錢云忠，陳益

（浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院 普通外科，浙江 杭州 310000）

先天性巨結(jié)腸（hirschsprung's Disease，HD） 是小兒常見消化道畸形，患兒消化道遠端腸壁黏膜下、肌間神經(jīng)叢內(nèi)神經(jīng)節(jié)細胞缺如，因此HD又稱無神經(jīng)節(jié)細胞癥[1]。HD可導致患兒在出生后胎便排出延遲或不排胎便，進而發(fā)生急性腸梗阻，危及患兒的生命安全，一旦確診后應首選手術(shù)治療，通過切除無神經(jīng)節(jié)細胞的腸管，并將正常腸管拖至肛門處吻合，以重建消化道的連續(xù)性。術(shù)中既要避免切除過多腸管而導致腹瀉，又要避免切除不足而導致便秘復發(fā)[2]。近年來，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷完善和成熟，在腹腔鏡下切除病變腸管更加精確，對盆腹腔的損傷也更小，對小兒的術(shù)后康復有益。微創(chuàng)優(yōu)勢使得腹腔鏡手術(shù)在HD的治療中已逐步替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，大大降低了手術(shù)對患兒造成的額外創(chuàng)傷[3]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，其術(shù)式也發(fā)生著變化，越來越滿足微創(chuàng)的要求。本研究探討經(jīng)臍腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療HD患兒的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年6月—12月普外科收治的109例HD患兒根據(jù)手術(shù)方法分為經(jīng)臍組51例（經(jīng)臍腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)）和常規(guī)組58例（常規(guī)腹腔鏡手術(shù)）。⑴ 經(jīng)臍組：患兒51例，其中男37例，女14例；年齡3個月至4歲，平均年齡（2.1±0.8）歲；其中短段型33例，常見型13例，長段型5例。⑵ 常規(guī)組：患兒58例，其中男42例，女16例；年齡3個月至4歲，平均年齡（1.9±0.9）歲；其中短段型35例，常見型14例，長段型9例。兩組患兒的年齡、性別等資料構(gòu)成比均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ⑴ 患兒主要表現(xiàn)為排便延遲、困難、進行性腹脹，經(jīng)肛門指檢、開塞露處理后可誘發(fā)排氣；⑵ 經(jīng)鋇餐檢查，可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸出現(xiàn)痙攣段、移行段、擴張段；⑶ 肛管直腸壓檢查，直腸肛管抑制反射消失、直腸順應性下降、腸道推動型蠕動波消失、直腸壁適應性反射消失；⑷ 術(shù)前征得患兒家長的同意并簽訂協(xié)議書。

1.2.2 排除標準 ⑴ 合并先天性腸道腫瘤的患兒；⑵ 合并其他腹部腫塊、疾病需要進行手術(shù)治療的患兒。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 常規(guī)腹腔鏡手術(shù) 常規(guī)組接受常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前常規(guī)灌腸1周，術(shù)前3 d口服廣譜抗生素，禁食12 h，禁水6 h。行氣管內(nèi)插管全身麻醉。取仰臥位，留置尿管。于臍中心作一切口，放置5 mm Trocar，建立氣腹，維持氣腹壓力8～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡探查腹腔，分別于左右下腹各作一切口，置入5 mm Trocar，使用超聲刀沿盆腔、直腸周圍游離，處理結(jié)腸系膜、血管直至正常腸管，注意保護邊緣血管弓。游離完畢后進行會陰部操作，將結(jié)腸斷緣與直腸黏膜斷緣進行間斷縫合吻合，將直腸肌鞘固定于下拖結(jié)腸[4]。

1.3.2 經(jīng)臍腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù) 經(jīng)臍組術(shù)前處理同常規(guī)組，經(jīng)肛門插入肛管減壓結(jié)腸，經(jīng)臍孔置入腹腔鏡探查腹腔，確定病變范圍。取截石位，擴張肛門，使其呈梅花狀牽開。在直腸黏膜后壁距齒線1 cm、前壁2 cm處斜形切開，剝離直腸黏膜管達腹膜返折，并結(jié)扎，腹腔鏡下于直腸肌鞘兩側(cè)分別置入5 mm Trocar，置入操作器械，離斷結(jié)腸系膜，將游離結(jié)腸牽至右下腹、小腸推到左上腹，理順腸系膜血管。手術(shù)轉(zhuǎn)至會陰部，經(jīng)肛門離斷直腸肌鞘，將已游離的結(jié)腸拖出體外并切斷，切除后壁直腸肌鞘，固定結(jié)腸與直腸肌鞘，完成結(jié)直腸吻合。手術(shù)結(jié)束前再建立氣腹，腹腔鏡下觀察腸管系膜有無扭轉(zhuǎn)[5]。

1.4 療效指標

查閱兩組患兒的手術(shù)期資料，主要統(tǒng)計兩組患兒的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后抗生素應用時間、術(shù)后1、2 d的VAS評分、術(shù)后住院時間的差異；比較兩組患兒術(shù)后6個月的隨訪情況，觀察大便次數(shù)、大便形狀、控制排便能力、排便困難、腹脹、排尿時間是否正常的差異。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析在SAS 9.3軟件包中處理，正態(tài)分布的計量指標采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t假設檢驗；計數(shù)資料假設檢驗采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的圍手術(shù)期指標比較

經(jīng)臍組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1、2天的VAS評分、住院時間均顯著的低于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組抗生素應用時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標比較（±s）

表1 兩組患者的圍手術(shù)期指標比較（±s）

組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）抗生素應用時間（d）VAS評分（分） 住院時間（d）術(shù)后第1d 術(shù)后第2d經(jīng)臍組 51 184.6±41.3 62.9±18.4 3.9±1.3 5.8±1.3 4.3±1.5 13.4±3.5常規(guī)組 58 229.8±53.2 79.3±20.1 4.2±1.5 6.6±1.5 5.2±1.4 15.0±4.2 t 4.905 4.421 1.108 2.956 3.239 2.143 P＜0.001 ＜0.001 0.267 0.029 0.023 0.046

2.2 兩組術(shù)后6個月隨訪手術(shù)效果比較

經(jīng)臍組與常規(guī)組患兒的大便次數(shù)、大便性狀、排便控制能力、糞污、排便困難、排尿時間比較，均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；經(jīng)臍組患兒的腹脹發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05） （表2）。

表2 兩組術(shù)后6個月隨訪手術(shù)效果比較[n（%）]

3 討 論

HD是由遠端腸管的神經(jīng)節(jié)細胞功能缺失導致的消化道先天性畸形，可影響患兒排便功能、引起胃腸道功能紊亂[6]。影響神經(jīng)節(jié)細胞遷移的相關(guān)因素比較復雜，基因突變、腸壁微環(huán)境改變、病毒感染、腸壁缺血等均可導致神經(jīng)節(jié)細胞缺如。在臨床上首選手術(shù)治療HD。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，且由于小兒年齡小，往往不能耐受手術(shù)風險，通常需要分兩期或三期完成手術(shù)[7-8]?；純和枰惺芏啻问中g(shù)的痛苦，治療費用也較高[9]。

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進步，采用腹腔鏡輔助手術(shù)在HD治療中的優(yōu)勢凸顯，避免了開腹手術(shù)將腹腔暴露在空氣中的弊端，有效減少感染的風險[10]。在腹腔鏡的輔助下，手術(shù)視野獲得放大，便于手術(shù)操作者觀察腹腔內(nèi)情況，準確地定位病灶的位置，有助于提高手術(shù)操作精細度、減少對患兒造成的創(chuàng)傷[11-12]。同時還可離斷韌帶以減少吻合張力，使經(jīng)肛門操作更加簡便、安全，有助于減少并發(fā)癥、提高患兒的排便功能[13-14]。

經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)是一種改良術(shù)式，通過臍部置入腹腔鏡探查病變情況，完成會陰部直腸黏膜解剖，于直腸肌鞘兩側(cè)置入操作器械，消除同方向操作時操作器械的“筷子效應”[15]。該術(shù)式僅在臍部殘留隱蔽切口，美觀效果好[16]。術(shù)中可全面探查腹腔，完成術(shù)中病理學檢查以確定病變范圍，使切除腸管更加精確[17]。王穎等[18]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)可更好地保留腸管邊緣血管弓，減少肛門外括約肌損傷，保障吻合腸管的血運，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和術(shù)后排便功能的恢復[19-20]。

本研究中經(jīng)臍組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后第1、2天的VAS評分、住院時間均顯著的低于常規(guī)組，這一結(jié)果提示，經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的操作更加簡便，對患兒造成的創(chuàng)傷更小，患兒承受的痛苦更小，更有利于其術(shù)后康復。兩組患者的抗生素應用時間比較差異無統(tǒng)計學意義，經(jīng)臍組患兒的腹脹發(fā)生率顯著的低于常規(guī)組患兒，這一結(jié)果提示，經(jīng)臍腹腔鏡手術(shù)比常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的腹脹并發(fā)癥風險更小。

本研究結(jié)果表明，經(jīng)臍腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)治療先天性巨結(jié)腸具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快、手術(shù)效果可靠、安全性高的優(yōu)勢。