陳湘漪 管平 王桂梅 潘米香 孫國強(qiáng)

摘要 目的：探討藥物聯(lián)合宮頸鉗夾術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后再出血的臨床效果。方法：收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再出血患者，將其41例作為對照組，采用藥物、子宮按摩等方法治療；45例為研究組，采用藥物聯(lián)合宮頸鉗夾術(shù)治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：研究組治療后2h出血量、止血所需時間和術(shù)后輸血例數(shù)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論：藥物聯(lián)合宮頸鉗夾術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后再出血的臨床效果顯著。

關(guān)鍵詞 剖宮產(chǎn)；宮頸鉗夾；產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1]，而剖宮產(chǎn)是產(chǎn)后出血的高危因素之一[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)中出血往往通過藥物、縫合、血管結(jié)扎等方法進(jìn)行止血，療效顯著，但仍有少數(shù)患者術(shù)后再次大量陰道出血，此時如用藥物、按摩子宮等保守治療無效，則需行動脈栓塞介入治療甚至切除子宮?，F(xiàn)總結(jié)回顧我院近年來采用宮頸鉗夾術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后再次出血的患者45例，以探討此種保守治療方法的臨床應(yīng)用價值。

資料與方法

2013年4月-2016年6月收治剖宮產(chǎn)術(shù)后再出血病例86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①剖宮產(chǎn)術(shù)中常規(guī)處理并用藥，術(shù)中出血<500 mL。②術(shù)后活動性陰道出血達(dá)300mL及以上。將41例作為對照組，年齡20～ 40歲，平均（29.3±2.6）歲；孕周33～42周，平均（38-3±2.1）周；其中前次剖宮產(chǎn)8例，前置胎盤5例，子癇前期重度4例，巨大兒4例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)4例，雙胎3例，其他（妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、高齡初產(chǎn)、胎兒窘迫、臀位、社會因素等）13例。45例為研究組，年齡22～ 44歲，平均（30.9±3.1）歲；孕周32～42周，平均（39.0±1.6）周；其中前次剖宮產(chǎn)10例，子癇前期重度6例，雙胎5例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)4例，前置胎盤3例，巨大兒3例，其他（妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、臀位、高齡初產(chǎn)、妊娠期糖尿病、胎兒窘迫、引產(chǎn)失敗、臍帶纏繞、社會因素等）14例。兩組患者的孕周、年齡、剖宮產(chǎn)指征比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

研究方法：①對照組首先排空膀胱，取截石位，助手按壓子宮底部，術(shù)者右手經(jīng)陰道入宮腔內(nèi)掏空積血后，按摩子宮底，同時用地塞米松、鈣劑、催產(chǎn)素、欣母沛等藥物促進(jìn)子宮收縮，靜脈補(bǔ)液，必要時輸血和血管栓塞介入治療。②研究組在采用對照組方法處理同時，行宮頸鉗夾術(shù)。術(shù)者左手示指和中指伸入陰道內(nèi)，右手持無齒卵圓鉗在左手的引導(dǎo)下分別自3、6、9、12點，依次鉗夾宮頸直至子宮下段（根據(jù)宮口容受度決定鉗夾2—4把無齒卵圓鉗），合鉗1～2齒，檢查未鉗夾膀胱及陰道壁組織，將卵圓鉗柄固定一起，鉗夾4～6h取出。兩組病例治療后心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征及尿量，放置一次性產(chǎn)褥墊巾計算出血量，2h內(nèi)每15 min按壓宮底，了解子宮收縮及陰道出血情況。

評價指標(biāo)：治療前出血量以回病區(qū)后至官腔積血清理完畢為時間段計量；治療后2h出血量以宮縮藥物或?qū)m頸鉗夾術(shù)畢為開始時間計算。止血所需時間以開始用宮縮藥物或?qū)m頸鉗夾術(shù)至鮮紅色活動性出血停止、陰道出血明顯減少為時間段。失血量采用稱重法計量。

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 18.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，采用X2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

不同方法在治療前后出血量和止血時間的比較：兩組患者治療前出血量無明顯差異，治療后2h出血量和止血時間研究組明顯少于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

兩組術(shù)后輸血率和介入栓塞率的比較：研究組術(shù)后輸血4例（8.89%），對照組11例（26.83%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組經(jīng)治療后出血未能控制而需行介入栓塞者4例（9.76%），研究組1例（2.22%）。兩組均無子宮切除病例。對照組介入栓塞率高于研究組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

隨訪情況：產(chǎn)后42 d復(fù)查，兩組均無宮頸組織壞死，膀胱損傷等病例。

討論

剖宮產(chǎn)術(shù)中除通過用宮縮劑、鈣劑等促進(jìn)子宮收縮，還可以應(yīng)用有控制的牽拉臍帶、子宮壓迫縫合法、官腔球囊填塞法、血管結(jié)扎術(shù)等方法進(jìn)行術(shù)中止血[-4]。經(jīng)上述處理出血大多能有效控制，但臨床工作中仍有少部分病例在剖宮產(chǎn)術(shù)后再次出血，此時處理較為棘手，多采用保守治療：①宮縮劑，如縮宮素類（縮宮素、巧特欣）.前列腺素類（欣母沛、米索前列醇）[5]；②鈣劑，不僅能增強(qiáng)子宮平滑肌收縮，并且鈣離子是凝血因子Ⅳ，在多個外源性凝血環(huán)節(jié)上有促凝作用；③持續(xù)按摩子宮可以壓迫子宮肌層的血管并刺激子宮收縮。如經(jīng)上述處理無效，只有行血管介入栓塞治療，緊急情況下甚至切除子宮。血管介入栓塞治療具有較好的治療效果，成功率達(dá)95%以上，但需要一定的時間和特殊設(shè)備。我科近年來經(jīng)過臨床實踐總結(jié)，對以上病例采用藥物治療聯(lián)合宮頸鉗夾術(shù)治療，取得了較好的效果。

宮頸鉗夾術(shù)治療產(chǎn)后出血機(jī)制：①機(jī)械性刺激宮頸，鉗夾壓迫宮頸旁的壓力感受器及宮頸管的神經(jīng)末梢，反射性引起子宮收縮；②局部壓迫引起子宮下段血管、血竇封閉、血栓形成從而達(dá)到止血目的；③宮頸局部刺激引起內(nèi)源性PGE2/PGF2釋放增多，促使子宮收縮[6-8]。國外學(xué)者M(jìn)atsubara.Browm等報道，宮頸鉗夾能有效治療產(chǎn)后出血，且沒有組織壞死的風(fēng)險[9、10]。國內(nèi)學(xué)者報道，宮頸鉗夾術(shù)在順產(chǎn)后宮縮乏力出血中治療有效。本研究表明宮頸鉗夾術(shù)在治療剖宮產(chǎn)術(shù)后再出血效果也很顯著。兩組介入栓塞率雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但研究組較對照組比例明顯降低，并且宮頸鉗夾術(shù)可以彌補(bǔ)在擬行動脈栓塞術(shù)轉(zhuǎn)運途中可能發(fā)生大出血及術(shù)中大出血的不足，提高動脈栓塞術(shù)成功率[1]。

所以，藥物聯(lián)合宮頸鉗夾術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后再出血的臨床應(yīng)用中，是一種簡便、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小、行之有效的方法。但產(chǎn)后出血的治療仍需因人而異，此方法還有值得繼續(xù)探討的方面，如宮頸鉗夾的時間、宮頸鉗夾的方法等，所以仍需在以后的臨床工作中不斷總結(jié)完善。

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