為主，扶正以溫陽(yáng)益氣為要。

1.2 辯證論治

在“陽(yáng)微陰弦”總病機(jī)指導(dǎo)下，結(jié)合胸痹心痛而言，陽(yáng)微可考慮為正虛（氣血陰陽(yáng)虧虛），而陰弦即痹阻之陰邪或?qū)嵭?，認(rèn)為冠心病的辨證論治絕非活血化瘀一途，拓寬了我們臨證辨證思路。同時(shí)結(jié)合嶺南濕溫氣候特點(diǎn)，土卑地薄，易傷脾胃，痰濕內(nèi)生；同時(shí)南方人喜用飲用涼茶，夏季時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)期處于空調(diào)環(huán)境中，寒邪最易傷人之陽(yáng)氣。因而導(dǎo)師認(rèn)為氣虛痰濁血瘀為胸痹心痛的重要病因病機(jī)，亦是其發(fā)生和發(fā)展的重要病理因素，在這一理論指導(dǎo)下，臨床辨證運(yùn)用活血化瘀、通陽(yáng)化痰、益氣扶正之治法。

2 驗(yàn)案舉例

2.1 醫(yī)案

1：患者覃鳳珍，女，54歲，因“突發(fā)左胸部疼痛1天”于2017-4-20門(mén)診診治。昨晚突發(fā)左胸部疼痛，悶痛感，多為活動(dòng)后出現(xiàn)，持續(xù)幾分鐘可自行緩解，無(wú)噯氣反酸，無(wú)大汗淋漓。既往有高血壓，心肌勞損，否認(rèn)糖尿病病史。輔助檢查：血脂四項(xiàng)均高，血糖高，心電圖T波改變。舌淡紅，苔白，脈沉。中醫(yī)診斷：胸痹；證候診斷：痰濁痹阻；治法：通陽(yáng)行氣，化痰散結(jié)。處方：瓜萎皮15g，法半夏10g，薤白15g，丹參15g，砂仁6g，木香10g，郁金15g，枳殼15g，桔梗15g，桃仁10g，炙甘草10g，桂枝6g。3劑，水煎服，日一劑，飯后溫服。2017-4-24二診：服藥后患者胸痛明顯減輕，現(xiàn)血壓偏高，口苦，無(wú)噯氣反酸，無(wú)大汗淋漓。舌淡紅，苔白，脈沉。處方：法半夏10g，竹茹15g，枳實(shí)15g，陳皮10g，炙甘草6g，茯苓15g，黃芩15g，丹參15g，桔梗15g，桃仁15g 枳殼15g，赤芍15g。3劑，水煎服，日一劑，飯后溫服。2017-5-8三診：服藥后患者胸痛明顯減輕，現(xiàn)血壓偏高，無(wú)噯氣反酸，無(wú)大汗淋漓。舌淡紅，苔白，脈沉。原方基礎(chǔ)上去黃芩，加黨參15g，3劑而愈。

此案患者圍絕經(jīng)期女性，高血壓病、心肌勞損病史，此次體檢發(fā)現(xiàn)血糖亦有升高，有諸多胸痹心痛高危因素?！督饏T要略》指出胸痹心痛基本病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，上焦陽(yáng)虛，陰邪內(nèi)盛，陰乘陽(yáng)位，痹阻心陽(yáng)。患者痰濁內(nèi)盛，陰乘陽(yáng)位，清陽(yáng)失曠，痰濁上阻清竅，發(fā)為眩暈（高血壓?。?；痰濁阻滯，津液不能上乘，發(fā)為消渴（糖尿?。?；痰濁血瘀，不通則痛，發(fā)為胸痹心痛。故一診予瓜蔞薤白半夏湯加行氣活血之品，以通陽(yáng)行氣，化痰散結(jié)。二診患者胸痛明顯減輕，通陽(yáng)化痰之品多為溫藥，有化熱之象，兼見(jiàn)口苦，予溫膽湯少予清熱之品，兼以活血化瘀，取得較好療效。

2.2 醫(yī)案

2：患者魏新華，男，65歲，因“反復(fù)胸悶伴心悸1月”于2015-7-2門(mén)診診治。近1月出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，經(jīng)休息或持續(xù)幾分鐘至十幾分鐘可自行緩解，伴有陣發(fā)性心悸，15/6心電圖：左前分支傳導(dǎo)阻滯 逆鐘向轉(zhuǎn)位。予門(mén)診診治服用藥物后胸悶、心悸緩解，自覺(jué)口干，有痰， 納一般，眠差，二便正常。既往高血壓病病史。舌淡，苔白，脈細(xì)。輔助檢查：動(dòng)態(tài)心電圖：室性早搏，發(fā)作性ST-T改變。中醫(yī)診斷：胸痹心痛；證候診斷：脾虛痰濕；治法：通陽(yáng)宣痹，益氣除痰；處方：瓜蔞皮15g，薤白10g，法夏10g，枳實(shí)15g，生地30g，丹參15g 桂枝10g，炙甘草10g，竹茹15g，黨參10g，桔梗12g，玄參15g。3劑，水煎服，日一劑，飯后溫服。2015-7-20復(fù)診患者胸悶心悸已除，仍口干有痰，納眠改善，二便調(diào)。舌淡紅，苔白膩，脈細(xì)弦。原方基礎(chǔ)上去桂枝、玄參，枳實(shí)改為枳殼，加黃連，取黃連溫膽湯之意，3劑諸癥悉除。

此案患者以胸悶、心悸為主癥，口干有痰，結(jié)合舌脈，辨證為胸痹心痛（脾虛痰濕）?！督饏T要略》總結(jié)胸痹心痛病機(jī)為“陽(yáng)微陰弦”，為本虛標(biāo)實(shí)之證，針對(duì)病情輕重提出不同方藥治法，痰瘀痹阻之證，“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！?結(jié)合嶺南濕溫氣候，易耗氣傷津，且潮濕多雨，濕熱合邪，易致脾胃損傷，易生痰濕之邪；而胸痹心痛好發(fā)于老年，老年人多有陽(yáng)微氣虛之證。導(dǎo)師魏丹雷教授臨證中運(yùn)用瓜蔞薤白半夏湯化裁多有發(fā)揮。瓜蔞、枳實(shí)、半夏、竹茹化痰散結(jié)，宣痹降逆；薤白、桂枝通陽(yáng)散結(jié)；黨參、炙甘草益氣健脾；桔梗宣肺化痰，以調(diào)升降之氣機(jī)；丹參活血化瘀；生地、玄參潤(rùn)肺化痰，以助運(yùn)化痰液。胸痹心痛已愈，有化熱之象，枳實(shí)改為枳殼，加黃連，取黃連溫膽湯之意，以清化痰熱，益氣通陽(yáng)宣痹。