史 薇朱鴻秋肖 雪薛藝青李 印羅 怡

（1 成都中醫(yī)藥大學(xué)婦科研究生2017級，四川 成都 610075；2 成都中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院，四川 成都 610075；3 簡陽市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 641400）

多囊卵巢綜合征 （polycystic ovary syndrome，PCOS）是臨床上最常見的因糖脂代謝異常造成婦科內(nèi)分泌紊亂的疾病，臨床特征主要是持續(xù)性不排卵、高雄激素血癥及胰島素抵抗，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕、肥胖等是常見的臨床表現(xiàn)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括高血壓、糖尿病、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等[1-3]。達(dá)英-35(炔雌醇環(huán)丙酮)具有很強(qiáng)的抗雄激素作用，廣泛應(yīng)用于PCOS患者。中醫(yī)可將其歸為“不孕”“閉經(jīng)”等范疇，多以腎虛、肝郁、血瘀、痰濕為辨證要點(diǎn)，現(xiàn)有大量臨床治療顯示中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS的療效肯定，因此有必要通過系統(tǒng)整理，在循證學(xué)方面為中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 篩選臨床診斷符合2003年荷蘭鹿特丹PCOS會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)的PCOS的患者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①動物實(shí)驗(yàn)；②非臨床研究或個(gè)案報(bào)道；③采集數(shù)據(jù)有誤或不完整；④無組間基線比較者；⑤發(fā)表有重復(fù)的文獻(xiàn)；⑥試驗(yàn)組或?qū)φ战M納入對象少于30例的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)的采集和篩選 ①策略：檢索PubMed、Cochrane Library、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞：多囊卵巢、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、達(dá)英-35；英文檢索詞：Polycystic Ovary Syndrome、Traditional Chinese Medicine、INTEGRATED TCM WM、Cyproterone acetate；語種限制為中文或英文。②步驟：采用計(jì)算機(jī)檢索關(guān)鍵字獲得1748篇題錄，根據(jù)題目排除無關(guān)以及內(nèi)容重復(fù)的文章；然后進(jìn)一步瀏覽文獻(xiàn)及全文，進(jìn)行二次篩選獲得符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)199篇，根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符合本次Meta分析的文獻(xiàn)，最終納入21篇[4-24]文獻(xiàn)。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 臨床療效有效率、排卵率、妊娠率、治療前后T值、LH值、LH/FSH值及遠(yuǎn)期月經(jīng)周期正常率。1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，并根據(jù)《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價(jià)》進(jìn)行異質(zhì)性（用I2作為顯著性判斷標(biāo)準(zhǔn)）評價(jià)，采用Cochrane Handbook 5.1.0推薦的風(fēng)險(xiǎn)評估方法對文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效有效率 有14篇[5-6，8，12-20，22-23]文獻(xiàn)進(jìn)行了臨床療效評價(jià)。異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.91，I2=0%，認(rèn)為異質(zhì)性小，同質(zhì)性好，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，繪制森林圖（圖1）。分析結(jié)果顯示在臨床療效有效率方面中西醫(yī)結(jié)合組高于單用達(dá)英35組。

圖1 臨床療效有效率Meta分析結(jié)果森林圖

2.2 排卵率 有7篇[4，10-11，17，19-20，24]文獻(xiàn)對排卵率進(jìn)行了隨訪報(bào)道，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P＝0.92，I2=0%，其異質(zhì)性小，進(jìn)行Meta分析并評估發(fā)表性偏倚，繪制森林圖（圖2）。分析結(jié)果顯示在促進(jìn)卵泡發(fā)育、促進(jìn)排卵的療效方面中西醫(yī)結(jié)合組較單用達(dá)英35組療效更好。

圖2 排卵率Meta分析結(jié)果森林圖

2.3 妊娠率 按樣本量大?。?0例為標(biāo)準(zhǔn)） 分大小樣本組，發(fā)現(xiàn)小樣本組妊娠率的評價(jià)方面異質(zhì)性較大；大樣本組妊娠率的評價(jià)方面異質(zhì)性小，同質(zhì)性好；對大小樣本組行Meta分析并評估發(fā)表性偏倚，繪制森林圖（圖3）。分析結(jié)果表明在大樣本組妊娠率方面，中西醫(yī)結(jié)合組較單用達(dá)英35組高；而小樣本組妊娠率無明顯差異。

圖3 妊娠率按樣本量進(jìn)行亞組分析的Meta分析結(jié)果森林圖

2.4 治療后LH/FSH值改變 有14篇[4-5，7，10，13，15-23]文獻(xiàn)對治療前后LH/FSH值進(jìn)行跟蹤報(bào)道。效應(yīng)量確定為治療后LH/FSH值并進(jìn)行Meta分析，顯示納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)存在高度異質(zhì)性，故更改為隨機(jī)效應(yīng)模型繼續(xù)Meta分析，得到森林圖（圖4），結(jié)果顯示中西醫(yī)結(jié)合組和單用達(dá)英35組在降低PCOS患者的LH/FSH值方面療效相當(dāng)。

圖4 治療后LH/FSH值改變的Meta分析森林圖

2.5 治療后T值改變 共有20篇[4-7，9-24]文獻(xiàn)報(bào)道了中西醫(yī)結(jié)合治療與單用達(dá)英-35治療前后的雄激素改變，對報(bào)道值排除后的18篇進(jìn)行Meta分析。效應(yīng)量確定為治療后T值改變，顯示納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)在評價(jià)方面存在高度異質(zhì)性，故更改為隨機(jī)效應(yīng)模型繼續(xù)Meta分析后得到森林圖（圖5）。結(jié)果顯示在降低PCOS患者T值方面，中西醫(yī)結(jié)合組和單用達(dá)英-35組療效相當(dāng)，無顯著差異。

圖5 治療后T值改變的Meta分析森林圖

2.6 治療后LH值改變 共有20篇[4-7，9-24]文獻(xiàn)報(bào)道了中西醫(yī)結(jié)合治療與單用達(dá)英-35治療前后的LH值。經(jīng)過單位處理統(tǒng)一后進(jìn)行Meta分析。以治療后LH值改變作為效應(yīng)量，進(jìn)行Meta分析結(jié)果異質(zhì)性大，故以所采用的中醫(yī)治療方式進(jìn)行分組；得出湯劑組、中成藥組、特色療法組（灸法、埋針等）：進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果認(rèn)為3組在治療后LH值改變的療效評價(jià)方面均具有高度異質(zhì)性。故更改為隨機(jī)效應(yīng)模型，進(jìn)行Meta分析后得到森林圖（圖6）。結(jié)果表明湯劑組在降低LH值療效方面優(yōu)于單用達(dá)英-35組，中成藥組和特色療法組與單用達(dá)英-35組在降低LH值方面療效相當(dāng)。

圖6 分亞組治療后LH值改變的Meta分析的森林圖

2.7 遠(yuǎn)期月經(jīng)周期正常率 有3篇[4，7，9]文獻(xiàn)在治療結(jié)束后半年隨訪患者的月經(jīng)情況，通過異質(zhì)性檢驗(yàn)認(rèn)為納入研究在遠(yuǎn)期月經(jīng)周期正常率的評價(jià)方面異質(zhì)性小，Meta分析結(jié)果表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合組較單用達(dá)英-35組在遠(yuǎn)期月經(jīng)周期正常率方面較高。

3 討論

PCOS臨床多以對癥治療為主。大量臨床研究表明中醫(yī)藥在改善PCOS患者的臨床癥狀方面有顯著療效，通過調(diào)整內(nèi)分泌紊亂，恢復(fù)正常月經(jīng)周期及卵巢排卵功能，從而提高臨床妊娠率。近代醫(yī)家治療PCOS多認(rèn)為其主要病機(jī)為腎虛為本，痰瘀互結(jié)阻滯胞脈為標(biāo)，辨證從腎、肝、脾入手，治以益腎健脾，化痰祛瘀。補(bǔ)腎常選用杞菊地黃丸、右歸丸等，滋陰藥與溫陽藥共用，意在“陰中求陽、陽中求陰”；化痰多采用溫膽湯、蒼附導(dǎo)痰湯加用茯苓、白術(shù)等，健脾同時(shí)以助化痰之力；活血化瘀多用桃紅四物湯、通瘀煎等，祛瘀之品常用丹參、紅花、桃仁、赤芍等，并非一味活血化瘀，常配伍桂枝、當(dāng)歸等溫通和血。對于PCOS的治療經(jīng)驗(yàn)始終圍繞“辨證論治”這一核心思想，但從各中醫(yī)名家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中，可以看出治則多為補(bǔ)腎調(diào)脾、健脾化痰、活血祛瘀、疏肝解郁等。

本研究結(jié)果表明，達(dá)英-35聯(lián)合中醫(yī)治療PCOS的臨床療效有效率、排卵率、妊娠率、遠(yuǎn)期月經(jīng)周期正常率及治療后LH值改變遠(yuǎn)優(yōu)于單用達(dá)英-35；在治療后LH/FSH值改變、治療后T值改變方面與單用達(dá)英-35療效相當(dāng)，無明顯差異，說明中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS可能對于防止病情復(fù)發(fā)方面有較好的療效。

由于納入研究文章數(shù)量較少，一定程度上影響本次Meta分析結(jié)果的可靠性。故在中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS方面希望有更多的研究，探索中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS的優(yōu)勢，為PCOS患者提供更好的治療方案。