鄧 諾 劉 楊 安燕芳 孫益林 盧建華 (徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇 徐州 00)

2013年《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中提出，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作新模式，即在重新審視養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容之間的關(guān)系之后，將老年人健康與醫(yī)療服務(wù)放在更加重要的位置，以區(qū)別傳統(tǒng)的單純?yōu)槔夏耆颂峁┗旧钚枨蟮酿B(yǎng)老服務(wù)〔1〕。政策出臺之前，青島、合肥、鄭州等地已經(jīng)開始小范圍試點“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式，并取得了階段性實踐成果〔2〕。

目前，我國有關(guān)養(yǎng)老意愿的研究主要側(cè)重于老年人本身，對即將步入老齡行列的中青年居民的養(yǎng)老意愿研究不足。相關(guān)研究指出，從整個老齡化過程看，面臨老齡問題風(fēng)險最大的人群，是在21世紀(jì) 20～40年代進(jìn)入老年行列的人〔3〕，即處于實施計劃生育政策以來的65歲以下中青年。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式在我國剛剛起步。與已經(jīng)進(jìn)入養(yǎng)老階段的老年人相比，作為獨生子女家庭的第一代中青年居民日后醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老意愿顯得更為重要，對10、20、30年后醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展更具有深遠(yuǎn)的意義。養(yǎng)老意愿是個體對養(yǎng)老模式的主觀選擇傾向〔4〕，表現(xiàn)為對不同養(yǎng)老模式的選擇。本文從個人特征、家庭特征、養(yǎng)老意愿三方面，調(diào)查分析中青年居民及其對自家老人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的意愿及影響因素。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象 入住徐州市某三級甲等醫(yī)院及開發(fā)區(qū)某衛(wèi)生服務(wù)中心的老年人及陪護(hù)子女。發(fā)放問卷286份，有效問卷281份(98.25%)。女131人，男150人;平均(46.6±8.9)歲，30～44 歲 114 人(40.6%)，45～59歲141人(50.2%)，60～65歲26人(9.3%);城鎮(zhèn)居民164人(58.4%)，農(nóng)村居民117人(41.6%);文化程度:小學(xué)及以下54人(19.2%)，初中87人(31%)，高中50人(17.8%)，大專及以上90人(32.0%);婚姻狀況:已婚264人(94.0%)，未婚6人(2.1%)，離婚6人(2.1%)，喪偶5人(1.8%);夫妻雙方總月收入水平3 000元及以下24人(8.5%)，3 001～4 999元97人(34.5%)，5 000～9 999元 106人(37.7%)，10 000～29 999元46人(16.4%)，30 000元及以上8人。

1.2 問卷組成 本研究所用調(diào)查問卷是通過回顧文獻(xiàn)、專家訪談、預(yù)調(diào)查的基礎(chǔ)上逐步修訂而成。包括個人信息、老齡者基本信息、養(yǎng)老意愿、對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)知及意愿。

1.3 調(diào)查方法 向2014年7～8月住院的老年患者陪護(hù)子女發(fā)放問卷，首先向被調(diào)查者解釋問卷中各項填寫要求，在理解的基礎(chǔ)上逐一填寫，填寫困難者由調(diào)查員代為填答。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行描述性分析及Logistic回歸模型分析。

2 結(jié)果

2.1 家庭特征 中青年居民中所需贍養(yǎng)老年人平均年齡(75.0±8.7)歲，平均贍養(yǎng)老人2.6人，但是其兄弟姐妹平均有3.4個，在一定程度上大大緩解了養(yǎng)老壓力;但是其子女?dāng)?shù)平均只有1.5個，其中，無子女家庭6人(2.1%)，獨生子女家庭164人(58.4%)，2個子女家庭92人(32.7%)，3個及以上子女僅19人(6.8%)，日后指望子女居家養(yǎng)老的壓力隨著老齡化的加深而逐漸增大。入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，13名(4.6%)中青年居民每月可接受500元及以下，501～999元91人(32.4%)，1 000～1 999元 115人(40.9%)，2 000～2 999元 40人(14.2%)，3 000元及以上22人(7.8%)。

2.2 養(yǎng)老意愿

2.2.1 中青年自身養(yǎng)老意愿及對老年人的養(yǎng)老意愿將“養(yǎng)老意愿”分為(1)“您認(rèn)為對老人養(yǎng)老而言，最合適的方式是?”，(2)“您希望將來自己如何養(yǎng)老?”，共4種養(yǎng)老方式:社區(qū)居家養(yǎng)老、社區(qū)日托、家庭養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。中青年對自身機(jī)構(gòu)養(yǎng)老意愿顯著強(qiáng)于對老年人，家庭養(yǎng)老意愿顯著弱于對老年人(均P＜0.001)。說明隨著家庭規(guī)模的縮小，中青年居民的養(yǎng)老觀念正在發(fā)生轉(zhuǎn)變，社會養(yǎng)老趨勢明顯，這與多年來計劃生育政策的實施有較大關(guān)系。進(jìn)一步將中青年對自家老年人的養(yǎng)老意愿與目前老年人的實際養(yǎng)老方式進(jìn)行對比，發(fā)現(xiàn)社區(qū)居家養(yǎng)老及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老兩種方式差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024，0.039)，見表 1。

表1 中青年養(yǎng)老意愿及其對自家老年人和目前老年人實際養(yǎng)老方式比較〔n(%)〕

2.2.2 對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老模式的認(rèn)知及對老人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老意愿 在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合認(rèn)知方面，問卷調(diào)查顯示，基本了解者僅30人(10.7%)。而中青年居民對老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老意愿顯示，愿意為老人選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合者185人(65.8%)，其愿意選擇的主要原因是醫(yī)療設(shè)施182人(98.4%)、護(hù)工水平138人(74.6%)、減輕子女負(fù)擔(dān)115人(62.2%);不愿意選擇者32人(11.4%)，身體情況較好成為主要原因，為 21人(65.6%)，其次分別為費用較高〔16人(50.0%)〕、不傾向于選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老〔11人(34.4%)〕;看情況而定64人(22.8%)。進(jìn)一步驗證醫(yī)養(yǎng)模式認(rèn)知與養(yǎng)老意愿二者的關(guān)聯(lián)度，χ2=19.397，P=0.001，說明對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的認(rèn)知程度直接影響中青年為老人選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的積極性。

2.2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式費用標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)分析 總體來看，調(diào)查對象所能接受的費用標(biāo)準(zhǔn)明顯低于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，支付能力不足?？梢?，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的高收費水平與居民可接受費用標(biāo)準(zhǔn)之間的矛盾是導(dǎo)致普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅僅設(shè)有醫(yī)務(wù)室的主要原因。

2.3 中青年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老意愿影響因素的Logistic回歸分析 將“把視情況而定”與“不選擇醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”定義為消極意愿，把“選擇醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”定義為積極意愿。因變量設(shè)為“中青年是否選擇醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)”，1為積極意愿，0為消極意愿。將自變量分為“個人”、“家庭特征”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)知”3類。采用似然比進(jìn)入法剔除變量。研究顯示，居住地、子女?dāng)?shù)量、對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的了解程度是中青年對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期待很高的相關(guān)因素。賦值見表2，Logistic回歸結(jié)果分析見表3。

表2 自變量賦值表

表3 中青年醫(yī)養(yǎng)模式影響因素Logistic回歸分析

3 討論

通過對以上即將步入老齡行列的中青年養(yǎng)老意愿的分析，可以發(fā)現(xiàn)，(1)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿存在地區(qū)差異:在其他條件不變的前提下，城鎮(zhèn)中青年更傾向于選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，是農(nóng)村中青年意愿的近4倍。究其原因，一是城鎮(zhèn)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的了解程度高于農(nóng)村，更加知曉醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)越性;二是城鎮(zhèn)家庭收入普遍高于農(nóng)村，晚年生活更有保障;三是城鎮(zhèn)獨生子女家庭遠(yuǎn)高于農(nóng)村，故更傾向于選擇為子女減輕負(fù)擔(dān)的機(jī)構(gòu)式養(yǎng)老。(2)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿與子女?dāng)?shù)呈反比:無子女或獨生子女的中青年家庭更傾向于選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。這也是因為子女越少越?jīng)]有足夠的時間和精力滿足老年人的情感交流、生活照料和社會參與等需求，因此，獨生子女家庭對日后養(yǎng)老打算更加深遠(yuǎn)，也更加注重對日后養(yǎng)老資金的儲備。(3)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿與知曉程度呈正比:對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的了解程度與中青年日后入住意愿呈正相關(guān)關(guān)系。表明中青年對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的了解程度是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合意愿的顯著因素?？傊t(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展在需求與滿足需求之間有諸多的矛盾，有待深入研究。為了能更好地緩解這一矛盾，政府和居民都有責(zé)任和義務(wù)投入更多的資源，而政府的制度安排更能從根本上為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展投入創(chuàng)造條件。

政府推行醫(yī)養(yǎng)模式應(yīng)充分考慮中青年居民的養(yǎng)老意愿和需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式在我國多地已經(jīng)進(jìn)入試點階段，由于中青年一代受計劃生育政策的影響，更能接受社會養(yǎng)老，對醫(yī)療的需求也會更高，在不久的將來，甚至10年、20年后醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式可能會成為目前中青年居民養(yǎng)老的主要方式，故目前政府推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式更應(yīng)充分考慮中青年的意愿和需求。

醫(yī)養(yǎng)模式在城鎮(zhèn)地區(qū)具有更成熟的發(fā)展條件。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的構(gòu)建應(yīng)以有支付能力的殘障、慢性病、易發(fā)病和絕癥晚期老年人的養(yǎng)老意愿為現(xiàn)實基礎(chǔ)，試點運行。我國老齡人口眾多，又存在老年群體經(jīng)濟(jì)狀況較差的特點，單靠政府的資金投入無法滿足全體老人對醫(yī)養(yǎng)模式的需求?，F(xiàn)階段，政府應(yīng)當(dāng)構(gòu)建多元化、多檔次養(yǎng)老模式以滿足不同經(jīng)濟(jì)水平家庭的養(yǎng)老需求，側(cè)重在經(jīng)濟(jì)實力雄厚的地區(qū)試點醫(yī)養(yǎng)模式并總結(jié)經(jīng)驗逐漸擴(kuò)大覆蓋面。

重視養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革。政府要對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)加大政策扶持和資金傾斜力度，完善居民養(yǎng)老保險財政補(bǔ)貼力度，積極探討長期醫(yī)療護(hù)理保險制度，將護(hù)理保險制度納入“五險一金”范疇，鼓勵多種形式運營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，加快機(jī)構(gòu)軟硬件建設(shè)，把符合標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點范疇，提高機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的吸引力、認(rèn)知度及滿意度。

在適當(dāng)控制人口增長的基礎(chǔ)上，政府應(yīng)逐步放開二胎政策。隨著計劃生育政策的實施，家庭規(guī)模日漸小型化，家庭養(yǎng)老這一模式變得日益脆弱，尤其是隨著老人年齡的提高，身體日益衰老，一旦臥床或失能、失智，就會進(jìn)入完全依托階段，這時由于獨生子女面臨著生活、工作及撫養(yǎng)下一代的壓力，沒有足夠的精力顧及老人的生活照料、情感交流和社會參與等方面的需求，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在這種情況下應(yīng)運而生，但許多研究表明這種養(yǎng)老方式在我國當(dāng)前并不受老人的青睞〔5～9〕，尤其對殘障、慢性病、易發(fā)病和絕癥晚期老年人的醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)和臨終關(guān)懷等。而面對可以提供醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)的醫(yī)養(yǎng)模式，很多家庭又存在支付能力不足的問題。為了更好地從根源上解決老齡化難題，在適當(dāng)控制人口增長的基礎(chǔ)上，政府應(yīng)逐步放開二胎政策，在減輕子女養(yǎng)老負(fù)擔(dān)的同時，也能更好地緩解了社會養(yǎng)老的壓力，真正做到讓老人“老有所養(yǎng)”、“老有所樂”。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對解決日益突出的失能、高齡老人照料、護(hù)理和醫(yī)療問題具有重要意義。但從國際經(jīng)驗和我國國情來看，社會養(yǎng)老需要長線投資。為了緩解人口老齡化，應(yīng)制定能力評估標(biāo)準(zhǔn)，一方面可以進(jìn)行差異化管理，另一方面可以使最需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的人群得到最優(yōu)服務(wù)，這樣才可以最大限度地整合醫(yī)養(yǎng)資源。值得特別注意的是，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式不僅僅包括為失能、半失能老年人提供服務(wù)，也包括為健康老年人提供如健康管理等相關(guān)公共衛(wèi)生服務(wù)，政府要一手做好為失能、高齡老人提供醫(yī)治和養(yǎng)老服務(wù)，一手應(yīng)加強(qiáng)對健康老年人的健康管理，從根源上降低老年人失能的發(fā)生率，這樣才可能有效降低老年人失能的發(fā)生率，也能進(jìn)一步緩解老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的高需求，大大減輕社會及家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)。