持續(xù)性心房顫動(dòng)消融后復(fù)發(fā)類(lèi)型對(duì)再次消融的影響

郭雪原 龍德勇 喻榮輝 湯日波 白 融 劉 念 桑才華 蔣晨曦 李松男 杜 昕 董建增 馬長(zhǎng)生

心房顫動(dòng)是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，其患病率隨年齡而增加。導(dǎo)管消融術(shù)是治療心房顫動(dòng)的有效方法，其安全性和有效性不斷在臨床研究中得到證實(shí)。持續(xù)性心房顫動(dòng)由于消融成功率不盡理想，在指南中推薦級(jí)別也較低(IIa)[1-2]。持續(xù)性心房顫動(dòng)消融術(shù)后復(fù)發(fā)存在多種機(jī)制，如何處理消融術(shù)后復(fù)發(fā)的心律失常是重要的臨床問(wèn)題。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)消融術(shù)后,復(fù)發(fā)不同心律失常類(lèi)型的機(jī)制及對(duì)消融預(yù)后的影響研究尚少。本研究旨在探討復(fù)發(fā)不同心律失常類(lèi)型對(duì)再次消融術(shù)后的長(zhǎng)期成功率的影響，并對(duì)相關(guān)機(jī)制進(jìn)行探討。

資料與方法

1.研究對(duì)象 連續(xù)入選至北京安貞醫(yī)院,心房顫動(dòng)中心,因持續(xù)性心房顫動(dòng)初次消融后復(fù)發(fā)接受第二次導(dǎo)管消融的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，至少1種抗心律失常藥物治療無(wú)效，能夠完成相關(guān)隨訪，簽署知情同意書(shū)；排除標(biāo)準(zhǔn)：左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular eject fraction, LVEF)<0.35，存在抗凝治療禁忌證，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖證實(shí)左心房血栓，嚴(yán)重瓣膜病和/或人工瓣膜置換病史。

2. 研究方案 根據(jù)患者術(shù)前臨床癥狀、心電圖和術(shù)中電生理檢查結(jié)果，按照不同復(fù)發(fā)類(lèi)型將患者分為復(fù)發(fā)持續(xù)性心房顫動(dòng)組(group 1)，復(fù)發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)組(group 2)，復(fù)發(fā)折返型房速組(group 3)和復(fù)發(fā)局灶性房速組(group 4)。所有患者在三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下根據(jù)不同心律失常類(lèi)型采用相應(yīng)的消融策略，手術(shù)終點(diǎn)為實(shí)現(xiàn)雙側(cè)肺靜脈電隔離，并實(shí)現(xiàn)二尖瓣環(huán)峽部線、左心房頂部線、三尖瓣環(huán)峽部線的雙向傳導(dǎo)阻滯。所有患者于術(shù)后 1、3、 6及12個(gè)月進(jìn)行隨訪，之后每6個(gè)月隨訪1次。消融成功指術(shù)后3個(gè)月后，在未服用任何抗心律失常藥物的情況下無(wú)心房顫動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

3.陣發(fā)性心房顫動(dòng)定義為心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)間<7d，持續(xù)性心房顫動(dòng)為心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間>7d患者。對(duì)于復(fù)發(fā)心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速的患者，行激動(dòng)標(biāo)測(cè)和拖帶標(biāo)測(cè)明確心動(dòng)過(guò)速類(lèi)型。①折返型房性心動(dòng)過(guò)速：激動(dòng)標(biāo)測(cè)可見(jiàn)心房連續(xù)激動(dòng)，最早激動(dòng)和最晚激動(dòng)部位首尾相接，且激動(dòng)周長(zhǎng)占心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)的90%以上。拖帶標(biāo)測(cè)顯示在心房相對(duì)的2個(gè)以上部位可以拖帶，且起搏后間期(post-pacing interval, PPI)與心動(dòng)過(guò)速的周長(zhǎng)差距值<20ms；經(jīng)拖帶標(biāo)測(cè)其關(guān)鍵峽部并消融阻滯。②局灶性房性心動(dòng)過(guò)速：激動(dòng)標(biāo)測(cè)顯示心內(nèi)膜激動(dòng)順序由最早激動(dòng)點(diǎn)向四周傳播，呈離心擴(kuò)布，所在心房的激動(dòng)時(shí)間小于心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)，消融方法為在激動(dòng)最早部位消融終止。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間的比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。導(dǎo)管消融術(shù)后手術(shù)成功率比較采用Kaplan-Meier分析和Log-rank檢驗(yàn)。導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素采用多因素Cox回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床基線特征 研究共入選173例患者，Group 1患者40例(23.1%)，Group 2患者33例(19.1%)，Group 3和Group 4分別為86例(49.7%)和14例(8.1%)，所有患者均未失訪?；颊咂骄挲g(57.7±12.1)歲，其中男性120例(69.3%)。四組患者合并高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥比例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Group 1患者左心房?jī)?nèi)徑明顯增大。而心房顫動(dòng)病史和復(fù)發(fā)至消融時(shí)間在四組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四組患者的基線特征見(jiàn)表1。

2.電生理檢查及導(dǎo)管消融結(jié)果 (1)復(fù)發(fā)持續(xù)性心房顫動(dòng)組患者較其他組需要較長(zhǎng)的手術(shù)操作時(shí)間，射頻時(shí)間和射線時(shí)間各組間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中1例發(fā)生心包填塞，經(jīng)心包穿刺引流后好轉(zhuǎn)，1例患者術(shù)后發(fā)生腦梗死，7例患者發(fā)生血管并發(fā)癥(局部血腫3例，動(dòng)靜脈瘺3例，假性動(dòng)脈瘤1例)，見(jiàn)表2。

表1 入選患者的基線臨床特征

注：BMI：體重指數(shù)；LVEDD：左心室舒張末內(nèi)徑；LAD:左心房前后徑

表2 入選患者的導(dǎo)管消融手術(shù)特征

表3 消融徑線傳導(dǎo)恢復(fù)比例[n(%)]

注：PV: 肺靜脈; LA: 左心房; MAI: 二尖瓣環(huán)峽部；CTI: 三尖瓣峽部

(2)術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)初次消融時(shí)環(huán)肺靜脈消融線和左心房頂部線、二尖瓣峽部線及三尖瓣峽部線有均有傳導(dǎo)恢復(fù)現(xiàn)象。其中128例(74.0%)的患者至少1支肺靜脈發(fā)生傳導(dǎo)恢復(fù)，119例患者(68.8%)二尖瓣峽部線恢復(fù)傳導(dǎo)，68例(39.3%)三尖瓣峽部線恢復(fù)傳導(dǎo)，88例(50.9%)左心房頂部線恢復(fù)傳導(dǎo)(表3)。

(3)折返性房速和局灶性房速的分布為：二尖瓣峽部依賴(lài)折返41例(47.7%)，頂部線依賴(lài)折返12例(14.0%)，三尖瓣峽部依賴(lài)折返19例(22.1%)，肺靜脈GAP依賴(lài)折返6例(7.0%)，多環(huán)房撲4例(4.7%)，機(jī)制不明4例(4.7%)；局灶或微折返房速中肺靜脈相關(guān)房速6例(43.9%)，起源于左心耳2例(14.3%)，上腔靜脈3例(21.4%)，左心房間隔部2例(14.3%)，冠狀竇口1例(7.1%)。

3.術(shù)后隨訪結(jié)果 平均隨訪(26.6±8.8)個(gè)月，104例患者(60.1%)無(wú)心律失常發(fā)作。如圖所示，四組患者在未服用抗心律失常藥物的情況下，group 4 共11例患者(78.6%)成功維持竇性心律，group 3 為60例(69.8%)，其次是group 2(19例，57.6%、)，而group 1患者竇性心律維持率最低(14例，35.0%，P=0.001，圖1)。

圖1 四組患者導(dǎo)管消融術(shù)后無(wú)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的Kaplan-Meier生 存曲線

討 論

本研究表明，持續(xù)性心房顫動(dòng)初次消融術(shù)后復(fù)發(fā)心律失常以折返性房性心動(dòng)過(guò)速為主，復(fù)發(fā)折返性或局灶性房速患者再次消融后竇性心律維持率高。

隨著心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融術(shù)的不斷推廣和普及，術(shù)后房性心律失常復(fù)發(fā)越來(lái)越常見(jiàn)。術(shù)后新出現(xiàn)的房速或者房撲因其心室率較難用抗心律失常藥物控制，部分呈無(wú)休止性發(fā)作，故通常較心房顫動(dòng)更難耐受，已經(jīng)成為心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的重要問(wèn)題。

本研究可以看出，持續(xù)性心房顫動(dòng)初次消融術(shù)后仍復(fù)發(fā)持續(xù)性心房顫動(dòng)的患者再次消融后成功率很低?；€資料分析顯示，復(fù)發(fā)持續(xù)性心房顫動(dòng)的患者左心房直徑更大。這類(lèi)患者心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)可能更為顯著，導(dǎo)管消融對(duì)心房的基質(zhì)改良作用有限，無(wú)法改變此類(lèi)患者心房顫動(dòng)的維持機(jī)制[3-5]。復(fù)發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)再次消融后預(yù)后好于復(fù)發(fā)持續(xù)性心房顫動(dòng)，與此前的文獻(xiàn)報(bào)道一致。Lo等[6]的研究顯示，持續(xù)性心房顫動(dòng)初次消融術(shù)后復(fù)發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者左心房明顯小于復(fù)發(fā)持續(xù)性心房顫動(dòng)患者，電壓標(biāo)測(cè)顯示復(fù)發(fā)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者較初次消融時(shí)電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)明顯好轉(zhuǎn)。

心房顫動(dòng)消融術(shù)后房性心律失常的發(fā)生機(jī)制和初次消融時(shí)所采用的消融策略有關(guān)，所以不同中心的報(bào)道不盡相同。Ammar等[7]的研究顯示，持續(xù)性心房顫動(dòng)消融術(shù)后接受第二次導(dǎo)管消融的患者中46.2%為房撲或房速，47.4%為持續(xù)性心房顫動(dòng)，6.4%為陣發(fā)性心房顫動(dòng)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，初次消融術(shù)中行肺靜脈隔離+左心房線性消融的患者復(fù)發(fā)心房顫動(dòng)比例較高，而肺靜脈隔離+碎裂電位消融的患者術(shù)后復(fù)發(fā)房速比例高。Rostock等[8]對(duì)61例初接受再次消融的持續(xù)性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行電生理檢查發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)作房速72%為大折返機(jī)制，其中左心房頂部占43%，二尖瓣峽部相關(guān)占34%。而局灶房性心動(dòng)過(guò)速患者中，最常見(jiàn)的為肺靜脈局灶(41%)，其次為冠狀竇內(nèi)(23%)。Lin等[9]對(duì)169例持續(xù)性心房顫動(dòng)消融術(shù)后復(fù)發(fā)心動(dòng)過(guò)速進(jìn)行分析，顯示復(fù)發(fā)患者中40%為心房顫動(dòng)，其余為折返或局灶性房性心動(dòng)過(guò)速；進(jìn)一步分析顯示，房性心動(dòng)過(guò)速中有55.6%為局灶性房性心動(dòng)過(guò)速。Zhao等[10]報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)程持續(xù)性心房顫動(dòng)消融術(shù)后復(fù)發(fā)的心律失常中54.1%為心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速，其中二尖瓣峽部相關(guān)心房撲動(dòng)占50%。另外45.1%為復(fù)發(fā)心房顫動(dòng)患者，且研究顯示再次消融后復(fù)發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速較復(fù)發(fā)心房顫動(dòng)成功率高。

對(duì)線性消融的主要擔(dān)心在于其潛在的致心律失常作用，因?yàn)榫€性消融如果沒(méi)有達(dá)到完全阻斷可能會(huì)為增加術(shù)后折返性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生率。實(shí)際上，對(duì)于初次消融未行線性消融的患者術(shù)后發(fā)作折返性心動(dòng)過(guò)速的比例仍然較高。既往數(shù)據(jù)[11]和本研究顯示我中心初次消融術(shù)后超過(guò)50%的患者復(fù)發(fā)大折返性心動(dòng)過(guò)速，進(jìn)一步消融后成功率顯著高于復(fù)發(fā)心房顫動(dòng)患者。術(shù)后復(fù)發(fā)折返性或自律性房速是更接近竇性心律的一種狀態(tài)。對(duì)于初次消融術(shù)后復(fù)發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速的患者可以積極進(jìn)行二次消融。

本研究的局限性主要為以下幾方面：①本研究入選患者樣本量較小，抽樣誤差可能會(huì)影響研究結(jié)果；② 本研究對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的識(shí)別主要通過(guò)患者的癥狀及心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查，而導(dǎo)管消融術(shù)后無(wú)癥狀心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)率明顯增加[12]，因此隨訪手段的局限性可能會(huì)低估心房顫動(dòng)的復(fù)發(fā)率[13]。③研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短，一些極晚期復(fù)發(fā)可能會(huì)影響研究結(jié)論。④初次消融術(shù)后復(fù)發(fā)的心房顫動(dòng)患者中僅有一部分接受了第二次消融治療，而未接受二次消融的患者復(fù)發(fā)電生理機(jī)制難以明確。