丁懷軍 費香勇

肺結核是一種由結核分支桿菌引起的慢性傳染病，是目前世界上單一病原菌感染中致死率最高的重大傳染病之一，根據世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2017年全球結核病報告》統(tǒng)計，全球新發(fā)結核病患者約1 040萬，因結核病死亡的人數約167萬[1-2]。結核病已經成為高于艾滋病的全球第九大死因，是全球衛(wèi)生的主要挑戰(zhàn)之一[3-4]。肺結核的主要癥狀為：咳嗽、低燒和咯血等，但也有約25%左右的患者不出現上述典型癥狀，目前肺結核診斷的金標準為痰細菌學涂片找到結核分支桿菌或痰培養(yǎng)結核分枝桿菌陽性，該方法雖然特異性最高，但臨床上仍有約1/3患者上述檢查為陰性，X線檢查是臨床肺結核診斷的必備手段但容易漏診，常常延誤該病治療的最佳時機[5-9]。此外，由于肺結核好發(fā)于衛(wèi)生資源匱乏環(huán)境較差的貧困地區(qū)，在不具備病理診斷條件和核酸診斷等先進檢測方式的情況下快速診斷肺結核成為研究熱點[10]。多層螺旋CT掃描和血清結核抗體檢測是目前肺結核診斷的常用方式，兩者診斷原理不同，診斷方式各異。本研究選取肺結核患者35例，同期非結核肺部疾病患者30例作為對照，旨在分析比較多層螺旋CT和血清結核抗體檢測兩種方法在肺結核臨床診斷中的應用價值。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年4月至2018年5月本院收治的35例肺結核患者作為肺結核組，其中男25例，女10例;年齡28～70歲，平均(40.76±12.32)歲，病程為1～12個月，平均病程為(5.1±2.7)個月，以上患者納入標準依據《實用內科學》，均經肺組織穿刺活檢或術后病理檢查確診為單純肺結核病患者，已排除精神疾病患者，心肝腎器質性病變患者和妊娠哺乳期女性患者等[11]；另選同期在本院就診的肺癌患者30例為對照組，其中男23例，女7例，年齡33～75 歲，平均(46.51±10.14)歲，其中肺癌7例，肺炎7例，支氣管擴張3例，肺間質纖維化1例，其他12例；兩組的年齡性別等臨床資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，本項目經本院倫理委員會審批，所有研究對象均簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 多層螺旋CT掃描： 多層螺旋CT掃描所用儀器為GE公司64排128層螺旋CT儀，型號: Optima CT 660，檢測參數為層距 5 mm、層厚 5 mm、螺距1.5；檢測時患者取仰臥位，雙臂上舉，深呼吸后屏氣使肺部保持擴張狀態(tài)從而完成全肺掃描，記錄肺部影像。

2. 血清結核抗體檢測： 血清結核抗體檢測所用試劑盒為南京大淵生物技術公司生產的結核分枝桿菌IgG抗體檢測試劑盒(蛋白芯片法)；檢測時先抽取受試者足量外周血，然后離心取上層血清，最后按照試劑盒說明書的操作步驟進行血清結核抗體檢測。

3. 觀察指標： 多層螺旋CT掃描結果由3名經驗豐富的影像科醫(yī)師閱片后綜合得出，血清結核抗體檢測結果按照說明書方法得出結論，聯(lián)合檢測結果有一項出現陽性結果即判定為陽性；以病理診斷結果為金標準，判定上述方法檢測的靈敏度、特異性和準確度。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學分析，計數資料用百分率(%)表示，各組間的靈敏度、特異度和準確度指標采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、多層螺旋CT掃描結果分析

各組采用多層螺旋CT掃描診斷肺結核的檢測結果見表1，其中肺結核組35例患者檢出27例，確診率為77.14%，明顯低于病理診斷確診率100%(P<0.05)，漏診8例(22.86%)。在27例確診的肺結核患者中： ①檢出結核空洞5例，占比14.29%，其中病灶位于左肺上葉3例，左肺中葉1例，左肺下葉1例，影像學可見多發(fā)薄壁空洞，邊緣粗糙，外緣清楚；②檢出結節(jié)或腫塊8例，占比22.86%，其中病灶位于左肺上葉4例，左肺中葉3例，右肺上葉1例，直徑4～6 cm之間，影像學可見邊緣光滑，可見毛刺征和鈣化灶；③檢出肺門縱膈淋巴結腫大6例，占比17.14%，其中病灶位于氣管旁4例，縱膈邊緣2例，影像學可見腫大的淋巴結，密度不均，邊緣模糊，可見纖維條索影；④檢出胸水8例，占比22.86%，其中病灶位于右側6例，左側2例，影像學可見條帶狀液性暗區(qū)，輪廓清晰，膈影被遮蓋。僅采用多層螺旋CT掃描方法診斷時，將其他肺部疾病患者誤診為肺結核5例(16.67%)，在這5例誤診中CT影像學出現結節(jié)或腫塊2例(6.67%)、肺門縱膈淋巴結腫大2例(6.67%)和胸水1例(3.33%)。

表1 各組多層螺旋CT掃描結果(%)

二、血清結核抗體檢測結果分析

各組采用血清結核抗體檢測診斷肺結核，其中肺結核組35例患者檢出19例，確診率為54.29%，明顯低于病理診斷確診率100%(P<0.05)，漏診16例(45.71%)。僅采用血清結核抗體檢測進行肺結核診斷時，將其他肺部疾病患者誤診為肺結核8例(26.67%)。

三、多層螺旋CT掃描和血清結核抗體檢測的檢測價值分析

采用多層螺旋CT掃描診斷肺結核的靈敏度、特異性和準確度分別為77.14%、83.33%和80.00%；采用血清結核抗體檢測診斷肺結核的靈敏度、特異性和準確度分別為54.29%、73.33%和63.10%。經統(tǒng)計學分析比較，兩種方法的檢測特異性無明顯差別(P>0.05)，但是多層螺旋CT掃描的檢測靈敏度(P<0.05)和準確度(χ2=4.571，P<0.05)均明顯高于血清結核抗體檢測方法，見表2。

表2 多層螺旋CT掃描與血清結核抗體檢測比較(%)

注：a多層螺旋CT掃描方法的靈敏度與血清結核抗體檢測相比，P<0.05；b多層螺旋CT掃描方法的特異性與血清結核抗體檢測相比，P<0.05；c多層螺旋CT掃描方法的準確度與血清結核抗體檢測相比，χ2=4.571，P<0.05

此外，35例肺結核患者中，多層螺旋CT掃描和/或血清結核抗體檢測陽性者為34例，兩者聯(lián)合檢測的靈敏度為97.10%，高于單一使用多層螺旋CT掃描(77.14%)(P<0.05)或血清結核抗體檢測(54.29%)(P<0.05)。30例非結核肺部疾病組患者中，多層螺旋CT掃描和血清結核抗體檢測均為陰性者20例，兩者聯(lián)合檢測的特異性為66.67%，與單一使用多層螺旋CT掃描或血清結核抗體檢測方法的特異性無明顯統(tǒng)計學差異。

討 論

肺結核作為一種常見的肺部感染性疾病，肺結核患者在臨床上可出現咳嗽、低燒和咯血等典型癥狀，但近年來隨著抗生素濫用等問題的出現，不典型肺結核患者的數目正在增加，極大的增加了臨床診斷的難度[12-13]。雖然結核分枝桿菌培養(yǎng)是診斷結核病的金標準，但是其存在檢出率低和檢測周期長的難題，從收集標本到準確獲取病原菌的類型通常需要幾天到一周左右[14-16]。X線和多層螺旋CT等影像學技術是臨床肺結核診斷的常規(guī)手段，與X線診斷相比，多層螺旋CT掃描技術具備高空間分辨率的優(yōu)勢，可更加清晰的顯示肺部組織的影像學信息，發(fā)現更多X線無法顯示的肺結核征象，從而提高臨床診斷的準確度[17-19]。葉曉雪等[20]的研究發(fā)現，采用多層螺旋CT掃描診斷肺結核的確診率最高可達84.8%明顯高于X線檢查的41.2%，其中肺內病變部位檢出率肺內隱蔽病變部位顯示率分別為97.6%和100%，相較于X線檢查具備明顯優(yōu)勢。因此，多層螺旋CT掃描技術已經成為目前臨床肺結核診斷所必不可少的手段之一。

在本文中35例肺結核患者多層螺旋CT掃描檢出27例，確診率為77.14%，明顯低于病理診斷確診率100%(P<0.05)，漏診8例(22.86%)，這與王守玉等[13](確診率為75%)的研究報道結果相一致。此外，本研究表明僅采用多層螺旋CT掃描方法診斷時，將其他肺部疾病患者誤診為肺結核5例(16.67%)。這些研究結果表明，單獨采用多層螺旋CT掃描方法診斷肺結核仍然存在一定程度的漏診或誤診情況。雖然多層螺旋CT掃描已在臨床上廣泛運用，但是其對某些不典型癥狀肺結核的確診率仍然較低，這可能與一些不典型肺結核影像學表現多樣化有關。在本研究中，肺結核常見伴隨征象如：結核空洞、結節(jié)或腫塊、肺門縱膈淋巴結腫大和胸水等的檢出率分別為14.29%、22.86%、17.14%和22.86%，但是這些征象在肺癌、肺炎和肺間質纖維化等其他患者中也十分常見，有可能造成誤診。在本研究的非結核肺部疾病組5例誤診為肺結核患者中，CT影像學出現結節(jié)或腫塊2例(6.67%)、肺門縱膈淋巴結腫大2例(6.67%)和胸水1例(3.33%)，這些征象的出現可能會極大干擾影像診斷的準確性。以肺癌為例，其余肺結核在臨床影像上經常出現異病同影的征象，僅憑影像學診斷兩者之間的誤診率高達60%[21]。因此，單獨采用多層螺旋CT掃描雖然可明確肺結核的病灶類型，但其確診率仍有待提高。

由于肺結核好發(fā)于環(huán)境較差的貧困地區(qū)，其衛(wèi)生資源匱乏，往往不具備病理診斷條件和核酸診斷等先進檢測方式，因此血清結核抗體等血清學手段成為了肺結核快速診斷的研究熱點[22-24]。當人體感染結核分枝桿菌后，會產生抗結核分枝桿菌抗體反應，其血清中抗體含量隨病變加重而增加，因此血清結核抗體是臨床肺結核診斷與療效觀察的重要指標[25-27]。與X線和多層螺旋CT等影像學手段相比，血清結核抗體檢測具有操作簡便、檢測快速和成本低廉等優(yōu)勢，非常適合在衛(wèi)生資源匱乏的貧困地區(qū)推廣[28-29]。在本研究中，肺結核組30例患者采用血清結核抗體檢測檢出19例，確診率為54.29%，漏診16例(45.72%)，這與黃漢鵬等[30](確診率為53.30%)的研究報道結果相一致。此外，僅采用血清結核抗體檢測進行肺結核診斷時，將其他肺部疾病患者誤診為肺結核8例(26.67%)。血清結核抗體檢測對肺結核的臨床診斷具有一定的輔助價值，但是易產生一些假陽性和假陰性問題，其原因可能與患者免疫功能低下或者處于結核感染初期抗體在血液中濃度過低有關[31]。

為比較多層螺旋CT掃描和血清結核抗體檢測的臨床價值，本研究分析了兩種方法的靈敏度、特異性和準確度，研究結果表明，采用多層螺旋CT掃描診斷肺結核的靈敏度、特異性和準確度分別為77.14%、83.33%和80.00%；采用血清結核抗體檢測診斷肺結核的靈敏度、特異性和準確度分別為54.29%、73.33%和63.10%；經統(tǒng)計學分析，兩種方法檢測肺結核的特異性無明顯差異(P>0.05)，但是多層螺旋CT掃描方法的靈敏度(P<0.05)和準確度(χ2=4.571，P<0.05)均明顯高于血清結核抗體檢測。以上結果說明與血清結核抗體檢測方法相比，多層螺旋CT掃描方法檢測肺結核的可信度更高。但是，血清結核抗體檢測以抗原抗體反應為原理，可確認結核分枝桿菌感染的內部信息，仍具有一定的輔助診斷價值，兩種方法的聯(lián)合應用有望進一步提高檢測效能[32-34]。本研究的結果表明，聯(lián)合多層螺旋CT掃描和血清結核抗體檢測兩種方法進行聯(lián)合診斷的靈敏度和特異性分別為97.10%和66.67%，聯(lián)合檢測靈敏度高于單一使用多層螺旋CT掃描(77.14%)(P<0.05)或血清結核抗體檢測(54.29%)(P<0.05)。

綜上所述，多層螺旋CT掃描方法檢測肺結核的臨床價值比血清結核抗體檢測更大，但血清結核抗體檢測仍具有一定的輔助診斷意義，兩者可互相補充，聯(lián)合檢測時可診斷90%以上的肺結核患者，對于肺結核的臨床診斷和鑒別診斷具有重要的參考價值。