沈瓊麗

摘要 為了探討兒科超藥品說明書用藥中所存在的問題，從目前兒科用藥的現(xiàn)狀出發(fā)，分析用藥中所存在的問題，并提出相應(yīng)的策略來解決問題。通過指導(dǎo)兒科藥品超說明書用藥的規(guī)定，以及具體從操作、技術(shù)和管理層面上的措施，來應(yīng)對兒科超藥品說明書用藥中所存在的問題。

關(guān)鍵詞 兒科；超說明書用藥；應(yīng)對策略

超藥品說明書用藥，是指在藥品服用過程中使用超出藥品說明書指示劑量范圍的使用方法。當(dāng)前，超藥品說明書用藥在國內(nèi)兒科用藥中十分普遍，而且沒有特別指定的兒科超說明書用藥，大夫和患者需要承擔(dān)一定程度的風(fēng)險，并存在一系列兒童倫理、醫(yī)療管理、藥品不良反應(yīng)等問題[1]。

兒科超藥品說明書用藥現(xiàn)狀

一項研究調(diào)查了美國25所兒童醫(yī)院的15萬5 000名住院兒童，調(diào)查結(jié)果顯示，超過80%的兒童至少有一次超說明書用藥。兒科醫(yī)院的超標(biāo)使用率高達(dá)50%～ 90%。對歐洲國家醫(yī)院兒科進(jìn)行調(diào)查，超說明書用藥的比例達(dá)到了50%。而這些藥品在2歲兒童和青少年的使用率最高，占兒童處方的一半。而有85%。的癌癥兒童和90%的新生兒處方也超出了說明書使用的范圍。有學(xué)者對此進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)兒科醫(yī)院藥品不良反應(yīng)發(fā)生率比說明書上的不良反應(yīng)發(fā)生率高出許多，用藥失誤的發(fā)生率和嚴(yán)重程度也明顯增加。

我國學(xué)者對兒童用藥的現(xiàn)狀進(jìn)行了研究，表明兒科門診手冊的比例為41%，住院兒童的比例超過78%。在1 112份病歷中，有507條處方從藥品說明書中取出，占45.59%。國內(nèi)有學(xué)者調(diào)查了3 142份兒科門診處方后發(fā)現(xiàn)，處方藥超說明書占11%，其中呼吸和抗生素類藥物分別占40%和26%，以祛痰藥和抗生素為主。特別是在年齡較小的兒童中超說明書用藥現(xiàn)象更為普遍翻。

兒科超藥品說明書用藥的原因

說明書自身缺陷及兒童用藥信息缺乏：2010年7月底一項關(guān)于登記資料的調(diào)查顯示，僅2.27%的藥品注冊信息清楚標(biāo)示為兒童使用。僅6%的藥品注冊審批信息標(biāo)注為兒童用藥，大多數(shù)為治療消化和呼吸的藥物以及解熱鎮(zhèn)痛藥。缺乏兒童用藥信息很大的原因是兒童的臨床試驗(yàn)有限，甚至沒有進(jìn)行試驗(yàn)，因此缺乏可用性的安全數(shù)據(jù)、藥代動力學(xué)數(shù)據(jù)，以及該年齡組的劑量發(fā)現(xiàn)研究數(shù)據(jù)缺失，沒有參考的用藥劑量。

缺乏兒童劑型：由于缺乏適合兒童年齡和體重的劑型，導(dǎo)致兒童用藥劑量無法準(zhǔn)確地衡量。在臨床使用中有時將成人劑型的藥物減少用量，例如將片劑藥品粉碎后減少用量，或者將膠囊溶解在水及其他溶劑中，制備兒童藥品的劑量，由于無法精確的計算藥物的使用量，缺乏足夠的證據(jù)評價，可導(dǎo)致藥代動力學(xué)的改變。

缺乏臨床記錄：調(diào)查結(jié)果顯示，近一半的兒童沒有處方藥記錄。如藥房使用片劑制成的混合液，屬于臨時配制用藥，通常是將成人劑量稀釋或減少用于兒童，缺乏有效的監(jiān)管，存在嚴(yán)重的用藥風(fēng)險，增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。

說明書的差異性：在藥品說明書中，我國與國外之間的差異導(dǎo)致發(fā)生超藥品說明書用藥的發(fā)生。例如，在歐洲，奧美拉唑的明確適應(yīng)人群為小兒。而國內(nèi)臨床應(yīng)用的質(zhì)子泵抑制劑，奧美拉唑嬰兒禁用，沒有泮托拉唑的使用經(jīng)驗(yàn)，不推薦臨床數(shù)據(jù)未提及的兒童使用蘭索拉唑、埃索美拉唑[3]。

兒科超藥品說明書用藥策略與建議

指導(dǎo)超藥品說明書用藥的原則：基于兒童超說明書使用的現(xiàn)狀，必須要規(guī)范用藥[4]。該專業(yè)協(xié)會的研究人員，編寫了有關(guān)人工醫(yī)學(xué)的相關(guān)專家共識。2016年初，學(xué)組專門為兒科臨床藥理學(xué)編寫并出版了《中國兒科超說明書用藥專家共識》。這些專家就兒科藥品說明書的引進(jìn)、用藥管理和專業(yè)指導(dǎo)的操作過程達(dá)成共識。

管理層面兒科超藥品說明書用藥應(yīng)具備以下內(nèi)容：兒童超說明書用藥5個環(huán)節(jié)的分級管理。具體內(nèi)容包括：①證據(jù)分類管理的來源：超說明書使用證據(jù)的主要來源已經(jīng)被納入到診斷和治療的國際、國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，但不包括在規(guī)范和專家共識，基于證據(jù)的4個不同層次的個人經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)基于證據(jù)的可靠性水平，制定相應(yīng)的分類管理。②藥品分類管理：根據(jù)普通藥品和特種藥品（如高危藥品）的特點(diǎn)和用藥后的不良后果，對藥品實(shí)行分類管理。中藥注射劑和抗腫瘤藥物應(yīng)比規(guī)定的藥品規(guī)范更嚴(yán)格、更明確。③醫(yī)生處方權(quán)的分級管理：國家對非限制性和明確性的抗菌藥品，特殊限制等級三級抗菌藥物處方權(quán)管理，可以參照處方特權(quán)管理模式，不同醫(yī)生對不同等級藥品的處方權(quán)進(jìn)行評估。④吸毒者分類管理：根據(jù)兒科患者的年齡組，如新生兒、嬰兒、兒童制定青少年亞組制定了不同的管理和指導(dǎo)。⑤病種分類管理：根據(jù)常見病、罕見病、難治性疾病，制定不同類型的疾病使用超藥物分類管理。

操作層面：醫(yī)院成立超說明書用藥評價專家組，并提供專業(yè)的技術(shù)指導(dǎo)；超藥品說明書外使用的藥物，給予信息和證據(jù)支持，知情同意，關(guān)閉標(biāo)簽使用的原因和效果等，并經(jīng)倫理委員會或（和）經(jīng)證監(jiān)會批準(zhǔn)獲得藥品管理，關(guān)閉標(biāo)簽的藥物許可證。醫(yī)生作為非處方用藥的主體，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)自律，提高專業(yè)知識水平，避免藥物濫用。藥劑師對非處方藥的處方，要嚴(yán)格審核和調(diào)配，還要區(qū)別對待，靈活處理；注意避免自己的法律風(fēng)險，當(dāng)藥品標(biāo)簽異常違規(guī)時，藥師也應(yīng)拒絕調(diào)配。藥房處方應(yīng)手工收集、評價和不良反應(yīng)監(jiān)測和報告。

技術(shù)層面：有必要建立非處方藥數(shù)據(jù)庫，以便利臨床醫(yī)生和藥劑師的用藥。組織專家定期評估和更新。上述指示的管理包括在醫(yī)生的操作系統(tǒng)和藥劑師的藥品管理系統(tǒng)中，有提示、記錄和警報用于非處方藥的使用；有證據(jù)表明對非處方藥物的使用進(jìn)行干預(yù)，并提供結(jié)果和信息反饋。藥師可利用該系統(tǒng)定期進(jìn)行統(tǒng)計、匯總、分析和建立數(shù)據(jù)庫，根據(jù)臨床醫(yī)師和藥師需要來制定，方便臨床的用藥。

參考文獻(xiàn)

[1]張伶俐，李幼平，梁毅.全球住院兒童超說明書用藥現(xiàn)狀的系統(tǒng)評價[J]中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（2）：176-178.

[2]張伶俐，李幼平，梁毅.全球門診兒童超說明書用藥現(xiàn)狀的系統(tǒng)評價[J]中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2012，12（3）：305-313.

[3]曾雪花周炳豐.住院兒科藥品說明書之外用藥的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（6）：113-114.

[4]薛麗萍，汪琪.兒科超藥品說明書用藥的調(diào)查分析[J]中國藥房，2008，19（4）：315-316.