熊文賢 施承民

摘要 目的：對(duì)閉孔疝伴股疝雙嵌頓的治療案例進(jìn)行深入研究，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為醫(yī)院進(jìn)一步改進(jìn)閉孔疝伴股疝雙嵌頓治療方法提供科學(xué)依據(jù)。方法：患者入住胃腸與疝外科，完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，并于當(dāng)日進(jìn)行急診手術(shù)治療，同時(shí)做好全過(guò)程案例記錄。結(jié)果：患者術(shù)后經(jīng)治療痊愈出院。結(jié)論：臨床上閉孔疝通常表現(xiàn)為腸梗阻癥狀，但由于其癥狀和體征常常缺乏特征性，術(shù)前確診非常困難，往往在剖腹探查時(shí)才能確診，以致延誤治療，CT檢查有助于早期診斷閉孔疝。

關(guān)鍵詞 閉孔疝；股疝；雙嵌頓

閉孔疝及股疝均為腹外疝，閉孔疝由Ronsil于1724年首次描述[1]，臨床發(fā)生率低，大部分臨床表現(xiàn)不典型，臨床診斷相對(duì)困難。

臨床資料

患者，女，72歲，因“腹痛、腹脹、肛門停止排便、排氣15 d”于2017年4月20日入住昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸與疝外科。入院前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)好轉(zhuǎn)，入院?？撇轶w：患者體型消瘦，一般情況差，腹部稍隆起，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，全腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌，左側(cè)腹股溝韌帶下方可觸及2.5 cm×1.5 cm的包塊，表面潮紅，輕壓痛，不能還納消失，腹股溝區(qū)未觸及腫大的淋巴結(jié)，腸鳴音2次/min，既往無(wú)特殊病史，育有7個(gè)子女。血常規(guī)提示無(wú)異常；生化結(jié)果提示：血鉀3.33 mol/L，白蛋白30.2 g/L，余無(wú)明顯異常；心電圖結(jié)果未見明顯異常；CT結(jié)果提示：①左側(cè)閉孔疝（小腸疝入）并腸梗阻，請(qǐng)結(jié)合臨床；②左側(cè)腹股溝疝；③雙肺散在炎性灶；④左側(cè)股骨頭缺血壞死可能（如圖1、2、3所示）。

予完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)日行急診手術(shù)治療，取左下腹直切口，探查見腹股溝韌帶下方有4 cm×3.5 cm的包塊，經(jīng)股管突出，疝囊壁水腫，少許滲出，打開疝囊見疝內(nèi)容物為大網(wǎng)膜，疝囊內(nèi)有淡血性積液，大網(wǎng)膜水腫與疝囊壁粘連，無(wú)壞死表現(xiàn)，予游離大網(wǎng)膜后還納入腹腔，見小腸擴(kuò)張積氣，腸壁水腫，予疝囊高位結(jié)扎后探查腹腔，見腹腔有淡血性滲液200 mL，空腸及近端回腸擴(kuò)張積氣，腸壁水腫，探查小腸見回腸距回盲部約100 cm處腸管經(jīng)閉孔疝入，疝入腸段約5 cm，腸管壁顏色變黑，無(wú)活力，行腸切除吻合術(shù)并關(guān)閉閉孔，術(shù)后經(jīng)治療痊愈出院。

討論

閉孔疝CT表現(xiàn)直接征象為在恥骨肌和閉孔外肌之間、閉孔外肌上下束間或閉孔內(nèi)外肌之間見到疝囊，疝內(nèi)容可為小腸、結(jié)腸、膀胱、卵巢及輸卵管，但以小腸多見，表現(xiàn)為內(nèi)有積液的幽閉腸管；間接征象為小腸梗阻，腸管擴(kuò)張、積液、積氣及氣液平面。該患者有典型閉孔疝CT表現(xiàn)，包括小腸梗阻征象，在恥骨肌和閉孔外肌之間其內(nèi)容物為回腸[2]。

本例患者閉孔疝及股疝雙發(fā)生，且均出現(xiàn)嵌頓，實(shí)屬罕見，發(fā)生原因考慮與患者多次生育有關(guān)，臨床中以腸梗阻就診，若無(wú)CT發(fā)現(xiàn)，極易導(dǎo)致閉孔疝被誤診。所以臨床工作中發(fā)現(xiàn)不明顯原因梗阻時(shí)，應(yīng)積極詢問(wèn)病史，仔細(xì)查體，考慮到本病存在的可能，完善腹部CT檢查是避免誤診、漏診發(fā)生的重要手段[4]。

目前，CT檢查被公認(rèn)為是檢測(cè)閉孔疝的有效手段，特別是對(duì)于不明原因腸梗阻老年女性患者。本組患者入院后立即行立位X線腹部平片檢查診斷為腸梗阻，即行CT檢查，術(shù)前得以及時(shí)確診并及早手術(shù)，術(shù)后均痊愈出院。因此筆者認(rèn)為，對(duì)于年老、瘦弱、不明原因腸梗阻的女性患者，及早行CT檢查明確診斷后及早手術(shù)治療有助于改善預(yù)后。CT增強(qiáng)掃描檢查對(duì)于閉孔疝手術(shù)方案的制定具有十分重要的意義。CT增強(qiáng)掃描時(shí)疝出腸管壁的強(qiáng)化程度?？刹糠址从衬c壁的血運(yùn)情況和有無(wú)絞窄，從而在術(shù)前明確是否有腸管壞死以及腸管壞死的范圍，有助于術(shù)前擬定是否需要切除腸管以及切除的范圍和切除的可行性。

總之，腹部CT檢查是檢測(cè)閉孔疝的重要手段，對(duì)老年、不明原因腸梗阻的女性患者，應(yīng)及早行CT檢查并作增強(qiáng)掃描，有助于提高閉孔疝的術(shù)前診斷率并指導(dǎo)制定手術(shù)方案，從而有利于降低病死率。

參考文獻(xiàn)

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[2]侯明強(qiáng)揚(yáng)樺，張朝軍，等閉孔疝11例臨床診治分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（25）：2657-2658.

[3] 吳孟超，吳在德，黃家駟，等.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1269-1289.

[4]劉湘國(guó)，陳金輝，張軍，等.腹腔鏡診治閉孔疝：附2例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志，2013，22（3）：390-391.