宗亞玲，丁 潔，程龍慧

(安徽省婦幼保健院 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬婦幼保健院，安徽 合肥 230001)

新生兒是指胎兒娩出母體并自臍帶結(jié)扎起至出生后28 d以內(nèi)的嬰兒[1]。新生兒科收住的新生兒大部分有早產(chǎn)、低體重、機(jī)體抵抗力低下、病情復(fù)雜、并發(fā)癥和合并癥多、侵襲性操作多等易感因素，也是醫(yī)院感染的高危人群。新生兒科是醫(yī)院感染暴發(fā)的高?？剖?，是醫(yī)院感染管理的重點(diǎn)部門。對新生兒科進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，能發(fā)現(xiàn)新生兒感染的危險因素，分析其感染發(fā)生的原因，及時采取有效的防控措施，降低新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率，杜絕醫(yī)院感染暴發(fā)，保證新生兒安全。本研究對2016年和2017年1—11月份新生兒科收治的新生兒進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 監(jiān)測對象 本院新生兒科開放床位45張，內(nèi)設(shè)重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit, NICU)，床位10張，此次監(jiān)測對象為2016年和2017年1—11月份新生兒科收治的新生兒。

1.2 監(jiān)測項(xiàng)目 NICU和普通病房醫(yī)院感染部位分布、醫(yī)院感染病原菌在不同部位的分布,NICU和普通病房不同體重組別新生兒的醫(yī)院感染發(fā)生率、呼吸機(jī)使用率及相關(guān)肺部感染率、臍/中心靜脈插管使用率及相關(guān)血流感染率等。

1.3 監(jiān)測方法 根據(jù)衛(wèi)生部2009年頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》[2]，制定《新生兒科醫(yī)院感染病例目標(biāo)性監(jiān)測表》和《新生兒病房日志》，由醫(yī)院感染專職人員通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)每日查閱新生兒科電子病歷，對照表格逐一填寫，本監(jiān)測主要查閱新生兒科新生兒的病程記錄、醫(yī)囑單、醫(yī)技報(bào)告等，持續(xù)監(jiān)測每例新生兒從入院到出院的情況。填表內(nèi)容主要包括新生兒的基本情況、Apgar評分、出生體重、侵襲性操作起始時間、醫(yī)院感染情況、醫(yī)院感染病原學(xué)檢查情況、醫(yī)院感染抗菌藥物使用情況及不同體重組別呼吸機(jī)和臍/中心靜脈導(dǎo)管使用數(shù)，每日準(zhǔn)確記錄和統(tǒng)計(jì)以上內(nèi)容，并深入NICU對每例重癥新生兒進(jìn)行床旁監(jiān)測，與床位醫(yī)生交流、探討醫(yī)院感染新生兒病情，填寫醫(yī)院感染情況和新生兒病房日志，最后每例新生兒出院后填齊表格剩余部分并存檔，每月結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)與分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會，每季度通過《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》向新生兒科進(jìn)行反饋，并提出整改建議。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》對新生兒科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、上報(bào)及時、填寫準(zhǔn)確與完整。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 將所有數(shù)據(jù)整理成表格，錄入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生率 2016年—2017年11月共監(jiān)測新生兒科病例3 872例，住院總?cè)諗?shù) 42 427 d，醫(yī)院感染56例、62例次，醫(yī)院感染率 1.45%，例次感染率 1.60%，新生兒日感染發(fā)病率為1.32‰。其中NICU 796例，住院總?cè)諗?shù) 17 869 d，醫(yī)院感染42例、48例次，醫(yī)院感染率 5.28%，例次感染率 6.03%，日感染發(fā)病率 2.35‰；普通病房 3 076例，住院總?cè)諗?shù) 24 558 d，醫(yī)院感染14例、14例次，醫(yī)院感染率、例次感染率均為 0.46%，新生兒日感染發(fā)病率 0.57‰。

2.2 醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比 新生兒科醫(yī)院感染以敗血癥為主，占45.16%，其次為下呼吸道感染(占25.80%)、胃腸道感染、上呼吸道感染和細(xì)菌性腦膜炎、其他部位感染(均為新生兒感染，即出現(xiàn)感染癥狀，但感染部位不明確)，其中NICU和普通病房感染構(gòu)成比中居第一位的均為敗血癥，分別占43.75%和 50.00%，其次均為下呼吸道感染，各占27.08%、21.43%。詳見表1。

表1新生兒科醫(yī)院感染部位分布及構(gòu)成比

Table1 Site distribution and constituent ratio of HAI in neonatal department

感染部位NICU例數(shù)構(gòu)成比(%)普通病房例數(shù)構(gòu)成比(%)合計(jì)例數(shù)構(gòu)成比(%)血液系統(tǒng)2143.75750.002845.16下呼吸道1327.08321.431625.80胃腸道918.7517.141016.13上呼吸道00.00214.2923.23中樞神經(jīng)系統(tǒng)24.1700.0023.23其他36.2517.1446.45合計(jì)48100.0014100.0062100.00

2.3 不同體重組新生兒醫(yī)院感染情況 不同體重組醫(yī)院感染率：NICU、普通病房各組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為107.78、46.65，均P<0.0001)；不同體重組例次醫(yī)院感染率：NICU、普通病房各組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為158.43、46.65，均P<0.001)。NICU與普通病房醫(yī)院感染率、例次感染率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為11.20、13.66，P值分別為0.011、0.003)。詳見表2。

表2 NICU、普通病房不同體重組新生兒醫(yī)院感染情況

2.4 不同體重組新生兒器械使用率及其相關(guān)感染率 普通病房臍/中心靜脈插管較少，數(shù)據(jù)大多為0，結(jié)果顯示，新生兒臍/中心靜脈使用率和感染率無相關(guān)性(r=0.937,P=0.063)。新生兒呼吸機(jī)使用率與其相關(guān)感染率呈正相關(guān)(r=0.973，P=0.027)。不同體重組患者臍/中心靜脈導(dǎo)管使用率、呼吸機(jī)使用率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為38 960.846、32 699.459，均P<0.001)。NICU與普通病房新生兒之間的臍/中心靜脈導(dǎo)管使用率、呼吸機(jī)使用率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值為2 009.07、5 868.79，均P<0.001)。詳見表3。

表3NICU、普通病房不同體重組新生兒器械使用及其相關(guān)感染情況

Table3 Device utilization and device-associated infection in different weight groups of neonates in NICU and general neonatal wards

組別住院總?cè)諗?shù)臍/中心靜脈導(dǎo)管使用日數(shù)使用率(%)相關(guān)血流感染例數(shù)相關(guān)血流感染率(‰)呼吸機(jī)使用日數(shù)使用率(%)相關(guān)肺炎感染例數(shù)相關(guān)肺炎感染率(‰)NICU(體重,g)17 8691 5628.74159.603 95822.1571.77 ≤1 0001 44364044.35812.5082256.9644.87 1 001～6 51392114.1477.601 75326.9221.14 1 501～7 28710.0100.001 15015.7810.87 >2 5002 62600.000/2338.8700.00普通病房(體重,g)24 558670.27114.93370.1500.00 ≤1 000500.000/00.000/ 1 001～951677.05114.93151.5800.00 1 501～9 53000.000/130.1400.00 >2 50014 07200.000/90.0600.00合計(jì)(體重,g)42 4271 6293.84169.823 9959.4271.75 ≤1 0001 44864044.20812.5082256.8044.87 1 001～7 46498813.2088.101 76823.7021.13 1 501～16 81710.0100.001 1636.9010.86 >2 50016 69800.000/2421.5000.00

2.5 器械相關(guān)感染與非器械相關(guān)感染情況 極低體重組(≤1 000 g組)的器械相關(guān)感染發(fā)生率數(shù)值高于非器械相關(guān)感染發(fā)生率，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低體重組(1 501～2 500 g組)和正常體重組(>2 500 g組)的非器械相關(guān)感染發(fā)生率高于器械相關(guān)感染發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4不同體重組新生兒器械相關(guān)與非器械相關(guān)感染情況[%(例)]

Table4 Device-associated and non-device-associated infection in different weight groups of neonates(%[No. of cases])

體重(g)監(jiān)測例數(shù)器械相關(guān)非器械相關(guān)χ2P≤1 0003633.33(12)16.67(6)2.6670.1021 001～2094.78(10)4.78(10)0.0001.0001 501～1 0800.09(1)1.39(15)12.3410.000>2 5002 5470.00(0)0.31(8)8.0130.005

2.6 真菌敗血癥感染率及與季節(jié)的關(guān)系 我院地處長江中下游地區(qū)，梅雨季節(jié)為每年的六、七月份，此時節(jié)真菌敗血癥感染例數(shù)顯著增高，調(diào)整后的每千日感染率高于非梅雨季節(jié)。

表52016—2017年不同季節(jié)真菌與非真菌敗血癥千日感染率

Table5 Incidence of fungal and non-fungal septicemia per 1 000 days in different seasons from 2016 to 2017

季節(jié)住院日真菌敗血癥感染例數(shù)千日感染率(‰)非真菌敗血癥感染例數(shù)千日感染率(‰)梅雨季節(jié)7 600101.3240.53非梅雨季節(jié)34 82710.03130.37

2.7 醫(yī)院感染病原菌分布 發(fā)生醫(yī)院感染62例次，送檢細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)57例次，送檢標(biāo)本70份，檢出細(xì)菌和真菌共45株，送檢率為91.94%，陽性率為64.29%。檢出病原菌均來源于下呼吸道和血液系統(tǒng)，其中肺炎克雷伯菌占首位(20.00%)，其次為克柔假絲酵母菌。其中下呼吸道分泌物中銅綠假單胞菌檢出最多，血液系統(tǒng)克柔假絲酵母菌和肺炎克雷伯菌檢出最多。見表6。

3 討論

本院2016年和2017年1—11月新生兒科醫(yī)院感染率為1.45%，高于羅潔等[3]報(bào)道的1.2%，低于左亞沙等[4]報(bào)道的2.39%，遠(yuǎn)低于廖丹等[5]報(bào)道的7.41%。其中NICU醫(yī)院感染率為5.28%，與陳幼華等[6]報(bào)道的6.08%相近，遠(yuǎn)低于王曉冬等[7]報(bào)道的12.69%。

表6醫(yī)院感染下呼吸道和血液系統(tǒng)檢出病原菌情況

Table6 Detection of pathogens causing LRT and blood system HAI

病原菌下呼吸道血液系統(tǒng)合計(jì)構(gòu)成比(%)革蘭陰性桿菌7182555.55 產(chǎn)酸克雷伯菌24613.33 銅綠假單胞菌4048.89 大腸埃希菌05511.11 肺炎克雷伯菌18920.00 產(chǎn)氣腸桿菌0112.22革蘭陽性球菌3148.89 巴氏葡萄球菌2024.45 腐生葡萄球菌0112.22 沃氏葡萄球菌1012.22真菌0161635.56 克柔假絲酵母菌08817.78 熱帶假絲酵母菌06613.33 白假絲酵母菌0224.45合計(jì)103545100.00

自開展新生兒醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測以來，我院加強(qiáng)了新生兒醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)和高危因素的風(fēng)險管理，醫(yī)院感染管理質(zhì)量達(dá)到持續(xù)改進(jìn)，有效的預(yù)防和控制了新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生。

本組監(jiān)測結(jié)果顯示，新生兒發(fā)生的醫(yī)院感染部位以血液系統(tǒng)為主，占45.16%，其次為下呼吸道、胃腸道，NICU和普通病房均以敗血癥為主，其次為下呼吸道感染，與相關(guān)報(bào)道[3]基本一致，與國外NICU醫(yī)院感染部位主要集中在血液系統(tǒng)一致[8]。

本組監(jiān)測結(jié)果顯示，NICU、普通病房不同體重組新生兒醫(yī)院感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，體重越低，感染率越高，與相關(guān)報(bào)道[4，9]一致。NICU與普通病房新生兒醫(yī)院感染率比較，差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，可能有三個方面：(1)自身原因，NICU中低體重兒占比較大，患有合并癥、并發(fā)癥的危重新生兒較多，而危重新生兒和低體重兒大多數(shù)是早產(chǎn)兒，早產(chǎn)兒很多器官臟器并未發(fā)育完善，出生后不能適應(yīng)離開母體后的新環(huán)境，大部分新生兒皮膚菲薄，免疫抵抗力也較正常體重兒低下，是新生兒中的高危新生兒；(2)侵襲性操作較多，由于NICU中低體重兒、危重新生兒多，新生兒各系統(tǒng)發(fā)育不完善，需各種醫(yī)療器械進(jìn)行生命支持，診療活動也比一般新生兒頻繁，感染機(jī)會多；(3)住院時間長，危重新生兒治療過程復(fù)雜、用時長，而低體重兒的體重一般達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)才能出院，新生兒體重越低、病情越重、住院時間越長，而住院時間越長，感染的概率越高，感染率就越高[10]。因此，在積極、有效治療新生兒的同時，還應(yīng)降低低體重兒的出生率。感控工作中，應(yīng)做好常規(guī)產(chǎn)檢，普及孕產(chǎn)知識，加強(qiáng)宣教，提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，密切關(guān)注低體重兒和危重新生兒，嚴(yán)格掌握侵襲性操作的指征，規(guī)范診療操作，合理使用抗菌藥物，加強(qiáng)環(huán)境和物品的清潔和消毒，加強(qiáng)手衛(wèi)生管理等。

本組新生兒體重越低，器械使用率越高，器械感染率也相應(yīng)增高，與報(bào)道[11-12]一致。NICU新生兒器械使用率、器械相關(guān)感染率均高于普通病房。分析原因是NICU中低體重兒、危重新生兒多，新生兒大多未足月，呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)均未發(fā)育完善，大多需要呼吸機(jī)支持和長期靜脈營養(yǎng)支持，增加了器械的使用率，而自身免疫功能的不完善又增加了器械相關(guān)感染，器械的使用破壞皮膚和黏膜屏障，從而導(dǎo)致新生兒體重越低，病情越重，器械使用率越高，感染率越高。因此，對于NICU新生兒，應(yīng)嚴(yán)格掌握器械使用指征，做到每日評估，盡早拔管，規(guī)范氣管插管和中心靜脈置管操作流程，加強(qiáng)管路維護(hù)，同時加強(qiáng)手衛(wèi)生，對NICU內(nèi)的高頻使用器械、器具，必須每日消毒2次以上，新生兒暖箱的清洗、消毒由專人負(fù)責(zé)，重復(fù)使用的呼吸機(jī)管路集中送消毒供應(yīng)中心處理。

對于極低體重組新生兒，我們應(yīng)該多關(guān)注器械使用導(dǎo)致的感染，而對于低體重組和正常體重組新生兒，則更應(yīng)關(guān)注非器械導(dǎo)致的感染，如胃腸道和上呼吸道的感染，規(guī)范配奶操作，加強(qiáng)空氣消毒等。

監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)，梅雨季節(jié)真菌敗血癥感染率較高，梅雨季節(jié)空氣濕度大，而新生兒病房又相對密閉，導(dǎo)致真菌在此種環(huán)境中極易生存和繁殖[13-14]。本次研究發(fā)現(xiàn)，梅雨季發(fā)生的敗血癥中，真菌敗血癥的感染率遠(yuǎn)高于其他敗血癥。因此，在梅雨季節(jié)新生兒科的醫(yī)院感控中，應(yīng)警惕真菌敗血癥及其他真菌感染的暴發(fā)。分析高發(fā)原因，除與季節(jié)相關(guān)外，新生兒暖箱等高頻使用的器械、器具清洗消毒不嚴(yán)格，通風(fēng)時間不夠，長期大量使用抗菌藥物也是重要原因。因此，新生兒病房高頻使用的器械、器具要求由專人負(fù)責(zé)清潔消毒，每天2次以上，新生兒的衣服等進(jìn)行高壓滅菌，梅雨季節(jié)增加開窗通風(fēng)和空氣消毒的時間、頻次，并配備除濕設(shè)備，規(guī)范合理的使用抗菌藥物以預(yù)防真菌的二重感染。通過以上干預(yù)措施，新生兒科在2017年的梅雨季節(jié)實(shí)現(xiàn)了真菌敗血癥的零感染，說明防控措施有效可行。

本研究中，新生兒感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，其次為真菌，與徐穎等[15]報(bào)道相同。下呼吸道感染以革蘭陰性桿菌為主，其次為革蘭陽性球菌，與戴以順等[16]報(bào)道一致。監(jiān)測期間醫(yī)院感染病例病原學(xué)送檢率為91.94%，符合送檢率>60.00%的要求，但檢出率不高，僅為 64.29%，分析原因可能有：(1)檢驗(yàn)科微生物室缺少某些培養(yǎng)基，導(dǎo)致陽性檢出率低；(2)臨床標(biāo)本采集不規(guī)范，導(dǎo)致標(biāo)本中未采集到病原菌。針對以上原因，醫(yī)院感染管理處協(xié)調(diào)相關(guān)部門保證微生物室的培養(yǎng)基的供應(yīng)，并且加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員臨床標(biāo)本正確采集的培訓(xùn)和督導(dǎo)。

綜上所述，新生兒科醫(yī)院感染的目標(biāo)性監(jiān)測可以有助于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染管理中存在的問題，找到新生兒醫(yī)院感染的危險因素，分析感染發(fā)生的原因，制定出相應(yīng)的預(yù)防和控制措施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，保障新生兒生命安全。