江永強，曹輝，姜寶，鄭濤

（安徽省淮南市淮南東方醫(yī)院集團總院 普通外科，安徽 淮南 232001）

胃癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，全球發(fā)生率和病死率均處于較高水平[1-2]。目前外科手術仍然其首選的治療方法[3]，近年來，隨著微創(chuàng)外科的技術和理念的普及，腹腔鏡胃癌根治術（laparoscopic radical gastrectomy）已經(jīng)成為多數(shù)胃腸外科的最常見治療方法[4]，目前隨著圍手術期的治療方法的進步，目前雖然其術后的病死率發(fā)生率控制在較低范圍內，手術安全性得到了很高的保證，但胃癌術后的較高并發(fā)癥（吻合口瘺、腸梗阻、出血、腹腔感染等）發(fā)生率仍然是困擾外科醫(yī)生的難題，目前文獻[5-6]報道的并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%～46%。迄今已經(jīng)發(fā)表關于腹腔鏡胃癌術后的并發(fā)癥的研究文獻較多，但是對于并發(fā)癥的嚴重程度的分級研究較少，無法進行綜合評價。Clavien-Dindo分級是1992年Clavien等[7-8]報道并且由Dindo等[8]于2004年修改后針對外科術后并發(fā)癥的嚴重程度進行的分級系統(tǒng)，旨在對于外科術后的并發(fā)癥的嚴重程度進行統(tǒng)一的定義，便于綜合評價，目前國內已經(jīng)在胃癌術后[9-13]、胰十二指腸切除術[14]術后等進行報道。目前國內關于胃癌術后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級和危險因素報道相對較少，因此，本研究遂回顧性分析我院自2014年至今的腹腔鏡輔助胃癌根治術（laparoscopy-assisted radical gastrectomy，LAG）術后的臨床資料，通過Clavien-Dindo分級系統(tǒng)進行并發(fā)癥的分級，并為臨床上如何降低和規(guī)避術后并發(fā)癥的發(fā)生風險提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

淮南東方集團醫(yī)院普外科自2014年開展LAG后以來，共完成LAG后患者210例，通過回顧性分析選取2014年1月—2017年11月期間臨床資料完整的病例156例。其中男97例，女59例；年齡21～98歲，平均年齡54.5歲；平均體質量指數(shù)（BMI）為（24.17±3.16）kg/m2；術前ASA分級：I級19例、II級109例、III級24例、IV級4例；156例患者中124例術前未合并腹部相關手術史，32例合并腹部相關手術史（膽道手術、胃腸道手術、腹股溝疝手術等）；術前平均血紅蛋白（106.20±29.56）g/L，平均白蛋白（38.26±4.91）g/L。156例患者的一般資料詳見表1。本組所有納入患者均術前詳細告知手術方式以及手術風險，排除手術禁忌證，并已經(jīng)簽署手術知情同意書，本研究過程符合倫理學原則，并已經(jīng)通過醫(yī)院的倫理學委員會的審查和批準。

表1 156例胃癌患者的一般資料Table 1 Baseline characteristics of the 156 patients

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴ 圍手術期資料完整者；⑵ 術前胃鏡或者其他輔助檢查和術后病理檢查均證實為胃癌；⑶ 術前未發(fā)生遠處轉移以及由同一手術團隊行胃癌根治術（對于早期胃癌行D1+α/β淋巴結清掃，對于進展期胃癌均D2淋巴結清掃）。

1.2.2 排除標準 ⑴ 術前證實腫瘤發(fā)生遠處轉移者；⑵ 行姑息性手術患者；⑶ 非標本淋巴結清掃術或者術后診斷為非胃癌者。

1.3 手術方法

本組中所有的手術均由同一組經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師完成，麻醉滿意后，常規(guī)腹腔鏡下建立氣腹，首先探查有無合并遠處轉移，根據(jù)腫瘤的位置腹腔鏡輔助近端、遠端或全胃切除術。淋巴結清掃方式根據(jù)日本胃癌治療規(guī)約，對于進展期胃癌常規(guī)行D2淋巴結清掃，對于早期胃癌者行D1+α/β淋巴結清掃。手術切除后，重建方式為Billroth I式胃空腸吻合術、Billroth II吻合術（不加Braun吻合）、胃空腸或食管空腸Roux-en-Y吻合術。所有手術患者術后均常規(guī)留置腹腔引流管。

1.4 觀察指標

1.4.1 并發(fā)癥的診斷以及Clavien-Dindo分級 胃癌術后的并發(fā)癥是指術后出現(xiàn)的外科系統(tǒng)相關的并發(fā)癥。其中包括吻合口瘺、術后出血（包含消化道出血和腹腔出血）、術后消化道梗阻、腹腔感染、十二指腸殘端瘺、胰瘺、淋巴瘺等并發(fā)癥。并根據(jù)Clavien等[7-8]對于外科術后并發(fā)癥的分級，將外科術后并發(fā)癥的分級具體分為I～V級，將所有術后并發(fā)癥患者根據(jù)Clavien-Dindo分級系統(tǒng)進行分級。

1.4.2 術后并發(fā)癥的危險因素分析 通過查閱文獻，本研究收集術后可能影響外科并發(fā)癥的潛在的相關危險因素的數(shù)據(jù)，包括：性別、年齡、BMI、腹部手術史、術前是否合并基礎疾病、ASA分級、術前前白蛋白水平、術前白蛋白水平、術前血紅蛋白水平、腫瘤大小、T分期、N分期、淋巴結清掃站數(shù)（D2）、淋巴結清掃數(shù)目、手術術前分期、手術方式、手術時間、吻合方式、術中出血量（200 mL）、術后第3天C反應蛋白（CRP）水平可能影響到術后并發(fā)癥的因素，并進行危險因素分析。同時分析腹腔鏡胃癌術后并發(fā)癥的獨立危險因素與Clavien-Dindo分級的關系。

1.5 術后隨訪

所有患者術后出院后采取電話隨訪或門診隨訪，平均3個月隨訪1次，主要隨訪患者的術后生存期以及腫瘤復發(fā)轉移和治療情況，隨訪時間截止2017年10月31日。

1.6 統(tǒng)計學處理

采用IBM SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料的比較應用t檢驗，定性資料的檢驗采用χ2檢驗。并對可能影響胃癌術后并發(fā)癥的因素進行量化分類，并且進行賦值，進行單因素χ2檢驗篩選出影響因素，并對其有意義的影響因素進行多因素的Logistic回歸分析，從而確定影響腹腔鏡胃癌術后并發(fā)癥的獨立危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 LAG術中及術后相關指標

156例患者中遠端胃大部切除術83例、全胃切除術45例、近端胃切除術28例。其中聯(lián)合臟器切除術（胰腺、脾臟、肝臟、橫結腸）21例。平均手術時間（213.71±60.08）min；術中出血量60～1 000 mL，平均（253.50±112.41）mL；術中平均輸注紅細胞（162.80±96.24）mL；平均術后排氣時間（2.61±1.88）d；平均住院時間（12.35±6.40）d。156例LAG患者術中以及術后相關指標見表2。

表2 156例患者術中以及術后相關指標Table 2 Intraoperative and postoperative variables of the 156 patients

2.2 LAG術后相關并發(fā)癥處理以及Clavien-Dindo分級

156例患者中，共有27例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（17.3%），圍手術期死亡1例（術后14 d因吻合口瘺、腹腔感染、高齡導致多器官功能衰竭死亡）。27例并發(fā)癥分別為：⑴ 吻合口瘺11例（7.05%），其中7例術后引流管發(fā)現(xiàn)吻合口瘺（引流管液體渾濁，含消化液/膽汁）遂給予禁食水、抗感染、加強通暢引流/沖洗、加強營養(yǎng)等保守治療后好轉，2例患者因吻合口消化液漏出導致局限腹腔感染，遂彩超/CT引導下穿刺引流+禁食、抗感染、保持引流管通暢、營養(yǎng)后好轉，1例患者術后出現(xiàn)吻合口瘺導致的彌漫性腹膜炎再次手術，1例患者因合并高齡、高血壓、糖尿病等基礎疾病較多，術后出現(xiàn)感染性休克，呼吸衰竭后死亡；⑵ 腹腔出血3例、吻合口出血2例，其中4例患者在發(fā)現(xiàn)出血后予以擴容、輸血、止血等對癥支持治療后未見活動性出血，1例患者應合并腹腔出血，在止血內科治療后未見好轉，再次手術止血（出血位置為胰腺表面活動性出血）后未見活動性出血；⑶ 5例患者術后出現(xiàn)腸梗阻，其中4例（3例不全性小腸梗阻，1例輸入攀梗阻）予以胃腸減壓、禁食水、腸外營養(yǎng)等對癥支持治療后癥狀緩解，1例再次手術后好轉；⑷ 4例術后胃排空延遲（胃癱），按照ISGPS分級A級，均經(jīng)過胃腸減壓、腸內營養(yǎng)后好轉；⑸ 腹腔內感染3例，經(jīng)過通暢引流、必要時沖洗、抗感染治療后好轉；⑹ 2例患者術后出現(xiàn)吻合口狹窄，經(jīng)過保守治療后好轉；⑺ 4例患者出現(xiàn)十二指腸殘端瘺，3例患者經(jīng)過加強引流后好轉，1例患者經(jīng)過術后超聲引導下穿刺引流術后好轉；⑻ 1例患者術后出現(xiàn)切口感染，加強換藥后好轉；⑼ 1例患者術后出現(xiàn)胰瘺（腹腔引流液淀粉酶增高）、經(jīng)過抑酶通暢引流后癥狀好轉；⑽ 1例患者出現(xiàn)腸壞死，行腸段切除+吻合口重建術后好轉；⑾ 2例患者出現(xiàn)術后淋巴漏，未予以特殊治療后好轉。上述并發(fā)癥中，部分患者術后合并多個并發(fā)癥。嚴格按照Clavien-Dindo分級系統(tǒng)對于156例胃癌術后并發(fā)癥進行分級，其中I級3例、II級15例、III級8例、IV級0例、Ⅴ級1例。156例術后27例并發(fā)癥發(fā)生情況分布以及Clavien-Dindo分級系統(tǒng)的情況詳見表3。

表3 156例患者LAG術后并發(fā)癥和Clavien-Dindo分級（n）Table 3 The postoperative complications and their Clavien–Dindo classifications of the 156 patients undergoing LAG (n)

2.3 LAG術后并發(fā)癥的危險因素分析

單因素分析：通過將可能影響LAG術后的相關因素進行分析，單因素分析結果提示患者的性別、BMI、術前是否合并基礎疾病、ASA分級、術前血紅蛋白水平、手術時間、手術方式、術后第3天CRP值是影響LAG術后并發(fā)癥發(fā)生的相關因素（均P＜0.05）（表4）。將單因素分析中有意義的變量進行多因素的Logistic回歸分析（Backward法）。多因素分析結果顯示：BMI≥25 kg/m2、吻合方式（Billroth II和Roux-en-Y法）、術后第3天CRP水平（≥170 mg/L）是影響LAG術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）（表5）。

表4 LAG后并發(fā)癥的單因素分析Table 4 Univariate analysis of complications after LAG

表5 LAG術后并發(fā)癥的多因素分析Table 5 Multivariate analysis of complications after LAG

2.4 LAG后并發(fā)癥獨立危險因素與Clavien-Dindo分級的關系

通過將LAG術后并發(fā)癥的獨立危險因素與Clavien-Dindo分級的關系分析結果表明：BMI≥25 kg/m2的患者術后發(fā)生II～III級并發(fā)癥較多，III級以上并發(fā)癥發(fā)生率較BMI＜25 kg/m2者高（P＜0.05）；Billroth II吻合方式術后相關并發(fā)癥發(fā)生較多，主要以II級并發(fā)癥為主，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后第3天CRP≥170 mg/L術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，以II～III級并發(fā)癥較多，差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；不同BMI、吻合方式、術后3天CRP的Clavien-Dindo分級的差異的比較有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）（表6）。

表6 LAG術后危險因素與Clavien-Dindo分級的關系Table 6 Association between risk factors and Clavien-Dindo classification

3 討 論

隨著胃腸外科手術學的發(fā)展和圍手術期管理經(jīng)驗理念的進步，近年來LAG后的并發(fā)癥和病死率在逐漸下降，來自于日本的20 011例胃癌根治術后患者的數(shù)據(jù)表明：遠端胃癌根治術后并發(fā)癥以及病死率分別為14.2%和1.1%，全胃切除術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率分別為21.5%和2.3%[15]。目前腹腔鏡胃癌根治術后的較高的并發(fā)癥發(fā)生率仍然是目前胃腸外科醫(yī)生面臨的難題。國內肖華等[9]報道胃癌術后并發(fā)癥的發(fā)生率12.38%。且文獻[16-17]報道的胃癌術后并發(fā)癥發(fā)生率有一定的差異，因此無法進行綜合的評價，Clavien-Dindo術后并發(fā)癥分級系統(tǒng)即是對于并發(fā)癥提出的一種新的分級方法，以便于統(tǒng)一的進行綜合評價，本文結合我院的156例LAG后患者術后并發(fā)癥進行Clavien-Dindo分級和探討并發(fā)癥的危險因素。

通過對156例患者的分析得出：共有27例患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥（17.1%），與相關文獻[9-12,16,18-20]報道類似，按照Clavien-Dindo分級系統(tǒng)對于156例胃癌術后并發(fā)癥進行分級，其中I 級3例、II級15例、III級8例、IV級0例、Ⅴ級1例，由數(shù)據(jù)可得出II級并發(fā)癥較為常見，且本研究中III級并發(fā)癥共8例，對于II級并發(fā)癥的定義即為需要腸內腸外營養(yǎng)、輸血、抗感染、輸注蛋白或者藥物處理等內科綜合治療的并發(fā)癥，與臨床實際相符合，對于分級中III級以上的并發(fā)癥常需要內鏡或者再手術干預治療，本文中27例并發(fā)癥中，吻合口瘺11例，腹腔出血3例、吻合口出血2例；5例患者術后出現(xiàn)腸梗阻，4例術后胃排空延遲（胃癱），腹腔內感染3例，2例患者術后出現(xiàn)吻合口狹窄，4例患者出現(xiàn)十二指腸殘端瘺等。上述數(shù)據(jù)結果可見：LAG后吻合口瘺和出血仍然是最常見的并發(fā)癥。其中以吻合口瘺為主，為了減少術中吻合口瘺的發(fā)生率，筆者的經(jīng)驗是：首先在淋巴結清掃時必須要保證吻合口的血管弓保留，防止誤傷；如在吻合時判斷吻合口的張力較高，則需要根據(jù)情況及時的調整吻合方式，如可采用Roux-en-Y術式等，只有吻合口張力較高，術后短期內吻合口愈合的可能性較低，術后吻合口瘺的發(fā)生率較高。另外對于一些術前合并高齡、低蛋白血癥、貧血的患者，考慮到術后的營養(yǎng)問題可能影響吻合口的恢復時，則可在術前即開始進行營養(yǎng)狀況的糾正，如糾正低蛋白血癥、貧血后，這樣可以最大限度的減少術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。

同時本研究也對于腹腔鏡輔助胃癌術后的并發(fā)癥的影響因素進行分析，通過對相關可能影響腹腔鏡輔助胃癌術后并發(fā)癥的因素進行單因素和多因素的Logistic分析結果表明：BMI≥25 kg/m2、吻合方式（Billroth II和Roux-en-Y法）、術后第3天CRP水平（≥170mg/L）是影響胃癌根治術后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素（P＜0.05）。BMI≥25 kg/m2是術后并發(fā)癥的獨立危險因素，本資料中，BMI＜25 kg/m2患者的并發(fā)癥發(fā)生率為11.1%，而BMI≥25 kg/m2患者的并發(fā)癥發(fā)生率達25.7%，目前肥胖患者術后的高并發(fā)癥發(fā)生率已經(jīng)在相關文獻[9-13]中得到證實，主要原因是肥胖患者的手術時間較長、術中淋巴結清掃難度較大易影響血供、術中由于網(wǎng)膜組織肥厚導致組織暴露不充分等，因此術前對于患者BMI≥25 kg/m2，預示著圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率較高，需警惕圍手術期的并發(fā)癥的風險管理尤為重要，這就對于臨床的個體化的治療提供了依據(jù)。同時本研究亦得出非Billroth I式吻合是胃癌術后并發(fā)癥發(fā)生的另外一個獨立危險因素，臨床上通常認為Billroth II吻合術術后十二指腸殘端瘺、腸梗阻、內疝等并發(fā)癥發(fā)生率較高[9-11]，而Roux-en-Y吻合術雖然吻合口的張力較低，但容易形成Roux袢潴留綜合征，但目前臨床上應用Billroth I吻合方式的病例較少，多數(shù)患者需行Billroth II和Roux-en-Y法，對于Billroth II法，術中吻合口可吸收縫線加固縫合，這樣可以最大程度的減少術后吻合口瘺的發(fā)生，對于Roux-en-Y法，對于全胃切除患者，Y袢長度為40～60 cm，對于遠端胃大部切除患者，Y袢長度為30 cm左右，吻合口需加固縫合一層。同時本文中報道出胃癌根治術后患者3 d的CRP水平（≥170 mg/L）是影響胃癌術后并發(fā)癥的獨立危險因素，這與相關文獻[21-23]報道相同，CRP系血中提示炎癥反應的常見因子之一，在多種疾病中均已經(jīng)證明有重要臨床價值[24-25]，但目前對于術后監(jiān)測CRP水平的時間和診斷的臨界值仍然存在著爭議，但對于術后連續(xù)監(jiān)測如CRP均在較高水平，則提示著術后并發(fā)癥的發(fā)生風險可能較大，對于臨床的診治有著指導的作用。如果能夠在術前就能夠對于合并術后并發(fā)癥危險因素較多的患者進行手術術后并發(fā)癥風險的評估，這樣有助于降低相關并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者術后的生活質量和預后，并且亦對于個體化治療提供了理論依據(jù)。

綜上所述，腹腔鏡胃癌根治術術后并發(fā)癥的分級建議采用Clavien-Dindo分級方式，且多為II級，常見的并發(fā)癥為吻合口瘺、胃排空延遲、腸梗阻、出血等。同時BMI≥25 kg/m2、手術方式（Billroth II和Roux-en-Y法）、術后第3天CRP水平（≥170 mg/L）是影響腹腔鏡輔助胃癌術后的獨立危險因素。未來仍然需要大樣本、多中心前瞻性的研究進一步驗證Clavien-Dindo分級系統(tǒng)在胃癌術后并發(fā)癥評估的臨床價值以及對于CRP的測量的時間和臨界值做出定義，這樣便于對于術后的并發(fā)癥的發(fā)生做出風險評估和及早的進行干預性治療，保證最大程度的減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生。