李正功 凌云 瞿嶸

正確的氣管插管是建立人工氣道、進行機械通氣的第一步，由于氣管插管是一項有創(chuàng)操作，插管過程不可避免會發(fā)生一系列并發(fā)癥[1-2]。ICU患者由于嚴重的病理生理紊亂及危重疾病狀態(tài)，與手術室插管相比，插管的難度更大，風險更高，對醫(yī)師的要求也更高[3]。據(jù)統(tǒng)計約40%的氣管插管患者出現(xiàn)并發(fā)癥，如嚴重低氧、低血壓、氣道損傷、誤入食管、左右支氣管等，嚴重時甚至導致心臟驟停[4]。其中插管誤入左、右支氣管是導致動脈血氧飽和度下降原因之一，ICU氣管插管后及時確認和糾正插管位置十分重要[5- 6]。確認插管位置的方法很多，如聽診法(auscultation, AUS)、床邊胸片(chest X-rays ,CXR)、呼氣末二氧化碳監(jiān)測(end-tidal CO2, ETCO2)、超聲、纖維支氣管鏡檢查(fiberoptic bronchoscopy, FOB)等，AUS雖然簡單、無創(chuàng)，但也不是完全可靠[7]；研究提示CXR發(fā)生錯誤氣管插管高達15.5%，胸片雖然準確度高，但有環(huán)境限制和放射性危害[8]。2010年美國心臟協(xié)會和呼吸監(jiān)護指南里將ETCO2作為機械通氣患者的1A級推薦指標，但目前為止沒有研究表明ETCO2監(jiān)測獲得的好處[9-10]。目前仍然公認，F(xiàn)OB是確認氣管插管位置的金標準[11-14]。本文通過比較AUS、CXR、ETCO2三種不同方法確認ICU氣管插管后導管位置的臨床效果。

對象與方法

一、臨床資料

收集2015年1月至2016年11月我院重癥醫(yī)學科經(jīng)口氣管插管的重癥患者44例(年齡≥18歲)，其中女性20例，年齡(54.5±14.5)歲，體重指數(shù)(24.3±2.9)、身高(163.8±3.7)cm、體重(65.2±7.9)kg、及APACHⅡ評分26±7.0。排除標準：不耐受胸片、纖維支氣管鏡和既往氣管、支氣管手術史患者。

二、觀察方法

對所有氣管插管的患者檢查時均保持頭頸部中立位，氣管插管的管徑女性6.5～7.0#，男性7.0～8#、深度距離中切牙女性21 cm，男性23 cm、氣囊壓30 cmH2O、均使用膠布固定加棉繩雙固定氣管插管。分別由2名主治醫(yī)師分別對同一患者進行聽診雙肺、閱讀床邊胸片(chest X-rays ,CXR)，最后纖維支氣管鏡進行確認。發(fā)現(xiàn)氣管插管位置異常時，立即通過纖維支氣管鏡進行調(diào)整。

1. AUS：分別聽診兩側(cè)鎖骨下區(qū)域、腋中線第五肋間及上腹部。

2. CXR:患者鎮(zhèn)靜、仰臥中立位，前后位拍攝。

3. FOB：OLYMBUS LT-TP進行檢查，術前簽同意書，采用丙泊酚負荷量1～3 mg/kg，維持量0.5～4 mg/(kg·h)鎮(zhèn)靜，2%利多卡因0.1 g稀釋后進行表面麻醉，以保證患者處于絕對安靜狀態(tài)。

4. 導管位置的判斷：正確插管：氣管插管末端距隆突距離2.5～4 cm；危險插管：氣管插管末端距隆突距離<1 cm；錯誤插管：誤入左右支氣管、隆突上。

記錄患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、身高、體質(zhì)量、甲頦間距及APACHⅡ評分，AUS、CXR、FOB發(fā)現(xiàn)正確、錯誤、危險氣管插管的例數(shù)并進行比較，記錄上述三種方法的并發(fā)癥如低氧血癥、意外脫管、氣管支氣管痙攣、肺不張、肺出血。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理和分析，使用Bonferroni校正檢驗進行多重比較；記錄使用每種方法判斷錯誤和正確的例數(shù)，用標準公式計算每種方法的敏感度、特異度、陽性預測值(由于FOB的假陰性為0，所以未計算陰性預測值)、準確率；兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，兩組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

AUS、CXR與FOB三種方法發(fā)現(xiàn)錯誤插管、危險插管例數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；三種方法的檢查所需時間(min)差異有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 聽診、床邊胸片與纖支鏡發(fā)現(xiàn)錯誤插管和

注：AUS：聽診法；CXR：床邊胸片；FOB：纖維支氣管鏡檢查

CXR、FOB在預測錯誤插管的敏感性、準確率均高于聽診，分別為 0.80vs. 0.6、0.99vs. 0.95，提示CXR、FOB預測錯誤插管優(yōu)于聽診；特異性及陽性預測值二者一致，均為1.0，見表2。

表2 聽診、床邊胸片與纖支鏡在預測錯誤插管的比較

注：AUS：聽診法；CXR：床邊胸片；FOB：纖維支氣管鏡檢查

經(jīng)FOB確認后正確與錯誤插管患者的年齡、BMI、身高、體質(zhì)量、APACH Ⅱ、甲頦間距<6.0 cm比較差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)；在性別方面，女性所占比例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示女性患者更容易出現(xiàn)錯誤氣管插管，見表3。

胸片檢查時出現(xiàn)1例呼吸機接頭脫出，因及時發(fā)現(xiàn)，未造成嚴重后果；聽診及纖支鏡檢查未出現(xiàn)任何嚴重并發(fā)癥。

討 論

氣管內(nèi)插管是ICU最常用的一項緊急搶救措施，也是風險最高的操作，為減少和避免插管風險和并發(fā)癥，氣管插管后必須確認導管的位置，因為只有正確氣管內(nèi)插管才能保護氣道和機械通氣，錯誤插管導致重癥患者病死率增加[15]。研究顯示胸片錯誤氣管插管發(fā)生率為15.5%，本研究錯誤插管的發(fā)生率為11%，兩者的發(fā)生率接近；三種方法比較發(fā)現(xiàn)錯誤插管、危險插管的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，發(fā)現(xiàn)錯誤插管與使用的檢查方法無關；三種方法的檢查所需時間，以聽診所需時間最短；預測錯誤插管方面：CXR的敏感性、準確率均高于聽診，但特異性及陽性預測值一致，提示CXR預測錯誤插管優(yōu)于聽診；正確與錯誤插管患者的比較中發(fā)現(xiàn)，錯誤插管均為女性，提示女性患者更容易出現(xiàn)錯誤氣管插管；上述三種方法中，胸片檢查時出現(xiàn)1例呼吸機接頭脫出，因及時發(fā)現(xiàn)，未造成嚴重后果；聽診及纖支鏡檢查未出現(xiàn)任何嚴重并發(fā)癥。

聽診是臨床醫(yī)師最常用的檢查方法，具有簡單易行、快速、可重復性、無創(chuàng)性等特點，從表1可知，聽診所需時間最短(5.2±2.3)min。但在遇到噪音或嘈雜的環(huán)境、或肺部疾病(單側(cè)胸腔積液、血胸或氣胸，或既往肺切除術等)導致傳導性下降時，聽診的準確率就會大大下降[16]；另外，氣管導管末端Murphy 側(cè)孔的存在，原本目的是當發(fā)生導管末端斜面堵塞時仍可以通過側(cè)孔繼續(xù)機械通氣，但同時也使得聽診時無法鑒別氣管插管在左右支氣管內(nèi)或在隆突上，因為兩側(cè)肺均可聞及呼吸音。Sakhuja 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，即使雙側(cè)肺聽診正常，但在X線透視下仍發(fā)現(xiàn)右主支氣管插管發(fā)生率為11.8%，Murphy 側(cè)孔可能是導致聽診不完全可靠的主要原因。

CXR也是在重癥醫(yī)學科中常用的檢查，氣管插管術后、深靜脈置管術后、胸腔置管術后、鼻腸管置管術后等常規(guī)行CXR檢查可了解導管位置及有無操作后并發(fā)癥；但胸片由于具有放射性、檢查時間長、費用高、搬動患者容易致呼吸機管路脫落等缺點，CXR檢查在ICU的價值也受到了質(zhì)疑[18]；研究證實，平臥位頭頸過曲或過伸位，可引起氣管導管末端下降或上升2.0 cm，頭頸部中立位時，氣管插管末端在T2-T4水平認為是恰當?shù)奈恢?尤其在隆突無法辨別時)[19]。當胸片曝光過度或不足導致隆突無法辨別時，本研究以插管末端在T2-T4為正確位置的參考，結(jié)果與纖維支鏡測量末端距隆突距離2.5～4 cm，二者有高度一致性。我科配備移動式CXR機，CXR檢查時間短，加上CXR預測錯誤插管的準確率相當于纖支鏡(0.99vs. 1.00)，因此，在我科CXR檢查仍是確認氣管導管最常用的方法。

本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，發(fā)生錯誤氣管插管的患者均為女性，最初認為是與插管深度(距離中切牙21 cm)有關，既往研究也表明錯誤氣管插管與性別和身高有關[20]。本研究發(fā)現(xiàn)身高<167.5 cm是支氣管插管的一個獨立危險因素，身材矮小的女性發(fā)生支氣管插管的風險更高，但最終發(fā)現(xiàn)患者的身高和氣管長度才是發(fā)生錯誤插管的真正原因。通過身高預測氣管長度有很多計算公式，但二者的關系僅在兒科患者中比較明顯，在成人患者中二者的關系雖然存在但并不顯著。最近的研究顯示：氣管長度在人群中的差異很大，不僅受到靜態(tài)因素如民族、性別、年齡、身高，術后的變化和并存病癥的影響，而且還受臨床動態(tài)變化如麻醉下包括體位變化、頭部和頸部屈伸、各種原因引起膈肌抬高(引起同一個患者氣管長度變長或變短)等因素的影響[21]。ICU患者由于體位頻繁改變?nèi)绱差^抬高30°預防VAP、翻身拍背預防壓瘡、ARDS俯臥位通氣等，加上常常伴隨各種原因引起的腹腔內(nèi)高壓，均可能對氣管長度產(chǎn)生動態(tài)影響，因此動態(tài)檢查氣管插管深度應該成為常規(guī)，一旦出現(xiàn)生命本征變化，立即要明確氣管插管的位置。

表3 FOB確認后正確與錯誤插管患者相關資料的比較

本文的不足之處：在于樣本量較小，僅為單個ICU的數(shù)據(jù)，仍需要更多的RCT研究來證實。AUS、CXR、FOB與臨床醫(yī)生的工作經(jīng)驗及知識水平相關，特別是AUS敏感性較低，可能是因醫(yī)生經(jīng)驗及知識水平不同出現(xiàn)判斷偏差。

綜上所述，聽診、CXR、FOB三種方法在ICU發(fā)現(xiàn)錯誤插管中差異無統(tǒng)計學意義，但CXR預測錯誤插管的敏感性、準確率優(yōu)于聽診，雖然敏感性低于纖支鏡，但兩者的準確率相當，CXR仍然可能是僅次于纖支鏡在ICU確認氣管插管誤插的最佳選擇。