劉小鳳，全嬌，劉菊英，郭遠薇，朱小寒，張琴，侯茜

（1.中南大學湘雅醫(yī)院 臨床營養(yǎng)科，湖南 長沙410008；2.南華大學郴州附屬醫(yī)院 檢驗科，湖南 郴州 423000；3.中南大學湘雅二醫(yī)院 消化內(nèi)科，湖南 長沙 410011）

小腸是游離在腹腔內(nèi)的多發(fā)復合腸襻，平均長度約7 m，由于其本身長且彎曲的解剖學特點，以往傳統(tǒng)檢查手段各有其缺點，導致小腸疾病的診斷困難重重。例如鋇餐敏感性低[1]；氣囊小腸鏡對檢查者技術要求高，檢查時患者需全麻，且并發(fā)癥的發(fā)生率也較高[2-3]；超聲檢查主觀因素影響大[4-6]；CT小腸造影（computed tomography enteroclysis，CTE）和MR小腸造影檢查（magnetic resonance enterography，MRE）不能獲取小腸黏膜直觀圖等[1,7-8]。2001年Iddan等[9]研發(fā)的膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy，CE）顛覆了傳統(tǒng)小腸檢查方式，能夠直視全小腸黏膜，開創(chuàng)了全新的小腸無創(chuàng)、可視檢查[3,9]，而我國重慶金山科技公司于2005年自主研發(fā)了國內(nèi)第一個CE并投入臨床使用。有關CE在小腸疾病診斷方面的研究報道不斷涌現(xiàn)，但進口CE與國產(chǎn)CE檢查在行此項檢查中的診斷價值及安全性評估等差異比較資料仍顯不足。因此，本研究搜集湘雅二醫(yī)院自2010年3月—2015年12月以來的共417例行CE（包括進口的PillCam? CE及國產(chǎn)的OMOM CE）檢查患者資料進行回顧性分析，比較不同系統(tǒng)的CE檢查臨床應用情況，包括膠囊在胃腸道的轉運情況、檢查完成率、診斷陽性率、病變檢出率、膠囊滯留率，并分析各年齡層及不同檢查原因小腸疾病分布等，旨在為臨床應用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象及設備儀器

2010年3月—2015年12月就診于湘雅二醫(yī)院消化科并行CE檢查的患者共417例，其中男272例（65.2%），女145例（34.8%）；年齡4～84歲。進口CE診斷系統(tǒng)的膠囊為11 mm×26 mm，拍攝時間8 h以上，質(zhì)量＜4 g；國產(chǎn)CE診斷系統(tǒng)的膠囊為13.0 mm×27.9 mm，拍攝時間為7 h以上，質(zhì)量＜6 g。

1.2 分組

⑴ 根據(jù)檢查系統(tǒng)分為進口CE組及國產(chǎn)CE組：其中進口CE組共205例，其中男135例（65.9%），女70例（34.1%）；年齡13～84歲，平均年齡（46.81±18.29）歲。國產(chǎn)CE組共212例，其中男137例（64.6%），女75例（35.4%）；年齡4～81歲，平均年齡（48.27±16.83）歲。⑵ 根據(jù)患者年齡分為3組：未成年組（＜18歲以內(nèi)）、中青年組（18～59歲）以及老年組（≥60歲）。其中未成年患者共18例（4.3%），中青年患者278例（66.7%），老年患者121例（29.0%）。⑶ 根據(jù)患者行CE檢查的原因分為3組：不明原因消化道出血組（包括黑便、血便、嘔血、大便隱血陽性等）、不明原因腹痛組以及其他表現(xiàn)組（包括腹瀉、便秘、消瘦、低蛋白血癥等）。不明原因消化道出血組占55.4%，不明原因腹痛組占32.1%，其他者組占12.5%。

1.3 腸道準備方法

兩種CE的腸道準備方法一致。在檢查前3 d食物以少渣半流為主。檢查前1 d的晚餐囑患者進食無渣食物，晚上10點以后禁食并開始腸道準備，用1 000 mL水溶解聚乙二醇電解質(zhì)散1袋，20 min內(nèi)喝完，第2天早上6點再次用1 000 mL水溶解聚乙二醇電解質(zhì)散1袋，20 min內(nèi)喝完，隨后喝去泡劑二甲硅油1瓶。觀察排出的大便為無渣的清水樣即可。次日上午8點開始檢查。

1.4 評價標準

⑴ 檢查完成率：膠囊在電池有效工作時間內(nèi)通過回盲瓣的比例；⑵ 診斷陽性率：檢查結果由其他的檢查或者在隨后的治療得到證實，由2名從事消化道疾病診治和內(nèi)鏡檢查的高年資醫(yī)生根據(jù)患者的表現(xiàn)及隨訪綜合分析，認為其檢出情況可解釋患者臨床表現(xiàn)也可，這些患者所占總人數(shù)的比例；⑶ 病變檢出率：檢查完成后陽性結果所占的比例；⑷ CE滯留率：CE滯留于胃腸道2周以上所占的比例。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s），組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學的意義。

2 結 果

2.1 進口CE組及國產(chǎn)CE組的對比分析

進口CE組及國產(chǎn)CE組膠囊在體內(nèi)工作時間分別為（45 496±10 868）s和（37 266±11 634）s，胃轉運時間分別為（3 800±4 888）s和（3 209±2 742）s，胃與小腸轉運時間分別為（23 539±9 926）s 和（20 605±8 042）s。以上3個指標組間差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），即進口CE組較國產(chǎn)CE組CE在體內(nèi)工作時間、胃轉運時間、胃與小腸轉運時間均要長。

205例行進口CE檢查的患者中，有23例未在膠囊記錄時間內(nèi)順利觀察至回盲部，檢查完成率為88.8%；診斷陽性率為76.6%；病變檢出率為89.8%。212例行國產(chǎn)CE檢查的患者中，有34例未在膠囊記錄時間內(nèi)順利觀察至回盲部，檢查完成率為84.0%；診斷陽性率為70.5%；病變檢出率為90.1%。進口CE組的檢查完成率高于國產(chǎn)CE組（P＜0.05），進口CE組與國產(chǎn)CE組診斷陽性率和病變檢出率差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

在進口CE組205例中，1例發(fā)生了膠囊滯留，膠囊滯留率為0.5%（1/205），滯留的為不明原因消化道出血的中年男性患者，診斷為小腸憩室，膠囊滯留于憩室內(nèi)。在國產(chǎn)CE組212例中，2例發(fā)生了膠囊滯留，膠囊滯留率約為1.0%（2/212），滯留的2例均為不明原因消化道出血的青少年患者，表現(xiàn)均為小腸多發(fā)潰瘍，診斷均為小腸多發(fā)潰瘍性質(zhì)不明，其中1例有小腸部分切除手術史。膠囊滯留率在兩組中的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 各年齡層檢查原因及疾病分布情況分析

老年組因不明原因消化道出血行CE檢查率約為73.6%，不明原因腹痛占22.5%，其他原因占3.9%；在中青年組中，不明原因消化道出血行CE檢查率約為48.2%，不明原因腹痛占38.8%，其他原因占13.0%；在未成年組中，不明原因消化道出血行CE檢查率約為44.4%，不明原因腹痛占33.3%，其他原因占22.3%（圖1）。

未成年組、中青年組及老年組中均以血管性病變最多見。老年組中，疾病排名前5名為血管性病變（34.3%）、腫瘤（22.9%）、非甾體消炎藥相關性急性胃腸黏膜病（8.6%）、非特異性炎癥（5.8%）、寄生蟲（5.7%）（圖2）；中青年組中，疾病主要為血管性病變（22.7%）、克羅恩?。?7.6%）、功能性胃腸?。?3.4%）、腫瘤（10.1%）、腸結核（4.2%）、憩室（6.7%）、腸易激綜合征（2.5%）等（圖3）；未成年組疾病例數(shù)見表1。

圖2 老年組疾病分布情況Figure 2 Diseased distributions in elderly group

表1 未成年組疾病分布情況Table 1 Diseased distributions in underage group

圖1 各年齡段各檢查原因分析Figure 1 Analysis of examination reasons in different age groups

2.3 不同檢查原因疾病分布情況分析

不明原因消化道出血組中疾病主要為血管性病變（43.0%）、腫瘤（14.8%）、非甾體消炎藥相關性胃腸黏膜?。?.3%）、克羅恩?。?.3%）、憩室（7.0%）、急性胃黏膜病變（3.1%）、非特異性炎癥（7.0%）；不明原因腹痛組中疾病主要為功能性胃腸?。?7.5%）、克羅恩?。?9.6%）、非特異性炎癥（15.7%）、腸結核（9.8%）、腫瘤（9.8%）、腸易激綜合征（7.8%）、血管性病變（2.0%）；其他組中主要的疾病分布情況依次為克羅恩?。?8.5%）、腫瘤（18.5%）、淋巴管擴張癥（14.8%）、功能性胃腸?。?1.1%）、血管性病變（7.4%）（圖4）。所有行CE檢查患者的疾病分布情況見表2。

圖4 不同CE檢查原因的疾病分布情況Figure 4 Diseased distributions in patients undergoing CE examination for different reasons

表2 所有行CE檢查患者的疾病分布情況（n）Table 2 Diseased distributions in all patients undergoing CE examination (n)

3 討 論

3.1 CE在小腸疾病診斷中的作用

CE的優(yōu)勢在于其無創(chuàng)無痛、安全便捷，且能提供直觀可靠的小腸腔圖像，最初用于不明原因消化道出血的診斷，經(jīng)過10余年的探索，其適應證不斷擴展，現(xiàn)主要用于不明原因消化道出血、缺鐵性貧血、克羅恩氏病、非甾體類消炎藥相關性胃腸黏膜病、乳糜瀉、小腸腫瘤及息肉、不明原因的慢性腹痛等[10-12]。本研究中，患者行CE檢查的原因主要有不明原因消化道出血（55.4%）、不明原因腹痛（32.1%）以及其他（腹瀉、便秘、消瘦、低蛋白血癥、腫瘤標志物升高等）。診斷的疾病主要為：血管性病變、小腸腫瘤、克羅恩病、功能性胃腸病、非特異性炎癥、憩室、非甾體消炎藥相關性胃腸黏膜病等，與Lim等[13]研究一致。

CE除了適應證廣，還具有較高的病變檢出率[14]。國產(chǎn)CE及進口CE的病變檢出率分別為90.1%和89.7%，主要的檢出病變?yōu)檠苄圆∽?、非特異性炎癥、潰瘍性病變、隆起、糜爛、淋巴濾泡增生等。CE較高的診斷陽性率進一步明確了其臨床診斷價值。本研究中國產(chǎn)膠囊和進口膠囊診斷陽性率分別為70.5%和76.6%。有研究[15]表明CE病變檢出率較全小腸鋇劑造影（smallbowel follow-through，SBFT）提高59.0%（CE：67.0%，SBFT：8.0%），其中有意義的病變檢出率提高36.0%（CE：42.0%，SBFT：6.0%）。另有研究表明，對于檢測散在的小潰瘍、小的血管畸形方面CE較雙氣囊小腸鏡（double-balloon endoscopy，DBE）有更好的發(fā)展趨勢。而對于較大的腫瘤以及正在出血的潰瘍憩室性病變，DBE較CE更具優(yōu)勢。但是CE和DBE總體的病變檢出率沒有明顯差異（CE：60.0%，DBE：59.1%）。此外，一個檢查能否廣泛應用還需考慮其檢查完成率，在本研究中，國產(chǎn)CE組檢查完成率為84.0%，進口CE組為88.8%，兩者均較高，進口CE組的檢查完成率經(jīng)檢驗高于國產(chǎn)CE組，另因研究報道兩者電池工作時間均為8 h左右，因此這種差異可能與進口膠囊較國產(chǎn)膠囊體積小易于通過腸道狹窄部分所致。另在本研究中，進口CE組較國產(chǎn)CE組膠囊在體內(nèi)工作時間、胃轉運時間及胃與小腸轉運時間均要長，具體原因還有待進一步研究。有研究[13]報道，老年患者檢查完成率要低，所以筆者建議行CE檢查的老年患者選擇進口CE。

3.2 CE在不同年齡群中的應用

在本研究中，年齡最小者4歲，最大者84歲，提示CE年齡適用廣，Molina等[16]也報道了1例CE在兒童不明原因消化道出血的應用。3個年齡分組中，均以不明原因消化道出血而行CE檢查者多見，證實目前CE在不明原因消化道出血中的應用仍廣泛。且老年組的比例（73.6%）較中青年組（48.2%）及未成年組（44.4%）明顯增多。在疾病分布中，3組均以血管性病變最多見，在未成年組、中青年組及老年組分別為44.5%、22.7%及34.3%，未成年組非特異性炎癥較其他兩組高，而中青年組克羅恩病檢出率排第二（17.6%），較其他兩組高，老年組腫瘤發(fā)生率僅次于血管性病變（22.9%），發(fā)生率較其他兩組明顯要高。功能性胃腸病在中青年組中也比較常見。而老年人群中非甾體消炎藥相關性胃腸黏膜病發(fā)生率較其他兩組高，考慮為老年人冠心病、腦血管病等發(fā)病率高，服用非甾體消炎藥較其他兩組高所致。

3.3 CE對不明原因消化道出血的診斷價值

不明原因消化道出血指經(jīng)過食管、胃、十二指腸鏡和結腸鏡等檢查未能檢出病灶的出血，占消化道出血的5%，在缺鐵性貧血患者中可高達30%[17]。一部分的不明原因消化道出血屬于胃鏡、腸鏡的漏檢，或在行檢查前已愈合，然而仍有80%以上的出血源于小腸病變。Liao等[18]的研究中，不明原因消化道出血中CE檢查最常見的病變?yōu)檠苄圆∽儯?0.7%），其次為小腸腫瘤（26.1%），隨后依次為小腸潰瘍（5.3%）、息肉（3.1%），另有7.4%的患者在CE檢查過程中處于活動性出血狀態(tài)，鉤蟲和憩室也是導致不明原因消化道出血的原因之一。另有4.9%的患者經(jīng)OMOM檢查發(fā)現(xiàn)了十二指腸潰瘍導致的出血。在不同年齡層及性別中，血管性病變和小腸腫瘤所占的比例是沒有統(tǒng)計學差異的。本研究中，不明原因消化道出血中病變檢出依次（以下請標出具體數(shù)據(jù)）為血管性病變、非特異性炎癥、潰瘍、隆起、糜爛、淋巴濾泡增生、淋巴管擴張、息肉、腫瘤，且在本研究中，老年患者腫瘤發(fā)生率（22.9%）明顯較青少年組（0）和中青年組（10.1%）高，與Liao等[18]的研究稍有出入。另有報道[19]示，小腸出血的病因中，排第一的是血管擴張（20%～55%），其次是小腸腫瘤（10%～20%）、克羅恩?。?%～10%）、乳糜瀉（2%～5%）、麥克爾憩室（2%～5%）、非甾體類抗炎藥相關性腸?。?%）。而在本研究中不明原因消化道出血的患者中，疾病分布依次為血管性病變、小腸腫瘤、非甾體消炎藥相關性胃腸黏膜病、克羅恩病、憩室、急性胃黏膜病變、非特異性炎癥，與報道一致。

國外的臨床指南通常建議將CE作為胃鏡和腸鏡檢查陰性的不明原因消化道出血的一線檢查手段。有報道示CE在不明原因消化道出血中的診斷陽性率在所有的非侵入性檢查中最高。而Saurin等[20]研究示CE相對PE來說敏感性更高，分別為92%與69%，但是特異性低（分別為48%、80%），提示CE的敏感性較其他檢查手段高，但它的特異性就相對低些。但目前大部分CE不能取活檢及不能行內(nèi)鏡下治療，因此它不能完全取代其他檢查方法，尤其是像具有治療功能的PE這樣的檢查[21]，但已有文獻[22]報道CE在食管腺瘤活檢的應用。

3.4 CE在不明原因腹痛的臨床應用中的價值

腹痛若經(jīng)反復的胃鏡、腸鏡、B超、腹部CT及全消化道鋇餐等檢查后仍無法確診，考慮病變位于小腸時，應考慮行CE檢查進一步明確病因[23]。在Liao等[18]的研究中，不明原因腹痛行CE檢查中以息肉、黏膜糜爛、潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姷牟∽?。所有的腹痛患者中小腸腫瘤的發(fā)生率為1.6%。本研究中（以下請標出具體數(shù)據(jù)），腹痛組CE檢出病變主要為非特異性炎癥、潰瘍性病變、血管性病變等為主。楊麗萍等[24]的研究表明CE在慢性腹痛的診斷陽性率為23.0%，其中克羅恩病占7.8%，腸炎為6.2%，先天性小腸淋巴管擴張為4.5%，2.1%的鉤蟲病，其余診斷為小腸腫瘤、蛔蟲病、過敏性紫癜。在本研究中，疾病分布主要為克羅恩病、功能性胃腸病、非特異性炎性、腸結核、腫瘤等。

3.5 腸道準備方法

CE檢查中，很多因素例如氣泡、腸道內(nèi)食物殘渣、胃排空延遲、小腸轉運時間等均可以影響診斷率、小腸圖像質(zhì)量、檢查完成率，腸道準備不佳還能增加膠囊滯留的風險[25]，因此行CE檢查前需予以充分的腸道準備[26-27]。多項研究表明，以聚乙二醇電解質(zhì)散為基礎的腸道清潔劑是推薦的首選方案[28]。在本研究中，選用的方案為聚乙二醇電解質(zhì)散作為導瀉劑，仍有37.9%的患者腸道準備不滿意，主要是不明原因消化道出血的患者，考慮為渾濁的血性液體導致視野不清晰且出血等原因影響患者腸道準備工作。徐輝等[29]的研究表明，不明原因消化道出血的患者在行CE檢查前選擇復方聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，加二甲硅油去泡，再聯(lián)合莫沙必利等促胃腸動力的藥，能使CE通過幽門的時間縮短，改善CE的整體觀察效果，增加不明原因消化道出血的病變檢出率。

3.6 CE的安全性探討

CE的安全性高，其不良反應的報道少見。Oikawa-Kawamoto等[30]的研究中，行CE檢查的患者最小年齡為10個月，體質(zhì)量最輕者僅7.9 kg，對于不能自行吞咽CE者經(jīng)十二指腸內(nèi)窺鏡送至十二指腸，且無明顯的黏膜損傷，而所有的患者均未發(fā)生包括膠囊滯留在內(nèi)的嚴重并發(fā)癥。眾多研究表明，膠囊滯留是CE檢查最嚴重的并發(fā)癥之一，但其發(fā)生率非常少見，在0～6%之間。Liao等[18]的研究中，所有患者膠囊滯留率為1.4%，在不明原因消化道出血中膠囊滯留率為1.2%，其中58.7%的膠囊通過外科手術取出，15.8%可通過藥物或者自然的排出，而12.5%的通過內(nèi)鏡取出。Lim等[13]的研究報道中，膠囊滯留概率為3%，其中在小腸腫瘤（5.7%）、克羅恩?。?.4%）及年齡＜10歲（8.3%）的患者中較高，而良好的腸道準備患者中膠囊滯留率明顯要低。在本研究中，行CE檢查的患者中年齡小至4歲，大至84歲，國產(chǎn)CE膠囊滯留率約為1%（2/212），滯留的2例均為不明原因消化道出血的患者，表現(xiàn)均為小腸多發(fā)潰瘍，診斷均為小腸多發(fā)潰瘍性質(zhì)不明，其中1例有小腸部分切除手術史。進口的膠囊滯留率為0.5%（1/205），滯留的患者為不明原因消化道出血，診斷為小腸憩室，膠囊滯留于憩室內(nèi)。無論是國產(chǎn)膠囊還是進口膠囊，滯留率均較低，說明CE的適用人群廣且安全性高。

綜上所述，CE在小腸疾病的診斷價值較高，并發(fā)癥少，患者可耐受性好，可作為小腸疾病的首選檢查之一。國產(chǎn)膠囊及進口膠囊在疾病診斷價值方面相似，國產(chǎn)膠囊由于其價格優(yōu)勢，可作為首選。但對于青少年，由于進口膠囊體積小，建議優(yōu)先選擇進口膠囊。