葉善翱，熊文俊，王玉穎，羅立杰，王偉

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院，胃腸外科，廣東 廣州 510120）

20余年來，隨著腹腔鏡胃癌根治術(shù)技術(shù)的不斷成熟進(jìn)步，其用于治療進(jìn)展期胃癌取得的良好近期療效及術(shù)后早期微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)明顯[1-5]，多項(xiàng)回顧性研究報(bào)道其遠(yuǎn)期療效不劣于傳統(tǒng)開腹手術(shù)[6-8]。由于胃周的解剖層面多，血供豐富，胃周淋巴結(jié)清掃難度大，腹腔鏡手術(shù)操作又有其自身的特殊性，而腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)入路各有特點(diǎn)。目前，有Hyung等[9-10]采用右側(cè)站位右側(cè)入路和李國(guó)新等[11-13]采用左側(cè)站位中間入路等手術(shù)入路方式，但這幾種入路方式在胰腺上區(qū)淋巴結(jié)清掃相似，清掃難度大，受到胃后壁阻擋，視野顯露困難。本文結(jié)合筆者所在中心既往腹腔鏡胃癌根治術(shù)胃周淋巴結(jié)清掃的經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)文獻(xiàn)資料，回顧性分析2016年1月—2017年7月廣東省中醫(yī)院胃腸外科36例患者實(shí)施完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)，報(bào)告并探討其安全性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2017年7月實(shí)施完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)36例臨床資料，其中男20例，女16例；平均年齡為（61.7±13.3）歲；體質(zhì)量指數(shù)平均為（21.8±4.2）kg/m2；胃上部癌19例，胃中部癌17例。所有患者術(shù)前均經(jīng)胃鏡病理診斷為胃腺癌，術(shù)前胸腹部CT檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前腫瘤分期：IIA期4例（11.1%），IIB期7例（19.4%），IIIA期10例（27.8%），IIIB期9例（25.0%），IIIC期6例（16.7%）。術(shù)前所有患者經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分為I～I(xiàn)II。本研究中手術(shù)方法經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過，術(shù)前由患者或被授權(quán)家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 探查 采用“弧形五孔法”[14]，氣腹壓力維持在 12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入肝拉鉤擋肝（圖1A）。探查腹腔，排查腹膜、網(wǎng)膜和其余臟器表面有無轉(zhuǎn)移病灶，原發(fā)腫瘤位于胃中上部。

1.2.2 手術(shù)步驟 ⑴ 左側(cè)入路：術(shù)者站于患者兩腿之間，助手位于患者右側(cè)，持鏡手位于一助右側(cè)?；颊哂陬^高腳低右側(cè)傾斜15～20°，充分暴露左上腹手術(shù)區(qū)域。助手將左側(cè)大網(wǎng)膜向頭側(cè)掀起，術(shù)者沿橫結(jié)腸上緣于其中部偏左進(jìn)入，充分切開胃結(jié)腸韌帶（圖1B），進(jìn)入網(wǎng)膜囊（若行聯(lián)合網(wǎng)膜囊切除則循囊外間隙分離左側(cè)橫結(jié)腸系膜前葉及胰尾胰腺被膜），向左分離大網(wǎng)膜至結(jié)腸脾曲，達(dá)脾下極，并優(yōu)先離斷“罪惡韌帶”[15]，將胃大彎向右牽引，顯露脾門與胃大彎間隙，游離至胰尾上緣，顯露脾動(dòng)靜脈，于胰尾處顯露胃網(wǎng)膜左血管并于根部離斷，清掃第4sb組淋巴結(jié)（圖1C）。按“黃氏三步法”[16-17]清掃脾門淋巴結(jié)方法清掃第10組淋巴結(jié)（圖1D），并根部離斷胃短血管，清掃第4sa組淋巴結(jié)，緊貼脾動(dòng)脈干裸化胃后血管并離斷，清掃第11組淋巴結(jié)（圖1E）。向右下方牽拉胃底體部胃壁，顯露賁門左側(cè)區(qū)域，沿左側(cè)膈肌角分離膈胃韌帶，并進(jìn)一步裸化食管下段左側(cè)，徹底完成第2組淋巴結(jié)清掃（圖1F）。將胃體翻至右側(cè)，并繼續(xù)沿脾動(dòng)脈顯露肝總動(dòng)脈及腹腔動(dòng)脈干，自左向右清掃7、8a、9組淋巴結(jié)（圖1G），順勢(shì)清掃第5、12a組淋巴結(jié)。主刀移至患者左側(cè)，持鏡手站于患者兩腿之間，掀起胃體，繼續(xù)自左向右分離右側(cè)大網(wǎng)膜（圖1H）。⑵ 右側(cè)分離：于胰頭前顯露胃結(jié)腸共同干，斷扎胃網(wǎng)膜右靜脈，繼續(xù)向十二指腸內(nèi)側(cè)游離，于根部斷扎胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，清掃第6組淋巴結(jié)。沿胰頭表面向上清掃，裸化十二指腸下緣及后方。⑶ 小彎側(cè)清掃：翻轉(zhuǎn)胃體，貼近肝臟下緣切開肝胃韌帶，剪開肝十二指腸韌帶漿膜，于根部斷扎胃右動(dòng)靜脈，徹底完成第5，12a組淋巴結(jié)清掃（圖1I-J）。繼續(xù)向左分離切斷肝胃韌帶及分離賁門右脂肪淋巴組織，徹底清掃第1、3組淋巴結(jié)（圖1K）。⑷ 消化道重建：經(jīng)完全左側(cè)入路完成胃周游離、淋巴清掃，將胃連十二指腸球部、大小網(wǎng)膜、及周圍脂肪淋巴組織完整切除，取出標(biāo)本（圖1L），在腹腔鏡下行食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，完成消化道重建。

圖1 術(shù)中處理 A：置入肝拉鉤擋肝；B：左側(cè)入路，切開胃結(jié)腸韌帶；C：顯露胰腺上緣，清掃第4sb組淋巴結(jié)；D：沿脾血管清掃第10組淋巴結(jié)；E：沿脾動(dòng)脈裸化胃后壁，清掃第11組淋巴結(jié)；F：分離膈胃韌帶，清掃第2組淋巴結(jié)；G：胃體翻至右側(cè)，自左向右，清掃第7、8a、9組淋巴結(jié)；H：自左向右，分離右側(cè)大網(wǎng)膜；I：沿肝臟下緣切開肝胃韌帶；J：徹底清掃第5、12a組淋巴結(jié)；K：向左分離肝胃韌帶及賁門右脂肪淋巴組織，清掃第1、3組淋巴結(jié)；L：全胃標(biāo)本Figure 1 Intraoperative views A: Placement of liver retractor for keeping out the liver; B: Entering via left approach and incision of the gastrocolic ligament; C: Exposure of the superior border of the pancreas and clearance of the station no.4sb lymph nodes; D: Clearance of the station no.10 lymph nodes along the splenic vessels; E: Denuding the posterior wall of the stomach along the splenic artery and clearance of the station no.11 lymph nodes; F: Separation of the gastrophrenic ligament and clearance of the station no.2 lymph nodes;G: Turning the body of the stomach to the right side, and clearance of the station no.7, 8a and 9 lymph nodes from left to right; H:Division of the right great omentum with a left to right direaction; I: Incision of the hepatogastric ligament along the interior border of the liver; J: Thorough clearance of the station no.5 and 12a lymph nodes; K: Dissection of the fat and lymph tissues around the hepatogastric ligament and gastric cardia, and clearance of the station no.1 and 3 lymph nodes; L: Specimen of the whole stomach

1.3 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

全組36例患者均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中無聯(lián)合脾臟等臟器切除及相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后無嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間為（228.6±45.9）min，術(shù)中出血量（82.7±25.5）mL。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

肛門自主排氣時(shí)間（47.2±15.7）h，術(shù)后進(jìn)食全流時(shí)間（72.6±20.1）h，首次下床活動(dòng)時(shí)間（36.5±4.5）h，術(shù)后住院時(shí)間（9.5±1.5）d。

2.3 術(shù)后病理

手術(shù)近端切緣為（4.2±1.8）cm，所有標(biāo)本切緣均為陰性，淋巴結(jié)清掃數(shù)目（35.5±6.2）枚，其中淋巴結(jié)陽性數(shù)目為（3.9±2.1）枚，腫瘤分期：IIA期4例(8.3%)，IIB期7例（16.7%），IIIA期10例（33.3），IIIB期9例（25.0%），IIIC期6例（16.7%）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后2例（5.6%）切口感染，2例（5.6%）炎性腸梗阻，1例（2.8%）發(fā)生肺部感染，均經(jīng)對(duì)癥保守治療后痊愈出院。

3 討 論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)在日本、韓國(guó)及中國(guó)已得到廣泛開展，成為早期胃癌的常用術(shù)式之一[18-20]。隨著腹腔鏡胃癌根治術(shù)的技術(shù)不斷成熟，腹腔鏡胃癌根治術(shù)也逐漸應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌，其在遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中的安全性獲得認(rèn)可[21-23]，而目前對(duì)全胃根治術(shù)報(bào)道不多。由于胃周解剖層次多、胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑復(fù)雜及腹腔鏡手術(shù)本身存在牽拉暴露不足等缺陷，對(duì)于進(jìn)展期胃癌，要實(shí)現(xiàn)腹腔鏡胃癌根治術(shù)非常困難。

目前，對(duì)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)，右側(cè)站位右側(cè)入路術(shù)者的位置、手術(shù)次序與開腹手術(shù)相仿，符合術(shù)者習(xí)慣，且先離斷十二指腸使清掃第5、12組淋巴結(jié)時(shí)術(shù)野更開闊[24]，但在清掃第7、8a、9組淋巴結(jié)時(shí)需要助手全程將胃托起暴露胃后壁，顯露胃后血管、脾血管、及肝門區(qū)血管困難，增加清掃難度，且脾門血管后方顯露困難，造成脾門血管后方淋巴結(jié)清掃困難。助手站于患者左側(cè)，其右手大部分時(shí)間往往只起牽拉暴露作用，需左手配合主刀進(jìn)行精細(xì)操作，對(duì)助手要求高，沒有配合熟練的助手，很難完成右側(cè)入路淋巴結(jié)清掃。

左側(cè)站位中間入路在清掃第7、8a、9組淋巴結(jié)時(shí)，與右側(cè)站位右側(cè)入路相似，需要全程在胃后壁將胃托起，受胃后壁阻擋，視野顯露困難，且對(duì)助手要求較高，如助手顯露不好，將給此區(qū)域淋巴結(jié)清掃帶來極大困難。

本中心采用完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)，主刀站于患者兩腿之間，不離斷脾胃韌帶，而優(yōu)先分離“罪惡韌帶”，有利于助手牽拉暴露脾門，可更容易徹底的清掃脾門淋巴結(jié)，并可使脾門淋巴結(jié)與切除的腫瘤標(biāo)本一并切除，符合整塊切除原則。在清掃完第4sa、10、11、2組淋巴結(jié)后，將胃體翻至右側(cè)，可良好的顯露肝總動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈干及胃左動(dòng)脈，避免胃體及大網(wǎng)膜干擾，操作空間較大，更有利于清掃此區(qū)域第7、8a、9組淋巴結(jié)。同時(shí)結(jié)合本研究結(jié)果，采用完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)，操作平面連貫，可減少更換操作平面次數(shù)，在胰腺上區(qū)清掃優(yōu)勢(shì)明顯，顯露難度小，可以充分暴露胰腺上緣，清掃安全，研究中36例患者，行胰腺上區(qū)清掃均未出現(xiàn)周圍臟器損傷及出血等并發(fā)癥。

右側(cè)站位右側(cè)入路、左側(cè)站位中間入路托起胃體，暴露胰腺上區(qū)時(shí)，對(duì)腫瘤形成擠壓壓力大，特別是位于胃后壁腫瘤，容易直接接觸，而本中心采用完全左側(cè)入路，只需要牽拉網(wǎng)膜將胃體翻至右側(cè)就可良好顯露胰腺上區(qū)，可減少擠壓觸碰腫瘤的可能。

日本《胃癌處理規(guī)約規(guī)定》，對(duì)于進(jìn)展期胃中上部癌，脾門淋巴結(jié)清掃屬于D2淋巴結(jié)清掃的范圍[25]。本研究在篩查入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)均選用進(jìn)展期胃中上部癌，均接受脾門淋巴結(jié)清掃。在清掃脾門淋巴結(jié)時(shí)，本入路方式對(duì)于脾門后方淋巴結(jié)清掃仍存在一定局限性。

對(duì)于全胃切除術(shù)D2淋巴結(jié)整體清掃，安全有效的實(shí)施完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)還需要注意以下幾點(diǎn)：⑴ 建立一支長(zhǎng)期穩(wěn)定、配合默契的腹腔鏡手術(shù)團(tuán)隊(duì)能有效地縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)質(zhì)量；⑵ 熟識(shí)胃周血管、脾門區(qū)血管解剖及鄰近組織結(jié)構(gòu)；⑶ 術(shù)前完善相關(guān)檢查，多學(xué)科討論會(huì)診，充分評(píng)估手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，可通過CT三維血管重建充分了解脾門血管走形，可大大降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)時(shí)間[26]；⑷ 團(tuán)隊(duì)成員要善于在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改正不足，并根據(jù)手術(shù)錄像，進(jìn)行經(jīng)常性、多向性經(jīng)驗(yàn)交流，形成程序化的手術(shù)步驟。

綜上所述，完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)是安全的、可行的，符合腫瘤學(xué)根治原則。且應(yīng)用完全左側(cè)入路腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)，顯露良好，操作簡(jiǎn)單，有助于縮短學(xué)習(xí)曲線，然而其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究。