段立斌 韓艷敏 昂英

摘要 目的：探討雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻流術(shù)在預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)術(shù)后大出血的應(yīng)用價(jià)值。方法：收治剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者8例，采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻流術(shù)，觀察應(yīng)用效果。結(jié)果：8例患者手術(shù)均成功，隨訪3～6個(gè)月無(wú)出血。結(jié)論：雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻流術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者剖宮產(chǎn)或引流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用是安全和有效的，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞 球囊暫時(shí)阻流術(shù)；瘢痕妊娠；產(chǎn)后大出血

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠大出血是產(chǎn)科常見(jiàn)急癥，產(chǎn)婦在生產(chǎn)或引產(chǎn)過(guò)程中極易引起產(chǎn)道大出血而危及生命，或因保全產(chǎn)婦性命而不得不切除子宮喪失再次生育能力，因此，如何預(yù)防因剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠而導(dǎo)致的大出血是一個(gè)非常重要的問(wèn)題。本文回顧分析了我院8例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)球囊置入再行剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)術(shù)的資料，發(fā)現(xiàn)該法能有效防止剖宮產(chǎn)或引流產(chǎn)術(shù)中乃至術(shù)后產(chǎn)道大出血，降低切除子宮的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

8例均為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者，均為單胎妊娠，年齡20～ 34歲，孕周14～ 36周。

介入器材：數(shù)字減影機(jī)型號(hào)美國(guó)GELCE+；球囊導(dǎo)管為5F雙腔取血栓球囊導(dǎo)管，美國(guó)愛(ài)德華生命公司生產(chǎn)；導(dǎo)絲為0.035英寸260 cm超滑導(dǎo)絲；6F動(dòng)脈鞘；C2動(dòng)脈導(dǎo)管；三通；造影劑為碘海醇，寧波天衡藥業(yè)有限公司。

方法：剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)術(shù)當(dāng)天在介入室行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)球囊置入術(shù)。采用雙側(cè)股動(dòng)脈Seldinger穿刺術(shù)并置入6F動(dòng)脈鞘，用C2導(dǎo)管插至對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈并行DSA造影明確位置，用導(dǎo)絲交換出C2導(dǎo)管將5F球囊導(dǎo)管沿導(dǎo)絲插入對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)，同種方法完成對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入。將球囊的體外段兩個(gè)尾端均接三通管并關(guān)閉三通管，證實(shí)球囊位置后排空球囊內(nèi)氣體，用稀釋的造影劑0.5～1 mL充盈球囊。將球囊固定于體表，立即送手術(shù)室行剖宮產(chǎn)或流產(chǎn)術(shù)。術(shù)后經(jīng)仔細(xì)止血后即用注射器抽出球囊內(nèi)造影劑，觀察患者有無(wú)出血情況，若有出血，立即再次充盈球囊，再次保留4～ 24 h；若無(wú)出血，觀察30 min，拔出球囊及動(dòng)脈鞘，雙下肢股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎6h，制動(dòng)24 h。在球囊留置過(guò)程中及拔出球囊24 h囑護(hù)士嚴(yán)密觀察患者雙下肢皮膚顏色，足部動(dòng)脈搏動(dòng)。記錄剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血情況，以評(píng)價(jià)預(yù)防性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)球囊置入在防止剖宮產(chǎn)或引流產(chǎn)術(shù)中乃至術(shù)后產(chǎn)道大出血的應(yīng)用價(jià)值。

結(jié)果

本組8例病例均為一次性手術(shù)成功，所有病例術(shù)后無(wú)1例大出血，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后3～5d少許血水樣物流出。所有病例隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)，子宮復(fù)舊好，月經(jīng)均正常來(lái)潮。

討論

近年來(lái)剖宮產(chǎn)手術(shù)的泛濫，二胎政策的放開(kāi)，子宮瘢痕妊娠的患者越來(lái)越多。剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠大出血以前沒(méi)有一種被認(rèn)為完全有效的治療方法，因?yàn)榇朔N病例一旦出現(xiàn)，出血嚴(yán)重，多數(shù)患者常由于失血過(guò)多而進(jìn)入休克狀態(tài)，難于承受麻醉和手術(shù)，即使此時(shí)采取緊急手術(shù)治療，也常由于出血多，解剖位置關(guān)系不清等因素難以做到有效止血，部分患者不得不切除子宮，嚴(yán)重的甚至危及生命。在處理此類(lèi)患者時(shí)，臨床常采取的措施有雙髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)或次全子宮切除術(shù)，其中雙髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)對(duì)患者造成的損傷相對(duì)較小，但手術(shù)的難度大，并且有效止血率只有42%[1]，而次全子宮切除術(shù)雖能達(dá)到有效止血的目的，但患者會(huì)喪失子宮，對(duì)其產(chǎn)生的創(chuàng)傷大，會(huì)在術(shù)后一定程度上影響患者的生活質(zhì)量。

瘢痕部位妊娠病因尚不明確，目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的發(fā)生是由于受精卵通過(guò)切口瘢痕處的微小裂隙植入子宮肌層。這一微小通道的形成可由于既往剖宮產(chǎn)手術(shù)或其他子宮手術(shù)造成子宮內(nèi)膜缺損[2]。

自1979年經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞用于產(chǎn)后出血治療以來(lái)，此法被認(rèn)為是治療婦產(chǎn)科出血疾病中取代手術(shù)的首選方法，栓塞方法為雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈栓塞。髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)被認(rèn)為是挽救患者生命的唯一最有效方法[3]。但該方法為術(shù)后干預(yù)，通過(guò)術(shù)前干預(yù)可以減少或者避免出血，避免次全子宮切除術(shù)甚至全子宮切除。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)留球囊后引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)阻斷血流取得了較好的效果。本組8例患者采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)留球囊阻斷血流后引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)取得了較好的效果。同時(shí)可避免子宮動(dòng)脈栓塞造成的疼痛、發(fā)熱、異位栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕部位妊娠大出血患者行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)留球囊阻斷血流后引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，可避免子宮切除，保留生育功能，從心理上解除患者的痛苦。該法具有創(chuàng)傷小、安全有效、能保留臟器功能等優(yōu)點(diǎn)，為搶救此類(lèi)急診危重患者贏得了時(shí)間，具有良好的臨床效果，是一種安全有效的治療手段，應(yīng)大力推廣使用。

參考文獻(xiàn)

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[3] 陳春林，劉萍.婦產(chǎn)科放射介入治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.