小兒腹外疝的腹腔鏡微創(chuàng)與傳統(tǒng)手術(shù)治療臨床療效比較

周曉波，劉佳，趙成鵬，王鎏，張鵬，賀陽(yáng)

（河南省南陽(yáng)市中心醫(yī)院 兒外科，河南 南陽(yáng)473000）

小兒腹外疝是嬰幼兒高發(fā)外科疾病之一[1]。通常情況下，先天性腹外疝1歲以上兒童或疝氣環(huán)直徑＞3 cm者可判斷為無(wú)法自愈型疝氣，此時(shí)患兒往往需要手術(shù)治療[2]。小兒腹外疝術(shù)式多以疝囊高位結(jié)扎為主，但傳統(tǒng)術(shù)式需較大切口，并且施術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后感染等并發(fā)癥率 高，不利術(shù)后恢復(fù)，甚至可能影響患兒健康發(fā)育[3]。因此，微創(chuàng)式疝囊高位結(jié)扎術(shù)在小兒腹外疝中的應(yīng)用程度越來(lái)越高。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體在創(chuàng)傷等刺激下的生理、心理反應(yīng)，手術(shù)是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)的重要誘因，并且患者術(shù)中損傷程度與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度密切相關(guān)。為探討腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療小兒腹外疝的療效及患兒應(yīng)激反應(yīng)情況 ，本研究選取我院治療的81例腹外疝患兒臨床資料進(jìn)行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年2月在我院治療的腹外疝患兒81例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 患兒年齡＜12歲；⑵ 確診為腹外疝；⑶ 患兒監(jiān)護(hù)人知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 有嚴(yán)重心肺功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等；⑵ 有藥物過(guò)敏史[4]。根據(jù)家屬最終選取的治療方案分為 觀察組（n=49）和對(duì)照組（n=32），兩組患兒性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 治療方法

⑴ 觀察組給予腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)：囑咐患兒排空膀胱及直腸，幫助患兒取仰臥位，給予患兒氣管插管，并全麻。于肚臍上緣設(shè)置4 mm切口，置入veress針，并行人工氣腹操作，并置入腹腔鏡。于髂前上棘與恥骨外環(huán)交匯點(diǎn)處設(shè)置4 mm切口，置入操作鉗。鏡下觀察疝囊位置，由佩戴7號(hào)絲線的穿刺針穿入疝環(huán)內(nèi)環(huán)口半周膜，借助操作鉗輔助將縫線帶出，壓迫疝囊，并收緊絲線，隨后縛結(jié)，止血。常規(guī)檢測(cè)外側(cè)腹股溝，確認(rèn)無(wú)隱藏疝氣后，退出腹腔鏡，常規(guī)包扎。⑵ 對(duì)照組給予傳統(tǒng)手術(shù)：幫助患兒取仰臥位，給予全麻后，于恥骨外環(huán)及結(jié)節(jié)外側(cè)設(shè)置切口，長(zhǎng)度一般為30 mm～40 mm。確定疝囊位置后，常規(guī)內(nèi)環(huán)縫合結(jié)扎，止血，并逐步縫合切口。

1.3 觀察項(xiàng)目

觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥等情況。同時(shí)抽取患兒手術(shù)前后外周靜脈血各4 mL，選用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)檢測(cè)患者腎上腺素、去甲腎上腺素水平，酶聯(lián)檢測(cè)采用丙二醛試劑盒由深圳市科潤(rùn)達(dá)生物工程有限公司提供，操作參照說(shuō)明書(shū)內(nèi)容進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

2.2 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），而治療總費(fèi)用明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）（表3）。

表2 兩組手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

觀察組和對(duì)照組術(shù)后去甲腎上腺素、腎上腺素和丙二醛均較術(shù)前升高（P＜0.05），而超氧化物歧化酶較術(shù)前降低（P＜0.05）；觀察組術(shù)后去甲腎上腺素、腎上腺素和丙二醛明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），而超氧化物歧化酶明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生疝復(fù)發(fā)3例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%；對(duì)照組發(fā)生疝復(fù)發(fā)3例，腹脹2例，陰囊腫脹2例，繼發(fā)鞘膜積液2例，并發(fā)癥發(fā)生率為28.13%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.426，P＜0.05）。

3 討 論

小兒腹外疝病因與鞘狀突閉合不及時(shí)有關(guān)，此外早產(chǎn)兒、體質(zhì)量低兒也常因腹壁強(qiáng)度不夠，加之哭鬧過(guò)度、咳嗽、便秘等也可能誘發(fā)本病[5-6]。小兒腹外疝具有顯著的解剖學(xué)特征，其腹腔鏡手術(shù)也存在明顯特點(diǎn)：⑴ 小兒腹腔體積小，施術(shù)空間狹窄，為最大化手術(shù)空間，術(shù)前需要求患兒排空膀胱及直腸[7-8]。⑵ 小兒呼吸模式多表現(xiàn)為腹式呼吸，自體血壓較低，術(shù)中需嚴(yán)格檢測(cè)患兒PCO2，保障PCO2在8～10 mHg（1 mmHg=0.133 kPa）間波動(dòng)[9]。本組研究中將小兒腹腔鏡術(shù)中CO2誘導(dǎo)的氣腹壓控制在8～10 mmHg（1.06～1.30 kPa）間，患兒圍手術(shù)期間CO2氣腹對(duì)機(jī)體免疫、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)代謝的影響將有效降低。⑶小兒腹壁強(qiáng)度較低，氣腹僅需少量壓力即可形成。但由于其腹壁較薄，術(shù)中易出現(xiàn)漏氣情況[10-11]。為降低這一情況發(fā)生率，臨床需控制切口大小，可設(shè)置為本組研究中的3～4 mm切口。⑷ 小兒肝、膀胱位置高于成人，因此氣腹針劑腹腔鏡置入時(shí)需小心謹(jǐn)慎，寧慢勿急[12]。

本組資料中，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量分別為（11.84±2.40）min、（1.05±0.26）cm和（1.61±0.22）mL，明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），表明腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有明顯微創(chuàng)特征，患兒術(shù)中損傷小。此外，本資料還顯示，觀察組術(shù)后自主活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間分別為（13.44±1.87）h和（2.01±0.46）d，明顯短于對(duì)照組（P＜0.05），這與腹腔鏡術(shù)式的微創(chuàng)特征密切相關(guān)，患兒術(shù)中損傷小，自我恢復(fù)快。但對(duì)比相關(guān)醫(yī)療支出發(fā)現(xiàn)，觀察組治療總費(fèi)用為（3.42±0.68）千元，明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），這可能一定程度上限制了腹腔鏡疝氣治療術(shù)式的推廣。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體應(yīng)對(duì)外來(lái)刺激的非特異全身反應(yīng)，該種反應(yīng)可有效增強(qiáng)心、腦、骨骼等器官對(duì)創(chuàng)傷等應(yīng)激源的準(zhǔn)備。但隨著應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)入抵抗期，機(jī)體免疫反應(yīng)將降低，炎癥將出現(xiàn)。當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)入衰竭期時(shí)，如應(yīng)激源持續(xù)或進(jìn)一步增大，機(jī)體將出現(xiàn)代償性耗竭，抵抗力將進(jìn)一步衰退，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致患者器官功能衰竭。甲腎上腺素和腎上腺素是應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度的重要評(píng)估指標(biāo)。本組研究中，觀察組術(shù)后去甲腎上腺素和腎上腺素分別為（90.43±9.22）ng/mL和（104.41±12.25）ng/mL，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明腹腔鏡術(shù)式對(duì)機(jī)體刺激較小，患兒應(yīng)激反應(yīng)程度更低。對(duì)比兩組患兒并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%，明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），這與腹腔鏡的微創(chuàng)特征有關(guān)。此外，腹腔鏡術(shù)中可清晰獲得深到精囊的手術(shù)視野，術(shù)中可有效避開(kāi)腹膜下精索及動(dòng)脈，有效降低了傳統(tǒng)手術(shù)解剖性損傷，這也可能是本組研究中患兒并發(fā)癥率更低的原因。

結(jié)合本研究手術(shù)體會(huì)并參考相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為腹腔鏡治療小兒腹壁疝優(yōu)勢(shì)有：⑴ 創(chuàng)傷小，小兒疝囊為精索、蔓狀靜脈叢環(huán)繞，傳統(tǒng)經(jīng)腹壁入路術(shù)式必然會(huì)一定程度破壞該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)，損傷神經(jīng)、血管甚至精索。而腹腔鏡術(shù)式可借住內(nèi)環(huán)施術(shù)方案來(lái)避開(kāi)前述解剖環(huán)境，這有效降低了術(shù)中損傷[13]。⑵ 切口小，傳統(tǒng)手術(shù)方案切口長(zhǎng)度較長(zhǎng)，術(shù)后瘢痕明顯[14]。而腹腔鏡術(shù)式僅需4～5 mm切口即可，術(shù)后常規(guī)包扎即可恢復(fù)，并且瘢痕不明顯。⑶ 手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)。⑷ 雙側(cè)疝治療優(yōu)勢(shì)顯著，傳統(tǒng)手術(shù)治療雙側(cè)疝往往需兩側(cè)切口才能實(shí)現(xiàn)，而腹腔鏡術(shù)式僅需1次施術(shù)即可治療雙側(cè)疝，同時(shí)還可有效探查隱匿疝，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[15]。

綜上所述，治療小兒腹外疝有較好的效果，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)患兒應(yīng)激反應(yīng)輕，值得臨床推廣應(yīng)用。