康宙清* 王 河 楊 穎 苑瑩允 黃淑新

（遼寧省金秋醫(yī)院（遼寧省老年病醫(yī)院），遼寧 沈陽 110016）

壓瘡（presspure ulcer，PU）指皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致[1]。高齡是壓瘡的重要風(fēng)險因素之一，有研究顯示70%以上的壓瘡患者來自70歲以上的老年人[2]。壓瘡嚴(yán)重影響著老年患者的身體健康和生活質(zhì)量，增加了老年患者的痛苦、家庭照護負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[3]。面對我國人口老齡化的嚴(yán)峻形勢，識別老年壓瘡風(fēng)險患者并落實有效的預(yù)防措施成為壓瘡防治領(lǐng)域的熱點問題[4-5]。本研究聚焦老年壓瘡高風(fēng)險患者，運用護理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測結(jié)合PDCA循環(huán)方法持續(xù)改進壓瘡預(yù)防質(zhì)量、提高壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實率，取得良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：采用非同期歷史對照類實驗研究方法，便利選取2016年4月至6月收治的老年壓瘡風(fēng)險患者例作為對照組，選取2016年10月至12月收治的老年壓瘡風(fēng)險患者作為實驗組。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；壓瘡風(fēng)險評分（Norton量表）≤14分；周身皮膚完整，無影響壓瘡評估判斷的皮膚??；患者或近親屬知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有壓瘡患者；患方拒絕或因病情限制落實壓瘡預(yù)防措施者。兩組患者的年齡、性別、 壓瘡風(fēng)險評分、疾病類型等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：對照組采取常規(guī)的壓瘡預(yù)防方法，實驗組在此基礎(chǔ)上運用護理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測結(jié)合PDCA循環(huán)方法持續(xù)改進壓瘡預(yù)防質(zhì)量。

1.2.1 護理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測：將壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實率作為護理過程質(zhì)量的敏感性指標(biāo)，定期對有壓瘡風(fēng)險的老年患者進行監(jiān)測。指標(biāo)查檢標(biāo)準(zhǔn)涉及壓瘡風(fēng)險評估的及時性、準(zhǔn)確性及動態(tài)性、支撐面合理應(yīng)用、體位變換與安置規(guī)范性、健康教育等9項，查檢9項措施均規(guī)范落實則判定為護士對該例患者壓瘡預(yù)防措施落實規(guī)范，傷口造口?？菩〗M每季度組織?？谱o士對在院壓瘡風(fēng)險老年患者的壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實率指標(biāo)進行查檢。

1.2.2 PDCA循環(huán)方法：PDCA循環(huán)即計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和執(zhí)行（Action），又稱“戴明環(huán)”，是一種科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的質(zhì)量持續(xù)改進方法[6]。應(yīng)用于本研究中的主要內(nèi)容：①計劃（Plan）：明確現(xiàn)狀問題及主要原因、改進主題及目標(biāo)，制定改進計劃。針對臨床壓瘡預(yù)防措施落實不規(guī)范、增加了醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生風(fēng)險的現(xiàn)狀，明確改進主題為提高壓瘡預(yù)防措施的落實率，改進目標(biāo)為將壓瘡預(yù)防措施落實率由改進前的77%提升至95%。分析問題的主要原因為責(zé)任護士壓瘡預(yù)防措施落實情況缺乏常態(tài)化培訓(xùn)及督導(dǎo)、各護理單元對傷口造口專科護士的使用及管理不到位、醫(yī)院傷口造口?？菩〗M對各護理單元專科護士督導(dǎo)不到位。針對要因制訂詳細(xì)的2階段改進計劃：第一階段，各護理單元授權(quán)科內(nèi)?？谱o士進行壓瘡防治措施落實情況的督導(dǎo)及專科培訓(xùn)，利用每日早晚床頭交接班時間由護理單元?？谱o士或護士長進行壓瘡預(yù)防措施落實規(guī)范情況的檢查和指導(dǎo)，并進行床邊針對性培訓(xùn)，護理單元將責(zé)任護士及?？谱o士壓瘡防治職責(zé)履行質(zhì)量納入護士績效考核。第二階段，醫(yī)院傷口造口專科小組組織各護理單元?？谱o士進行壓瘡預(yù)防?？婆嘤?xùn)，并定期采取交叉互查的方式檢查壓瘡風(fēng)險患者壓瘡預(yù)防措施落實情況，現(xiàn)場糾偏促進整改。②實施（Do）：落實改進計劃。2016年7月至9月，根據(jù)改進計劃分階段執(zhí)行改進措施。③檢查（Check）：確認(rèn)措施效果，查找與預(yù)期目標(biāo)的差距。改進舉措執(zhí)行結(jié)束后，2016年10月～12月，利用便利抽樣法查檢護理單元壓瘡風(fēng)險患者壓瘡預(yù)防措施落實率為95.4%，達到了預(yù)期目標(biāo)。④執(zhí)行（Action）：將有效措施進行標(biāo)準(zhǔn)化，形成長效機制并適當(dāng)推廣；尋找此輪PDCA改進活動中未解決或新出現(xiàn)的問題，并按需進行下一輪持續(xù)改進[7]。改進活動結(jié)束后，醫(yī)院將壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實率納入護理過程質(zhì)量敏感指標(biāo)，定期進行監(jiān)測及分析；將傷口造口?？菩〗M對?？谱o士的培訓(xùn)督導(dǎo)及護理單元對護士壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實的培訓(xùn)督導(dǎo)形成常態(tài)化機制，以維持和促進壓瘡預(yù)防服務(wù)品質(zhì)。

1.3 效果評價指標(biāo)

1.3.1 壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實率：壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實率=同期壓瘡風(fēng)險患者預(yù)防措施規(guī)范落實人次/同期查檢壓瘡風(fēng)險患者預(yù)防措施落實總?cè)舜巍?00%。

1.3.2 醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率：醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率=同期醫(yī)院獲得性壓瘡患者人次/同期壓瘡風(fēng)險患者總?cè)舜巍?00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組老年壓瘡風(fēng)險患者壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實率比較：實驗組壓瘡預(yù)防措施落實率為95.38%，高于對照組76.97%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年壓瘡風(fēng)險患者壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實率比較

2.2 兩組老年壓瘡風(fēng)險患者醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率比較：實驗組醫(yī)院獲得性壓瘡發(fā)生率為0.58%，低于對照組3.63%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

注：與對照組比較χ2=3.89，P=0.048

護理質(zhì)量敏感指標(biāo)是客觀量化評價臨床護理質(zhì)量和效果的關(guān)鍵，目前在臨床研究與實踐中多集中于通用型結(jié)構(gòu)及結(jié)果質(zhì)量敏感指標(biāo)的監(jiān)測，對于?？七^程質(zhì)量敏感指標(biāo)的構(gòu)建和實施報道較少[8]。本研究對壓瘡防治?？祁I(lǐng)域的預(yù)防措施落實這一過程質(zhì)量進行敏感指標(biāo)定期監(jiān)控，可客觀反映壓瘡?？谱o理的有效性，促進壓瘡的預(yù)防與監(jiān)管，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9]。PDCA循環(huán)廣泛應(yīng)用于護理質(zhì)量管理、護理人力資源管理、護理安全管理、院內(nèi)感染管理及臨床帶教管理等領(lǐng)域；在壓瘡?？谱o理管理中，PDCA循環(huán)可降低高齡骨折患者、手術(shù)患者、腦梗死患者、腫瘤患者及機械通氣患者等人群的壓瘡發(fā)生率[10-14]。監(jiān)控護理質(zhì)量敏感指標(biāo)有利于護理質(zhì)量的客觀評價、控制及持續(xù)改進[15]，本研究通過監(jiān)控護士對老年壓瘡風(fēng)險患者的壓瘡預(yù)防措施規(guī)范落實率這一專科過程質(zhì)量指標(biāo)，作為質(zhì)量持續(xù)改進的重要環(huán)節(jié)量化聚焦關(guān)鍵問題，然后結(jié)合PDCA循環(huán)品質(zhì)管理模式對壓瘡預(yù)防質(zhì)量進行科學(xué)改進，提升了壓瘡預(yù)防效果和服務(wù)品質(zhì)。綜上所述，將護理質(zhì)量敏感指標(biāo)監(jiān)測聯(lián)合PDCA循環(huán)質(zhì)量持續(xù)改進方法運用于老年壓瘡風(fēng)險患者的壓瘡預(yù)防中，可促進壓瘡預(yù)防措施的規(guī)范落實，降低老年患者醫(yī)院獲得性壓瘡的發(fā)生風(fēng)險，值得臨床推廣。