淺析分級(jí)診療制度的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及其借鑒

張佳

（西南民族大學(xué)管理學(xué)院，四川成都 610000）

2006年《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)[2006]10號(hào)）中最早明確提出要“建立分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點(diǎn)”。2016年8月，在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上習(xí)總書記將“分級(jí)診療制度”列在五項(xiàng)需要重點(diǎn)突破的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的首位。2018年8月，國(guó)家衛(wèi)生健康委與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕28號(hào)），更加深入明確了分級(jí)診療制度建設(shè)的重點(diǎn)工作要求。隨著國(guó)家政策文件的出臺(tái)，各地政府也相繼制定了一系列的實(shí)施辦法。與此同時(shí)，分級(jí)診療制度的實(shí)踐探索也有了越來越明確的進(jìn)展。然而，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為，我國(guó)的分級(jí)診療制度尚未實(shí)現(xiàn)真正意義上的建立，政府乃至社會(huì)各界對(duì)分級(jí)診療依然缺乏系統(tǒng)認(rèn)知，因此構(gòu)建以分級(jí)診療為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系任重道遠(yuǎn)。本文擬從服務(wù)模式、治理機(jī)制、籌資給付、資源獲取和保障機(jī)制四個(gè)方面系統(tǒng)闡述國(guó)外分級(jí)診療制度建設(shè)的體系框架，對(duì)我國(guó)分級(jí)診療的實(shí)施現(xiàn)狀加以分析，反思我國(guó)當(dāng)前的不足并提出建議。

1 分級(jí)診療及相關(guān)概念界定

1.1 分級(jí)診療

國(guó)際上與我國(guó)“分級(jí)診療”概念相似和相關(guān)的有三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式(hierarchical care)、首診(firstcontact)或“守門人”制度(general practice care/gatekeeper arrangements)、轉(zhuǎn)診(referral)等。其中三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式是指對(duì)醫(yī)院按照功能、設(shè)施、技術(shù)力量等要素劃分等級(jí)，不同等級(jí)的醫(yī)院負(fù)責(zé)不同難度的診療。首診或“守門人”制度主要是規(guī)范患者就診流程，要求患者在非急診的情況下必須持有全科醫(yī)生開具的轉(zhuǎn)診證明才能到?？漆t(yī)生處治療，且轉(zhuǎn)診后該病人的診療工作仍由全科醫(yī)生管理和協(xié)調(diào)。轉(zhuǎn)診則是指患者自主選擇更換醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者的過程，或指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者內(nèi)部之間的服務(wù)轉(zhuǎn)換過程。

國(guó)內(nèi)對(duì)分級(jí)診療的定義大致可分為兩種思路：一種是從服務(wù)供給方角度出發(fā)，即建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的分級(jí)服務(wù)流程和整合性醫(yī)療服務(wù)體系；另外一種是從服務(wù)需求方角度出發(fā)，強(qiáng)調(diào)患者逐級(jí)就診的醫(yī)療行為。本文所討論的分級(jí)診療主要參考第一種思路，即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的格局。

1.2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系框架

醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系框架是世界衛(wèi)生組織（WHO）在Everybody's Business：Strengthening Health Systems to Improve Health Outcomes報(bào)告(2007)中提出來的，主要包含服務(wù)提供（Service Delivery）、衛(wèi)生人力（Health Workforce）、信息（Information）、醫(yī)療產(chǎn)品與技術(shù)（Medical Products，Vaccines&Technologies）、籌資（Financing）、領(lǐng)導(dǎo)與治理（Leadership & Governance）六個(gè)方面。

WHO的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系框架可以為我國(guó)構(gòu)建分級(jí)診療制度提供一個(gè)相對(duì)系統(tǒng)、完整的思路，在此基礎(chǔ)上，筆者決定從服務(wù)提供模式、治理機(jī)制、籌資給付、資源獲取和保障四個(gè)方面對(duì)分級(jí)診療制度實(shí)施進(jìn)行梳理。其中，服務(wù)模式指用最少的資源在適宜的時(shí)間和地點(diǎn)為有需要的人提供高效、安全、可靠的私人性及非私人性的健康干預(yù)措施，屬于外在表現(xiàn)形式，包括基層首診、雙向轉(zhuǎn)診以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的分工協(xié)作。治理機(jī)制指為實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療體系的構(gòu)建而在組織內(nèi)外部產(chǎn)生的一系列監(jiān)督管理、部門協(xié)同、政策制定、責(zé)任承擔(dān)等行為?；I資給付指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保健通過公共或個(gè)人途徑籌措資金，再將之更好地用于患者醫(yī)療報(bào)銷、醫(yī)務(wù)人員薪酬發(fā)放等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支出。資源獲取和保障機(jī)制則包括醫(yī)療人才的培養(yǎng)和激勵(lì)，醫(yī)藥用品和醫(yī)療技術(shù)的可及性以及如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的及時(shí)共享。這四個(gè)模塊的內(nèi)容層層相扣，相互交織，為分級(jí)診療制度的建立形成一個(gè)相對(duì)完善的網(wǎng)絡(luò)，在這個(gè)網(wǎng)絡(luò)中每個(gè)模塊又不斷改進(jìn)優(yōu)化，最終發(fā)展成為中國(guó)特色的全民醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

2 建立分級(jí)診療制度的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

分級(jí)診療制度一直以來都是很多國(guó)家衛(wèi)生制度中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。在此，筆者選取世界上分級(jí)診療做得最早，也是做得最好的英國(guó)、商業(yè)醫(yī)療最發(fā)達(dá)的美國(guó)以及與我國(guó)人口經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)最為相似的日本三個(gè)國(guó)家進(jìn)行梳理，分析異同。

2.1 英國(guó)的家庭醫(yī)生（“守門人”）制度

服務(wù)模式：國(guó)家保障型醫(yī)療衛(wèi)生體制，政府承擔(dān)籌資和服務(wù)職能。采用三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式：一是社區(qū)醫(yī)院，二是地區(qū)綜合醫(yī)院（district general hospital，DGH），三是區(qū)域與跨區(qū)域?qū)？漆t(yī)院。以法律的形式規(guī)定就醫(yī)流程，實(shí)行嚴(yán)格的社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診制度。治理機(jī)制：國(guó)家衛(wèi)生和社會(huì)保障部是醫(yī)療衛(wèi)生體系的最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全國(guó)衛(wèi)生工作的總體規(guī)劃、決策和資源配置。下設(shè)NHS England和CCG分別管理國(guó)家直屬和地方?；I資給付：主要通過稅收（公民繳納的一般性稅收和社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)）籌集醫(yī)療費(fèi)用，私人醫(yī)療保險(xiǎn)和個(gè)人直接付費(fèi)作為補(bǔ)充。政府稅收統(tǒng)一支付醫(yī)院?？品?wù)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。對(duì)全科醫(yī)生的支付方式是以總額預(yù)付下的按人頭支付和按服務(wù)單元支付為主。資源獲取和保障：英國(guó)嚴(yán)格實(shí)行5年醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育+畢業(yè)后2年職業(yè)培訓(xùn)+3年全國(guó)統(tǒng)一的繼續(xù)教育，打造高水平的全科醫(yī)生隊(duì)伍，且擁有嚴(yán)格的考核制度+豐厚的薪酬吸引和留住基層醫(yī)務(wù)人員。英國(guó)的藥品消費(fèi)以藥店為主。藥品直接成本大部分由NHS承擔(dān)，NHS通過與政府、醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)協(xié)作，控制藥品銷售利潤(rùn)、價(jià)格等，從而控制藥品支出。此外，英國(guó)采用了“國(guó)民保健號(hào)碼+電子處方系統(tǒng)+智能手機(jī)應(yīng)用”的方式來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享，即用NHS號(hào)碼幫助正確識(shí)別病人身份，將其詳細(xì)信息與健康記錄相匹配，以電子方式向病人選擇的藥店發(fā)送處方?；颊咭部赏ㄟ^使用智能手機(jī)實(shí)現(xiàn)咨詢?nèi)漆t(yī)生、預(yù)約就診、開出處方，查健康檔案等。

2.2 美國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

服務(wù)模式：商業(yè)保險(xiǎn)型醫(yī)療服務(wù)體系，市場(chǎng)導(dǎo)向，以私營(yíng)為主，可分為兩個(gè)級(jí)別，第一級(jí)是提供初級(jí)醫(yī)療保健服務(wù)的基層診所和社區(qū)服務(wù)中心；第二級(jí)是負(fù)責(zé)專科治療的各類醫(yī)院。治理機(jī)制：美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生管理的主要權(quán)力集中在州，各州都有衛(wèi)生立法權(quán)、政策制定權(quán)、機(jī)構(gòu)審批權(quán)和具體工作管理權(quán)。州、市、區(qū)衛(wèi)生行政部門直接對(duì)地方政府負(fù)責(zé)?；I資給付：醫(yī)療費(fèi)用的籌集主要來自于國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)組織，包括政府性醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)公司，私人醫(yī)療保險(xiǎn)是美國(guó)衛(wèi)生籌資的主體。支付方面則主要實(shí)行按診斷組(DRG) 付費(fèi)以及按人頭、按病例付費(fèi)等混合型支付方式。資源獲取和保障：在美國(guó)醫(yī)生有著崇高的社會(huì)地位和豐厚的福利報(bào)酬，這足以吸引大量人才，但同時(shí)美國(guó)又擁有嚴(yán)格的職業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)立了全科醫(yī)師培訓(xùn)項(xiàng)目。關(guān)于藥品供給，美國(guó)處方藥的流通和使用主要有醫(yī)院和藥店兩個(gè)渠道。醫(yī)院的藥房?jī)H為住院病人提供藥品，非住院的門診病人一律憑醫(yī)生處方到藥店購藥，避免患者為拿藥而去醫(yī)院就診的行為。其次，美國(guó)重視信息技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用，設(shè)有衛(wèi)生信息技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)組（HITSP）和衛(wèi)生信息技術(shù)認(rèn)證委員會(huì)（CCHIT），前者負(fù)責(zé)開發(fā)統(tǒng)一的互操作技術(shù)規(guī)范，為交換健康信息提供最佳方案；后者是HIMSS下的一個(gè)組織，負(fù)責(zé)進(jìn)行互操作標(biāo)準(zhǔn)化認(rèn)證。

2.3 日本的“三級(jí)醫(yī)療圈”

服務(wù)模式：社會(huì)保險(xiǎn)型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，設(shè)立三級(jí)醫(yī)療圈：一般疾病去市町村綜合醫(yī)院，二次分流至一般?？漆t(yī)院，重疾、疑難雜癥才會(huì)被轉(zhuǎn)至大型醫(yī)院、專業(yè)治療中心。治理機(jī)制：衛(wèi)生行政部門分為國(guó)家（厚生?。?、都道府縣（衛(wèi)生主管部局）、保健所、市鎮(zhèn)村（衛(wèi)生主管科股）?；I資給付：其衛(wèi)生籌資主要有四種來源：企業(yè)為職工支付的保險(xiǎn)金、職工個(gè)人和家庭繳納的保險(xiǎn)金、政府稅收以及患者自付費(fèi)用。支付方面，日本的門診實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，住院則采用以DPC為基礎(chǔ)的定額支付+按項(xiàng)目付費(fèi)的組合，長(zhǎng)期照護(hù)和教學(xué)醫(yī)院采取按床日付費(fèi)。資源獲取和保障：日本的醫(yī)學(xué)教育至少需要8年，包括6年在校教育和畢業(yè)后2年的實(shí)習(xí)，醫(yī)生在日本同樣屬于高薪且稀缺職業(yè)，社會(huì)地位高，普通醫(yī)生的平均年收入甚至達(dá)到了日本人平均年收入的3.5-4倍。其藥品分銷渠道以藥店為主，除了需要當(dāng)場(chǎng)注射的針劑外，醫(yī)院里不賣藥也不設(shè)藥房。處方藥可以去處方藥藥店購買，非處方藥等日常保健用品可以去類似便利店的藥房購買。針對(duì)醫(yī)療信息共享方面，日本開發(fā)了“國(guó)民個(gè)人電子文件箱”，通過“個(gè)人番號(hào)My Number”對(duì)接國(guó)民健康保險(xiǎn)、生活保護(hù)、給付管理等八大系統(tǒng)，使國(guó)民能夠?qū)ψ约旱男畔⑦M(jìn)行有效管理，建立專屬的醫(yī)療信息庫，記錄從小到大個(gè)人所有醫(yī)療信息。

綜上所述，英國(guó)、美國(guó)和日本都建立了比較成熟的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，雖然具體的醫(yī)療制度和模式不一樣，但是他們都意識(shí)到了“分級(jí)”在醫(yī)療服務(wù)過程中的重要性，同時(shí)注重基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入和建設(shè)。其中，英國(guó)的家庭醫(yī)生制度更是直接使其以占GDP8%的衛(wèi)生總費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了美國(guó)占GDP17.5%的費(fèi)用所達(dá)到的效果。

3 我國(guó)分級(jí)診療制度的實(shí)施現(xiàn)狀

自2003-2017年，我國(guó)一直致力于建立全民醫(yī)療保障制度。2017年起，以黨的十九大為標(biāo)志，中國(guó)醫(yī)保改革發(fā)展進(jìn)入了全面建成中國(guó)特色醫(yī)療保障體系時(shí)期。這一時(shí)期，我國(guó)醫(yī)療保障制度建設(shè)的工作重心也從全覆蓋轉(zhuǎn)移到高水平上。因此，分級(jí)診療制度的建設(shè)才顯得尤為重要。

在服務(wù)模式方面，我國(guó)的分級(jí)診療因地制宜，但統(tǒng)一遵循“以政府為主導(dǎo)、以區(qū)域醫(yī)療中心為核心、以醫(yī)療信息化為載體、以有序醫(yī)療政策為保障、以各級(jí)醫(yī)院學(xué)科為紐帶”的醫(yī)聯(lián)體模式，同時(shí)積極推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約制度，力求實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診的居民就診行為。據(jù)中國(guó)家醫(yī)平臺(tái)統(tǒng)計(jì)，截止到2018年11月底，全國(guó)共有21972個(gè)機(jī)構(gòu)，23898個(gè)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，76745名醫(yī)生入駐家庭醫(yī)生簽約平臺(tái)，實(shí)際簽約居民達(dá)3507616人。在治理機(jī)制方面，國(guó)家正部級(jí)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)（衛(wèi)計(jì)委）是醫(yī)療衛(wèi)生體系的最高管理機(jī)構(gòu)，下設(shè)醫(yī)管中心、疾控中心、監(jiān)督中心等直屬單位，負(fù)責(zé)全國(guó)衛(wèi)生工作的總體規(guī)劃、決策和資源配置。各省、市、縣依次設(shè)置各級(jí)別衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)，可依據(jù)上級(jí)管理機(jī)構(gòu)出臺(tái)的指導(dǎo)政策落實(shí)適合當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生管理辦法和具體措施。此外，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要從國(guó)家、企業(yè)和個(gè)人三方籌集，設(shè)立有醫(yī)?；穑瑖?guó)家和個(gè)人按照醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)按比例付費(fèi)，實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。在資源獲取和保障方面，據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，截止到2017年末，全國(guó)衛(wèi)生人員總數(shù)達(dá)1174.9萬人。其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)382.6萬人（占32.6%），每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師2.44人,每千人口注冊(cè)護(hù)士2.74人；每萬人口全科醫(yī)生1.82人。藥品供給方面正在積極探索“兩票制”、取消醫(yī)院藥品加成、集中帶量采購等措施，同時(shí)引用大數(shù)據(jù)，探索互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，加快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療優(yōu)勢(shì)資源共享。

4 不足及建議

4.1 強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)保障機(jī)制

醫(yī)療行業(yè)最核心的資源就是醫(yī)務(wù)人員。從國(guó)際歷年醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來看，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的數(shù)量穩(wěn)步增長(zhǎng)，但總量上依然有很大缺口。尤其是醫(yī)生和護(hù)士的比例嚴(yán)重失調(diào)，絕大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家護(hù)士數(shù)量明顯超過醫(yī)生，而我國(guó)直到2013年這一指標(biāo)才接近1:1。此外，全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量上的不足也是阻礙我國(guó)實(shí)現(xiàn)基層首診的重要因素。因此，必須強(qiáng)化我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人才的培養(yǎng)和保障機(jī)制，一方面需要通過提高醫(yī)務(wù)人員地位和待遇等措施來吸引大量人才，增加“量”，另一方面也要嚴(yán)格把控醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)專業(yè)技能的培訓(xùn)，優(yōu)化“質(zhì)”。

4.2 落實(shí)家庭醫(yī)生簽約制度，真正實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”

自2017年9月至今，全國(guó)各地先后掀起了家庭醫(yī)生“簽約潮”，但據(jù)調(diào)查顯示，多數(shù)居民從未“約”過家庭醫(yī)生，一方面是對(duì)家庭醫(yī)生的具體服務(wù)范圍和內(nèi)容不了解，另一方面則對(duì)全科醫(yī)生人才隊(duì)伍的建設(shè)能力表示懷疑。針對(duì)這種“簽而不約”的現(xiàn)象，基層部門應(yīng)該擴(kuò)大宣傳，加深居民對(duì)家庭醫(yī)生的了解，同時(shí)制定一些激勵(lì)制度，鼓勵(lì)簽約醫(yī)生主動(dòng)服務(wù)簽約居民。另外也應(yīng)該完善配套的監(jiān)督體系，避免家庭醫(yī)生制度流于形式。

4.3 探索多種醫(yī)保支付方式，形成激勵(lì)機(jī)制

對(duì)于醫(yī)保支付方式的探索和實(shí)踐工作，我國(guó)一直以來都在積極推進(jìn)，但是由于種種原因，展現(xiàn)出來的效果總是差強(qiáng)人意。如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂眯б孀畲蠡轻t(yī)保支付方式改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。對(duì)此，我國(guó)可以深入開展復(fù)合型付費(fèi)制度改革，按疾病診療難易程度、各地實(shí)際情況等研究推行最佳支付方式，從而形成整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的激勵(lì)機(jī)制。

4.4 深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建

從2000年開始，我國(guó)公立醫(yī)院數(shù)量開始減少，直到2015年，我國(guó)公立醫(yī)院的數(shù)量首次被民營(yíng)醫(yī)院超過。經(jīng)過改制、托管、并購等形式，我國(guó)逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的重新分配和流動(dòng)。深化公立醫(yī)院改革是為了更好地協(xié)調(diào)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)，優(yōu)化整個(gè)醫(yī)療環(huán)境和體制機(jī)制的建立。在發(fā)揮政府調(diào)控和引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的雙重作用下，探索互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)在醫(yī)療服務(wù)體系中的角色，更好地利用科技平臺(tái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息共享。

注釋

①王清波.分級(jí)診療制度的運(yùn)行機(jī)制分析——基于廈門市的案例研究[D],2016:20.

②中國(guó)家醫(yī)平臺(tái)：http://www.grdoc.org/map.html.