劉艷琴 靳慶芝 謝梅 劉麗萍 丁朵 李?yuàn)檴?鄭路路

支氣管鏡檢查術(shù)是將細(xì)長(zhǎng)的纖維支氣管鏡經(jīng)口或鼻置入患者的下呼吸道，即經(jīng)過聲門進(jìn)入氣管和支氣管以及更遠(yuǎn)端，直接觀察氣管和支氣管的病變，并根據(jù)病變進(jìn)行相應(yīng)的檢查或治療[1]。大多數(shù)肺部及氣道疾病，如腫瘤、間質(zhì)性肺病、肉芽腫性疾病以及某些感染性疾病需要通過支氣管鏡檢查來確定疾病的診斷和后續(xù)治療，因此，支氣管鏡檢術(shù)是呼吸內(nèi)科常用的、非常重要的有創(chuàng)操作[2]。

一般情況下，纖維支氣管鏡檢術(shù)采用的是局部麻醉的方式，即使用2%利多卡因?qū)β曢T及氣道黏膜進(jìn)行表面麻醉。然而，纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門及氣道時(shí)，仍會(huì)對(duì)患者造成較強(qiáng)的刺激，患者出現(xiàn)體動(dòng)、劇烈咳嗽、心慌等不良反應(yīng)。加之心理上的緊張及對(duì)疾病的顧慮，患者不能有效的配合檢查及治療，影響了支氣管鏡檢術(shù)的順利進(jìn)行[3]。為此，我科近年來開展了全麻下經(jīng)喉罩或氣管插管的支氣管鏡檢術(shù)，大大減少了患者的不良反應(yīng)及畏懼心理，取得了患者的良好配合，同時(shí)也擴(kuò)大了支氣管鏡檢查術(shù)的適應(yīng)證，例如超聲支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)等，提高了支氣管鏡檢查術(shù)的成功率[4-5]。但全麻后患者需要較長(zhǎng)的蘇醒期，需要更嚴(yán)密的臨床護(hù)理監(jiān)護(hù)，這對(duì)護(hù)理工作提出更高的要求。本文旨在回顧性分析全麻下支氣管鏡檢術(shù)后的不良反應(yīng)，并探討更佳的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

2017年1月至2017年8月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科行全麻下支氣管鏡檢查術(shù)的患者共142例，其中男性77例，女性65例。年齡19～80歲，平均年齡為(67.23±18.91)歲。患者疾病特征：肺癌59例，肺炎59例，肺結(jié)核5例，支氣管擴(kuò)張并咯血3例，其他疾病16例。支氣管鏡檢術(shù)目的：支氣管黏膜活檢及刷片101例，支氣管肺泡灌洗8例，EBUS-TBNA 24例，氬氣刀、冷凍等支氣管鏡下治療9例。

二、檢查方法

對(duì)所有擬行全麻下支氣管鏡檢查術(shù)的患者留置外周靜脈留置針，進(jìn)入氣管鏡檢查室后開放靜脈通路，面罩吸氧，心電監(jiān)護(hù)觀察生命體征。靜脈誘導(dǎo)麻醉后置入喉罩，經(jīng)支氣管鏡確定喉罩位置后固定，呼吸機(jī)輔助通氣。對(duì)于部分喉罩留置困難的患者行氣管插管術(shù)，之后通過氣管插管行支氣管鏡檢查或鏡下治療等有創(chuàng)操作。

三、護(hù)理方法

1. 術(shù)前護(hù)理: 患者對(duì)全麻下支氣管鏡檢查缺乏認(rèn)知，支氣管鏡檢查前普遍存在緊張、恐懼等心理，甚至部分患者檢查前一晚嚴(yán)重失眠，導(dǎo)致鏡檢前患者血壓升高、心率增快等不良反應(yīng)的發(fā)生率高，影響麻醉和鏡檢術(shù)的順利開展[6]。針對(duì)上述情況，責(zé)任護(hù)士至少提前1 d向患者詳細(xì)解釋全麻支氣管鏡檢術(shù)的目的、方法及注意事項(xiàng)，幫助患者克服心理障礙與減輕壓力，使患者提前做好準(zhǔn)備并更好地配合全麻下支氣管鏡檢術(shù)。同時(shí)告知患者術(shù)前6 h禁飲食、摘除假牙等常規(guī)注意事項(xiàng)。

2. 術(shù)后護(hù)理: 全麻蘇醒后患者平車轉(zhuǎn)入普通病房，給予吸氧和心電監(jiān)護(hù)以監(jiān)測(cè)生命體征。囑患者平臥位休息，禁飲食4 h，鼓勵(lì)患者多休息、少說話、適度咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢，避免呼吸抑制、窒息的發(fā)生[7]。4 h后協(xié)助患者少量飲水，無飲水嗆咳現(xiàn)象方可流食或半流食飲食。監(jiān)護(hù)過程中除嚴(yán)密記錄患者的生命體征外，還需觀察患者的咳嗽、咳痰量、咯血等情況。出血量較多的患者需要采取患側(cè)臥位，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止血治療。

3. 針對(duì)患者術(shù)后的不良反應(yīng)相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策

(1)咽部不適：術(shù)后建議患者4 h后進(jìn)食少量溫和流食，避免刺激性食物。咽部刺激癥狀較重的患者遵醫(yī)囑給予局部霧化吸入治療及稀釋后的復(fù)方硼砂溶液漱口，緩解咽部癥狀。對(duì)少數(shù)咽部異物感、疼痛明顯的患者，適當(dāng)口服治療咽炎的藥物。咽部不適癥狀通常1～3 d可逐漸緩解。

(2)咳嗽：術(shù)后注意協(xié)助患者拍背，鼓勵(lì)適度咳嗽和咳痰以排出氣道內(nèi)殘留分泌物。同時(shí)加強(qiáng)心理護(hù)理，囑患者避免劇烈咳嗽，避免撕裂活檢創(chuàng)面。對(duì)少數(shù)咳嗽較重患者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入或口服藥物治療后均可有效緩解咳嗽癥狀。

(3)咯血：術(shù)后有咯血的患者，護(hù)理中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及咯血量，囑患者采取患側(cè)臥位，避免血液流入健側(cè)，導(dǎo)致肺部感染或窒息發(fā)生。此外，拍背可幫助患者咳出血塊，避免窒息發(fā)生。保障靜脈通路通暢，遵醫(yī)囑給予靜滴止血藥物。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理與安慰，告知其少量咯血是支氣管鏡檢查術(shù)常見的并發(fā)癥，消除其緊張、恐懼、焦慮心理，使患者能安靜配合治療[2]。

(4)胃腸道反應(yīng)：因患者術(shù)后咽反射功能尚未完全恢復(fù)，一旦出現(xiàn)惡心、嘔吐的不良反應(yīng)，易導(dǎo)致誤吸、窒息。因此有嘔吐的患者需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，協(xié)助患者拍背吐出胃內(nèi)容物，避免誤吸發(fā)生。針對(duì)部分胃腸道反應(yīng)過重的患者，遵醫(yī)囑給予抑酸藥后，患者癥狀均緩解。4 h后囑患者可進(jìn)少量溫和流食，避免胃腸道刺激反應(yīng)過重。

(5)神經(jīng)精神異常：對(duì)于嗜睡患者需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，包括呼吸頻率及血氧飽和度的變化，可給予面罩吸氧，必要時(shí)無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。2例嗜睡患者6 h后神志完全恢復(fù)，無其他不良反應(yīng)。對(duì)于煩躁的患者需注意觀察生命體征，并保證患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，防止墜床或碰傷，同時(shí)保證周圍環(huán)境安靜，減少對(duì)患者的刺激。對(duì)于意識(shí)清醒的患者，加強(qiáng)心理護(hù)理，減輕患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS18.0軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者一般情況

共計(jì)142例患者在全麻下行支氣管鏡檢術(shù)，其中1例患者因全麻后出現(xiàn)房早、房速、房顫，立即終止支氣管鏡檢術(shù)；1例患者因支氣管肺癌行氬氣刀冷凍治療時(shí)出現(xiàn)大出血，經(jīng)止血、清理氣道等積極搶救后，患者安全蘇醒；2例患者全麻下行氬氣刀治療時(shí)突發(fā)嚴(yán)重心律失常，經(jīng)積極搶救，患者心跳恢復(fù)后蘇醒拔管；其余138例患者均順利完成支氣管鏡檢查或治療，手術(shù)時(shí)間20～150 min不等?；颊咝g(shù)后的不良反應(yīng)，發(fā)生率，見表1。

表1 全麻下支氣管鏡檢術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況

二、術(shù)后不良反應(yīng)

1. 咽部不適: 行全麻下支氣管鏡檢術(shù)的142例患者中，術(shù)后有79例患者訴有不同程度的咽干、咽癢、咽部刺激感等不適，發(fā)生率55.63%。上述咽部不適大多無需特殊處理，通常于第二日完全緩解。分析患者咽部不適發(fā)生的原因可能如下：①氣管插管對(duì)聲門的壓迫及刺激；②氣管鏡通過喉罩反復(fù)多次進(jìn)出聲門而對(duì)聲帶造成刺激。針對(duì)上述情況，支氣管鏡操作醫(yī)師在支氣管鏡診療操作結(jié)束前，應(yīng)于聲門部位再次給予利多卡因表面麻醉，同時(shí)減少多次進(jìn)鏡、退鏡對(duì)聲門的刺激，這樣可顯著減少咽部不適的發(fā)生。

2. 咳嗽: 回顧性觀察全麻支氣管鏡檢查患者142例，105例患者于蘇醒前0.5 h內(nèi)有較為明顯的刺激性咳嗽，發(fā)生率73.94%，0.5 h后咳嗽癥狀明顯緩解。將142例患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組64 例，按傳統(tǒng)的操作方法，術(shù)后58例(90.6%)于蘇醒前0.5 h內(nèi)有較為明顯的刺激性咳嗽，可能的原因是支氣管鏡在氣道內(nèi)操作刺激氣道黏膜，造成黏膜損傷，操作后少許分泌物刺激氣道黏膜，導(dǎo)致刺激性咳嗽，6例(9.3%)未發(fā)生。干預(yù)組78例，在常規(guī)氣管鏡檢查操作的基礎(chǔ)上實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，操作者操作時(shí)動(dòng)作盡量輕柔，隨時(shí)清除氣道內(nèi)分泌物及液體，在操作結(jié)束前再次用2%利多卡因?qū)獾鲤つみM(jìn)行表面麻醉，支氣管鏡檢查術(shù)后47例(60.2%)有較為明顯的刺激性咳嗽，31例(39.7%)未發(fā)生。比較兩組患者，改進(jìn)操作流程后，患者咳嗽不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，未發(fā)生例數(shù)顯著增加，P<0.001，見表2。干預(yù)措施可明顯減輕患者的不適感受，提高患者滿意度，但部分患者蘇醒后仍有刺激性咳嗽。

表2 操作改進(jìn)前后患者咳嗽的發(fā)生例數(shù)(n)

注：avs. 改進(jìn)前，P<0.001

3. 咯血: 本觀察期內(nèi)共計(jì)17例患者于支氣管鏡操作術(shù)后出現(xiàn)少量咯血或痰中帶血，發(fā)生率11.97%。支氣管鏡操作過程中，盡管醫(yī)生技術(shù)熟練及鏡下予以局部止血等處理，部分患者支氣管鏡檢查術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)咯血癥狀，分析其原因可能與以下因素有關(guān)：①支氣管鏡下對(duì)肺組織進(jìn)行活檢，術(shù)后局部仍有少量滲血；②支氣管鏡操作過程中，未能徹底清理局部陳舊性血塊。

4. 胃腸道反應(yīng): 全麻下支氣管鏡檢查術(shù)后8例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、上腹部不適等胃腸道不良反應(yīng)，發(fā)生率為5.63%，癥狀較輕微。胃腸道反應(yīng)發(fā)生的原因多考慮與患者生理心理狀況、麻醉用藥及氣管鏡操作時(shí)間過長(zhǎng)、禁食時(shí)間過長(zhǎng)等因素有關(guān)，多數(shù)患者在術(shù)后4～6 h癥狀逐漸緩解。

5. 神經(jīng)精神異常: 少數(shù)老年患者在全麻支氣管鏡術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)精神異常。本組患者觀察期內(nèi)，有2例患者出現(xiàn)嗜睡癥狀，1例患者出現(xiàn)煩躁、多語、多動(dòng)，不能配合臥床休息。這些精神異常反應(yīng)多考慮與麻醉藥物代謝緩慢有關(guān)。

討 論

全麻下支氣管鏡檢術(shù)中，由于患者處于無意識(shí)的麻醉狀態(tài)，提高了患者的依從性，醫(yī)師可以從容地進(jìn)行相應(yīng)的檢查或治療，提高了檢查的準(zhǔn)確性和治療的效果。研究發(fā)現(xiàn)全麻下支氣管鏡檢查術(shù)中，患者的生命體征較普通支氣管鏡更為平穩(wěn)，心率、血壓變化范圍小，術(shù)中不良反應(yīng)減少[8]，術(shù)后患者的痛苦記憶少，術(shù)后不良反應(yīng)顯著低于局麻下支氣管鏡檢術(shù)。

與局麻下支氣管鏡檢術(shù)相比，雖然全麻下支氣管鏡檢術(shù)有諸多優(yōu)勢(shì)，但仍存在部分缺點(diǎn)，譬如全麻下患者無意識(shí)，不能自主咳嗽，更容易出現(xiàn)一些氣道液體潴留，容易誘發(fā)肺部感染。部分患者因操作時(shí)間較長(zhǎng)，長(zhǎng)時(shí)間的高氧通氣造成二氧化碳潴留，對(duì)心血管及全身狀態(tài)造成潛在的影響[9]。因此，全麻下支氣管鏡檢術(shù)操作過程中需注意縮短時(shí)間。若操作時(shí)間較長(zhǎng)，需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的動(dòng)脈血?dú)饧靶碾娮兓?/p>

既往研究表明，全麻下支氣管鏡檢術(shù)后患者仍會(huì)出現(xiàn)咳嗽、咯血、精神異常等不良反應(yīng)[10-14]。本文中我們亦發(fā)現(xiàn)以下并發(fā)癥：咽部不適不良反應(yīng)發(fā)生率為55.63%，與局部麻醉下支氣管鏡檢咽部不適的發(fā)生率類似[15]。全麻術(shù)中謹(jǐn)慎、輕柔操作，能顯著減少術(shù)后咳嗽的發(fā)生(P<0.001)；全麻術(shù)后有少部分患者出現(xiàn)少量咯血，發(fā)生率為11.97%；全麻術(shù)后少數(shù)患者出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及精神異常，6 h后患者全部恢復(fù)，無嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，全麻下支氣管鏡檢術(shù)與局麻相比，操作更安全，不良反應(yīng)少，患者耐受度高，配合良好[16-20]。術(shù)前與術(shù)后護(hù)理人員嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致的護(hù)理，耐心的講解及嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，可以增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，提高患者的依從性，減少嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，加速疾病的好轉(zhuǎn)，縮短住院時(shí)間和順利治療，收到良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益。