黃胤，覃莉，周小勇

（武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢430000）

1 臨床資料

患者男，32歲，體質(zhì)量78 kg，因“全身起疹17年，伴間斷發(fā)熱7 d，加重15 d”入院?；颊?4年前無(wú)明顯誘因頭皮出現(xiàn)皮疹，不伴瘙癢、發(fā)熱、心慌、胸悶、腹痛、腹瀉等特殊不適，2000年3月皮疹加重，泛發(fā)至軀干四肢，至黃岡市多家醫(yī)院就診，診斷為“尋常型銀屑病”（具體治療不詳），效果尚可，且患者皮疹的緩解及加重與季節(jié)變化無(wú)明顯異常。2011年4月、2012年5月其發(fā)熱及皮疹加重，診斷為“紅皮病”，予以甲氨蝶呤針（具體劑量不詳）靜脈推注3次，經(jīng)治療后皮疹消退。后一直未正規(guī)治療，自2015年9月—2016年10月一直自行外用恩膚霜包敷全身皮疹1個(gè)月。2016年10月31日，病情加重，來(lái)我院門診就診，診斷為“紅皮病型銀屑病”，予以“方希30 mg（口服）、復(fù)方甘草酸苷膠囊50 mg 3次/d（口服）、硅霜外用”治療1周，自來(lái)我院治療期間停用一切外用藥物。自2016年11月2日起，患者持續(xù)嘔吐不能進(jìn)食，并發(fā)熱（具體體溫未測(cè)），皮疹進(jìn)行性加重，泛發(fā)至軀干、四肢，紅腫脫屑明顯。為求進(jìn)一步的診斷與治療，門診以“紅皮病型銀屑病”收治入院。體格檢查：體溫37.4℃，脈搏136次/min，呼吸25次/min，血壓145/87 mmHg患者精神較差，營(yíng)養(yǎng)中等，右下腹肋下4橫指處輕壓痛無(wú)反跳痛，肝脾肋下未及，余正常。皮膚科情況：全身皮膚彌漫性潮紅、腫脹、滲液和皮疹浸潤(rùn)、肥厚，伴大量細(xì)小糠秕狀脫屑，見圖1～3；輔助檢查為血常規(guī)：白細(xì)胞6.65 10-9/L、淋巴細(xì)胞百分比28.1%、中性粒細(xì)胞百分比56.3%、血小板692×10-9/L；肝功能：肝酶及膽紅素均升高；C反應(yīng)蛋白107.00 mg/L；電解質(zhì)K：2.8 mmol/L；心肌酶譜：LDH-V 769 IU/L；血脂分析：總膽固醇1.76 mmol/L；皮質(zhì)醇功能：CORT 11.7 nmol/L（64.0～536.0 nmol/L）（早 8 點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇）、CORT 10 nmol/L（晚4點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇）；治療后復(fù)查皮質(zhì)醇水平CORT100nmol/L、CORT65nmol/L，因檢查條件限制激素釋放試驗(yàn)未正常檢測(cè)；大便常規(guī)、尿常規(guī)、總IgE測(cè)定、體液免疫功能檢查、抗甲狀腺微粒體抗體正常、甲狀腺功能及外院查激素水平、甲乙丙丁戊肝無(wú)異常，腎功能、葡萄糖測(cè)定、抗自身抗體正常；胃鏡、腹部+胸部CT、顱腦CT及垂體、甲狀腺彩超及甲狀旁腺增強(qiáng)CT均正常。

圖1～3 患者臨床圖片

入院后診斷：①紅皮病型銀屑?。ɡ^發(fā)型）；②繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退。

2 治療

激素替代療法氫化可的松400 mg（2 d）-氫化可的松 200 mg（1 d）-氫化可的松 100 mg（1 d）-強(qiáng)的松片 15 mg（1 d）-強(qiáng)的松片 10 mg（7 d）；因甲氨蝶呤針10 mg/次，靜脈推注2次后肝功能異常，改口服環(huán)孢素A膠囊為380 mg（5 mg/kg，早7粒晚7粒）；護(hù)胃：鋁碳酸鎂片；促進(jìn)胃動(dòng)力：枸櫞酸莫沙必利；抑酸：泮托拉唑鈉針、奧美拉唑針；抗感染：替考拉寧、阿米卡星、頭孢硫脒；局部對(duì)癥：凡士林軟膏。

3 討論

繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)醇功能減退主要各種原因至下丘腦-垂體-腎上腺軸功能被抑制，從而引發(fā)促腎上腺皮質(zhì)激素水平下降，不能正常分泌激素至皮質(zhì)醇激素水平下降，但醛固酮激素水平正常[1-3]，主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（排除感染）、厭食、納差、嘔吐等，抑郁、躁狂、精神病、譫妄，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)昏迷而危及生命[4-5]，在皮膚科常見的發(fā)病原因主要是長(zhǎng)期不規(guī)律濫用口服糖皮質(zhì)激素（好發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡，大庖性類天皰瘡、天皰瘡等需長(zhǎng)期口服激素的疾?。庥锰瞧べ|(zhì)激素，引起腎上腺皮質(zhì)醇功能減退癥狀也出現(xiàn)并增多但長(zhǎng)期遭到臨床醫(yī)師忽視，漸引起皮膚科醫(yī)生的重視，主要發(fā)生該病的原因：與外用糖皮質(zhì)激素強(qiáng)度（主要是超強(qiáng)效、強(qiáng)效激素外用，也有中等強(qiáng)度糖皮質(zhì)激素的報(bào)道），使用糖皮質(zhì)激素藥膏的方法（外用封包），使用糖皮質(zhì)激素時(shí)間長(zhǎng)度（長(zhǎng)期大面積全身使用超過(guò)1個(gè)月），皮膚屏障功能相關(guān)（皮膚屏障功能受損、皮膚角質(zhì)層菲薄），特殊人群（嬰幼兒為主）等[6-7]，該患者自入院來(lái)全身皮損比較重，但病情較重的銀屑病常合并發(fā)熱，納差，有嘔吐等癥狀，但其嘔吐癥狀和發(fā)熱癥狀經(jīng)對(duì)癥治療及原發(fā)病治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，輔助檢查排除原發(fā)性皮質(zhì)醇功能減退后，反復(fù)推敲現(xiàn)病史后考慮嘔吐及發(fā)熱為繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能減退所至，并不單純?cè)l(fā)病影響，雖其近1年未口服任何的激素藥物及其他特殊藥物，但一直全身封包超強(qiáng)效激素金紐爾（主要成分為維甲酸酸類藥物聯(lián)合超強(qiáng)效激素復(fù)方丙酸氯倍他索的復(fù)合制劑），且突然停藥，因其銀屑病史，皮疹面積比較廣泛，維甲酸成分的藥物使用皮膚屏障功能破壞，皮膚角質(zhì)層變薄，均對(duì)外用藥物吸收能力增強(qiáng)，雖不是嬰幼兒，但超強(qiáng)效激素的長(zhǎng)期封包、皮膚屏障功能破壞、藥物局部吸收增加，從而出現(xiàn)上述臨床癥狀。治療使用大劑量糖皮質(zhì)激素替代療法后，（常規(guī)療法一般為氫化可的松400 mg/d首日后逐漸減量治療）[5，7]，經(jīng)治療后患者的發(fā)熱、嘔吐、厭食癥狀迅速緩解，證明筆者臨床判斷是正確的。我國(guó)基層醫(yī)院長(zhǎng)期不正規(guī)使用糖皮質(zhì)激素口服或外用，濫用口服糖皮質(zhì)激素現(xiàn)象雖有所糾正，但長(zhǎng)期不正規(guī)外用強(qiáng)效或超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素現(xiàn)象持續(xù)存在（網(wǎng)絡(luò)發(fā)達(dá)部分患者自行購(gòu)買藥物不遵守醫(yī)囑），繼發(fā)于外用糖皮質(zhì)激素的使用引起繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退比較少見，常被忽略，特別類似本例外用超強(qiáng)效激素藥物引起的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退且出現(xiàn)較重臨床癥狀的成年患者尤其罕見，一般患者癥狀輕微不易察覺，常常使醫(yī)者們忽略。通過(guò)該病例得到的教訓(xùn)是在臨床工作中長(zhǎng)期大面積外用強(qiáng)效、超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素的患者需警惕并定期檢測(cè)腎上腺皮質(zhì)類固醇激素水平，且在治療疾病過(guò)程中藥物的使用方法及使用周期均需向患者準(zhǔn)確表達(dá)，并告知不良反應(yīng)。局部外用糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)不僅僅是皮膚萎縮、色素沉著等，對(duì)待特殊人群，特別是嬰幼兒或皮膚屏障功能受損，吸收率高于常人的成年人（例如紅皮病、泛發(fā)性濕疹），繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)醇功能減退不良反應(yīng)不能忽略的，對(duì)全身大面積泛發(fā)皮疹，強(qiáng)效以上糖皮質(zhì)激素乳膏需慎用并避免大面積使用。