仲娣，李彬，付蕓，嚴(yán)姍，汪鍵，龔培堯*

（1徐州市婦幼保健院，徐州221009；2武漢蘭丁云醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室，武漢430206）

宮頸癌是婦女常見腫瘤之一，通過宮頸癌篩查可降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。在發(fā)達(dá)國家宮頸癌篩查已有七十多年歷史，先是用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，由于醫(yī)院醫(yī)生水平不一致以及質(zhì)控較難把握，其敏感性較低。近十年來高危型HPV病毒測定方法逐漸被運(yùn)用于臨床[1-3]。隨著近幾年的人工智能發(fā)展，智能識別的DNA倍體分析方法也運(yùn)用在宮頸癌檢查中[4-6]。本文試比較三種方法在做宮頸癌檢查方面的優(yōu)缺點(diǎn)、敏感性和特異性等。

材料和方法

1 標(biāo)本來源

2016年至2017年間，對徐州市婦幼婦科門診和武漢蘭丁云醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室4572名婦女，年齡范圍為32～64歲之間，按常規(guī)方法進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)取材，即用宮頸細(xì)胞刷插入宮頸，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)5～8圈，收集宮頸外口和宮頸管的脫落細(xì)胞標(biāo)本，裝入專用的細(xì)胞標(biāo)本保存液中進(jìn)行液基制片。每個樣本制成二張液基玻片，一張用巴氏染料染色供常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷，另一張用Feulgen 染料染色做DNA倍體分析，剩余樣本應(yīng)用雜交捕獲二代（Hybrid Capture 2，HC2）核酸雜交分析技術(shù)進(jìn)行HPV-DNA檢測。在這群婦女中，有374名均做過上述三種檢測后，在陰道鏡下行宮頸活組織取材，做宮頸病理學(xué)診斷。

2 常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)采用TBS（The Bethesda System）分級系統(tǒng)，即：無上皮內(nèi)病變或惡性病變（negative for intraepithelial lesion or malignancy, NILM），意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（atypical squamous cells of undermined significance, ASCUS），非典型鱗狀細(xì)胞不除外高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion, ASC-H）、低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（lowgrade squamous intraepithelial lesion, LSIL）和高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL）。

3 宮頸細(xì)胞DNA倍體分析

所有Feulgen染色片采用全自動DNA檢測分析系統(tǒng)（武漢蘭丁醫(yī)學(xué)高科技有限公司）進(jìn)行掃描處理，其符合歐洲定量細(xì)胞病理學(xué)會DNA定量分析圖像系統(tǒng)的各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)及操作過程按標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行。該系統(tǒng)對每張玻片上6000個以上的細(xì)胞核進(jìn)行掃描測定。經(jīng)掃描后的每個細(xì)胞核均有500余個特征值，其中包括形態(tài)特征、吸光特征、具體結(jié)構(gòu)特征、Markovian和非Markovian結(jié)構(gòu)特征及長度特征等。該系統(tǒng)根據(jù)不同細(xì)胞成分所具有的不同特征參數(shù)來完成自動細(xì)胞分類和計(jì)數(shù)過程，如正常上皮細(xì)胞、增生或異倍體細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性白細(xì)胞等。凡發(fā)現(xiàn)1個或1個以上大于5c的異倍體細(xì)胞，即診斷為陽性，陽性分為三個等級，1～2個異倍體細(xì)胞、3～10個異倍體細(xì)胞和10個以上異倍體細(xì)胞；沒有發(fā)現(xiàn)異倍體細(xì)胞的診斷為陰性。

4 HC2-HPV-DNA檢測及診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用美國Digene公司提供的試劑盒，通過基因捕獲技術(shù)（HC2）檢測高危型人乳頭瘤病毒（HPVDNA）16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68共13種HPV亞型。結(jié)果判定：熒光讀數(shù)與陰性測定值比值（RLU/CO）≥1.0時(shí)為陽性，＜1.0為陰性。

5 病理組織學(xué)檢查

據(jù)WHO病理標(biāo)準(zhǔn)將374例病理病例診斷為不同類型及分成宮頸炎、宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia） 1級（CIN1）、2級（CIN2）、3級（CIN3）和癌5種類型。CIN2和CIN3屬于高級別癌前病變。

6 統(tǒng)計(jì)方法

敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值按標(biāo)準(zhǔn)公式計(jì)算。

結(jié) 果

組織病理學(xué)檢測顯示，374例宮頸活檢病例經(jīng)病理診斷為167例宮頸炎，92例CIN1，63例CIN2，37例CIN3和15例宮頸浸潤癌。高危型HPV-DNA病毒測定顯示，在167例宮頸炎中，高危型HPV-DNA陰性為130例，陽性37例；在92例CIN1病例中，高危型HPV-DNA陰性71例，陽性21例；在63例CIN2病例中，HPV陰性為8例，陽性55例；在37例CIN3病例中，有7例HPV陰性，30例HPV陽性；15例宮頸浸潤癌病例中有HPV陰性2例，陽性13例（表1）。

表1 374例宮頸活檢病例宮頸細(xì)胞高危型HPV病毒測定結(jié)果Tab. 1 Results of high-risk HPV-DNA test in 374 cervical biopsies

DNA倍體分析顯示，在167例宮頸炎中，DNA倍體分析為陰性的為141例，26例為陽性，其中18例可見1～2個異倍體細(xì)胞，8例有3～10個異倍體細(xì)胞；在92例CIN1病例中，DNA倍體陰性78例，陽性14例，其中1～2個異倍體細(xì)胞為4例，3～10個異倍體細(xì)胞5例，10個以上異倍體細(xì)胞5例；在63例CIN2病例中，有10例DNA倍體分析為陰性，53例為陽性，其中1～2個異倍體細(xì)胞為7例，3～10個異倍體細(xì)胞31例，10個以上異倍體細(xì)胞15例；在37例CIN3病例中，DNA倍體正常為11例，異常為26例，其中1～2個異倍體細(xì)胞為3例，3～10個異倍體細(xì)胞15例，10個以上異倍體細(xì)胞8例；15例宮頸浸潤癌中，DNA倍體分析陰性為1例，陽性為14例，其中1～2個異倍體細(xì)胞為1例，3～10個異倍體細(xì)胞8例，10個以上異倍體細(xì)胞5例（表2）。

細(xì)胞常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷（TBS診斷）表明，在167例宮頸炎中， 152例正常，8例ASCUS，4例LSIL，1例ASC-H，2例HSIL；在92例CIN1病例中，77例正常，5例ASCUS，7例LSIL，2例ASC-H和1例HSIL；在63例CIN2病例中，17例為正常，8例ASCUS，12例LSIL，9例ASC-H和17例HSIL；在37例CIN3病例中，有16例正常，5例ASCUS，5例LSIL，4例ASC-H和7例HSIL；在15例宮頸浸潤癌中，3例正常，1例ASCUS，2例LSIL，2例ASC-H和7例HSIL（表3）。

表2 374例宮頸活檢病例宮頸細(xì)胞DNA倍體分析結(jié)果Tab. 2 Results of DNA ploidy analysis in 374 cervical biopsies

表3 374例宮頸活檢病例宮頸細(xì)胞TBS診斷結(jié)果Tab. 3 Results of TBS in cytological diagnosis in 374 cervical biopsies

根據(jù)表1計(jì)算出高危型HPV-DNA病毒檢測在診斷CIN2或CIN2以上級別病變的敏感性為85.2%，特異性為77.6%，陽性預(yù)測值為62.8%，陰性預(yù)測值為92.2%。DNA倍體分析（表2）結(jié)果表明，以DNA倍體1～2個異倍體為陽性作為標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為80%、84.6%、69.9%和90.9%；而以3～10個異倍體細(xì)胞為陽性判別，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為71.3%、93%、82%和87.9%；若以10個以上異倍體細(xì)胞作為陽性標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為24.3%、98%、84.8%和74.5%。

常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷（表3）結(jié)果表明，若以ASCUS為陽性來判別CIN2和CIN2以上病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為68.7%、88.4%、72.5%和86.4%；若以LSIL為陽性來判別CIN2和CIN2以上病變的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為56.5%、93.4%、79.3%和82.9%。

從表4結(jié)果中可見，在這3種方法中，HPV-DNA方法在診斷CIN2及CIN2以上病例的敏感性和陰性預(yù)測值最高，特異性和陽性預(yù)測值最低；常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷方法的敏感性和陰性預(yù)測值最低，特異性和陽性預(yù)測值最高；而DNA倍體分析方法在這2種方法之間，即敏感性和陰性預(yù)測值較HPV方法低，但較常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷高，特異性和陽性預(yù)測值較HPV方法高，低于常規(guī)細(xì)胞學(xué)方法。

表4 診斷CIN2及CIN2以上級別的三種方法敏感性和特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值比較Tab.4 Comparison of sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of three methods in cases diagnosed as CIN2 or above

討 論

目前在臨床已有幾種方法運(yùn)用在宮頸病變檢查上。最為常見的是細(xì)胞學(xué)檢查，但由于其敏感性低，近幾年開展了HPV-DNA病毒測定。臨床上，先做細(xì)胞學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)有可疑ASCUS病例，要求加做高危型HPV病毒測定。如果是陽性，則需進(jìn)一步確診，如果是陰性，則不需進(jìn)一步檢查[7]。在有條件的醫(yī)院，細(xì)胞學(xué)檢查和HPV病毒測定被同時(shí)運(yùn)用。

宮頸常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查是指醫(yī)生在顯微鏡下對宮頸細(xì)胞觀察，根據(jù)細(xì)胞核及細(xì)胞漿形態(tài)學(xué)改變而做出診斷。在過去，采用巴氏標(biāo)準(zhǔn)將診斷分成巴氏1至5級。近20年來大多采用TBS診斷系統(tǒng)。由于各地各醫(yī)院的醫(yī)生在臨床訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)上不一致，加上醫(yī)生的工作狀態(tài)等因素均可影響醫(yī)生的診斷水平。國外有報(bào)道常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷的敏感性在40%～70%左右，特異性在90%以上[5]。這種方法已在歐美國家開展了半個世紀(jì)以上，已將宮頸癌的發(fā)病率和死亡率降到較低水平。然而在大多發(fā)展中國家，例如中國，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏有細(xì)胞學(xué)經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生，使得這種方法較難適用于基層醫(yī)院和農(nóng)村的大規(guī)模宮頸癌篩查。

宮頸癌和高級別宮頸癌前病變（CIN2、CIN3）多由高危型HPV病毒長期反復(fù)感染引起。宮頸細(xì)胞在感染上高危型HPV病毒后，95%以上都由自身免疫系統(tǒng)清楚掉了，所以大多數(shù)高危型HPV病毒感染多為一過性感染或都為病毒攜帶者，宮頸細(xì)胞沒有發(fā)生任何改變。只有少數(shù)婦女長期高危型HPV病毒反復(fù)感染，加上自身免疫功能下降才導(dǎo)致HPV-DNA病毒的DNA片段整合到宿主細(xì)胞的DNA鏈中，最終使得宮頸細(xì)胞DNA合成發(fā)生障礙而出現(xiàn)DNA倍體異常細(xì)胞。高危型HPV-DNA病毒的測定可發(fā)現(xiàn)常規(guī)細(xì)胞漏診的病例，因此這種方法在測定宮頸癌的敏感性較高。雖然這種方法可將CIN2陽性和宮頸癌的病例診斷為陽性，但也同時(shí)將大多數(shù)病毒感染者或攜帶者診斷為陽性，特異性較低，一般為70%～80%，這樣會造成高危型HPV陽性的正常婦女的恐慌。

DNA倍體分析通過測定細(xì)胞核內(nèi)DNA含量，比較被測細(xì)胞與正常細(xì)胞核內(nèi)DNA含量的比例。若被測細(xì)胞DNA含量大于正常細(xì)胞平均DNA含量一定程度（≥5c細(xì)胞）就判別細(xì)胞核DNA倍體異常。宮頸癌及高級別癌前病變發(fā)生發(fā)展過程（圖1）有幾個階段，即正常宮頸細(xì)胞感染HPV病毒→HPVDNA病毒整合到宿主細(xì)胞DNA中→宿主細(xì)胞DNA倍體異?！?xì)胞核、細(xì)胞漿形態(tài)發(fā)生改變。高危型HPV-DNA測定可將整個過程判斷為陽性；而常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷只能在細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變后才能做出判斷；DNA倍體分析則能測定到細(xì)胞核內(nèi)DNA倍體改變后的幾個階段，克服了HPV測定方法的缺點(diǎn)，即將病毒感染者或攜帶者判為陽性，所以特異性較HPV測定方法高。同時(shí)DNA倍體分析方法可測定到DNA倍體改變而細(xì)胞學(xué)形態(tài)未發(fā)生大的改變階段，故比常規(guī)細(xì)胞學(xué)診斷的敏感性高。

三種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，HPV測定方法的敏感性高，特異性低；常規(guī)細(xì)胞學(xué)方法的敏感性低，特異性高；而DNA倍體分析方法在這兩種方法之間，其敏感性低于HPV方法而高于常規(guī)細(xì)胞學(xué)，其特異性高于HPV方法而低于常規(guī)細(xì)胞學(xué)方法。在實(shí)際工作中，需要根據(jù)當(dāng)?shù)氐臈l件選用最適合當(dāng)?shù)貗D女的篩查方法。

圖1 TBS診斷、DNA倍體分析、HPV病毒測定方法比較Fig. 1 Comparison of TBS diagnosis, DNA ploidy analysis and high-risk HPV DNA test