陳憶 吳丹 李柱南 張崢嶸 許穎 孟瑜 林婧

摘要：【目的】研究社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員對預(yù)防宮頸癌前病變和宮頸癌認(rèn)識的不足之處，探討適合對基層醫(yī)護(hù)人員預(yù)防宮頸癌前病變和宮頸癌知識培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容和培訓(xùn)的主要對象。

【方法】對上海市5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生和護(hù)師，按1∶1的比例進(jìn)行問卷調(diào)查，內(nèi)容包括宮頸癌前病變和宮頸癌的基礎(chǔ)知識、一級預(yù)防知識、二級預(yù)防知識和人乳頭瘤病毒相關(guān)的公共衛(wèi)生宣教知識等四方面內(nèi)容，共10道單選題。

【結(jié)果】共回收有效問卷172份，答卷完全正確的有105份，占6105%。四方面內(nèi)容的回答正確率分別為10000%、9942%、6453%和8779%。5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員以及≤35歲、36～45歲和≥46歲3個年齡段醫(yī)護(hù)人員的答卷完全正確率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P值均>0.05）;全科醫(yī)生與護(hù)師、不同學(xué)歷醫(yī)護(hù)人員的答卷完全正確率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P值均<005）。

【結(jié)論】社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生和護(hù)師對宮頸癌前病變和宮頸癌的二級預(yù)防知識，以及和人乳頭瘤病毒相關(guān)的公共衛(wèi)生知識尚有不足。護(hù)師和學(xué)歷較低的醫(yī)護(hù)人員是培訓(xùn)的主要對象。

關(guān)鍵詞：宮頸癌;癌前病變;人乳頭瘤病毒;知識

中圖分類號：R 711 74 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：1019428/jcnkisjpm201818511

引用格式：

陳憶，吳丹，李柱南，等.上海市部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員宮頸癌及癌前病變預(yù)防知識知曉情況[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2018，30（7）：597601.

宮頸癌是中國女性第二大最常見的惡性腫瘤，發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。世界衛(wèi)生組織資料顯示，80%的宮頸癌發(fā)生在醫(yī)療資源僅5%的發(fā)展中國家[1]。從宮頸細(xì)胞學(xué)異常進(jìn)展到浸潤性宮頸癌一般歷經(jīng)15～20年[2]。這長達(dá)15～20年的時期是宮頸癌前病變的慢性發(fā)展期，屬于慢性病可防可控階段，也是預(yù)防宮頸浸潤癌發(fā)生的關(guān)鍵時期。隨著宮頸癌篩查的廣泛開展，宮頸癌前病變和早期宮頸癌的檢出率顯著提高。發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)表明，覆蓋面廣而規(guī)范的全國性宮頸癌篩查項(xiàng)目能大大降低宮頸癌的發(fā)病率和病死率[3]，這使宮頸癌成為可以預(yù)防和早期治愈的癌癥。

高危型人乳頭瘤病毒（highrisk human papilloma virus，HrHPV）的持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生的重要原因，HrHPV感染分布率，從正常宮頸→炎癥→宮頸上皮內(nèi)瘤變 →宮頸癌，呈明顯增高趨勢[4] 。因此，預(yù)防HrHPV的感染，可以有效阻斷宮頸癌的發(fā)生。自從2006年第一個HPV疫苗上市以來，國際上現(xiàn)在有二價疫苗、四價疫苗和九價疫苗，國內(nèi)已引進(jìn)二價疫苗和四價疫苗。承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在對社區(qū)居民進(jìn)行疫苗接種和健康教育，實(shí)現(xiàn)宮頸癌的一級預(yù)防和二級預(yù)防中，將起到非常重要的作用。

目前有大量的女性居民、女性務(wù)工人員和婦產(chǎn)科就診者對于宮頸癌預(yù)防知識的調(diào)查研究報道[57]，卻很少有對從事公共衛(wèi)生行業(yè)的醫(yī)務(wù)人員預(yù)防宮頸癌知識的調(diào)查研究。本調(diào)查旨在了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員對預(yù)防宮頸癌知識的知曉情況，找出基層醫(yī)護(hù)人員對預(yù)防人乳頭瘤病毒（HPV）感染的方法和早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變的認(rèn)識的不足之處，為建立在基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心協(xié)作下宮頸癌前病變和宮頸癌篩查防治的綜合管理模式提供依據(jù)。

1對象與方法

11對象

2017年4—6月，選擇上海市徐家匯、斜土、楓林、天平和湖南5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展調(diào)查。5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心注冊的全科醫(yī)師和護(hù)師共有494人（徐家匯120人，斜土133人，楓林113人，天平97人，湖南31人）。向5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在崗的全科醫(yī)師和護(hù)師，于調(diào)查日按照全科醫(yī)師和護(hù)師1∶1的比例發(fā)放問卷并當(dāng)日回收，回收問卷共172份，占5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師和護(hù)師總數(shù)的3482%，其中徐家匯街道40份，斜土街道42份，楓林街道40份，天平街道28份，湖南街道22份。

12方法

采用問卷調(diào)查方法，以2016年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）發(fā)布的子宮頸癌的篩查和預(yù)防實(shí)踐指南為基礎(chǔ)[8]，征詢國際和平婦幼保健院宮頸專病診治中心專家和5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)教科負(fù)責(zé)人的意見，按照全科醫(yī)師和護(hù)師在提供居民醫(yī)療保障和知識宣教中的作用設(shè)計而成。問卷共有10道單選題，每題有3個選擇項(xiàng)，內(nèi)容包括：① 基礎(chǔ)知識。② 一級預(yù)防。③ 二級預(yù)防。④ 公共衛(wèi)生宣教。

13統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 190軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計，定量資料采用描述性統(tǒng)計分析，定性資料采用百分率（%）和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=005。

[HJ*4]2結(jié)果

21一般情況

172份調(diào)查問卷中，所有的題目均完成，回收問卷的有效率為10000%。172名醫(yī)護(hù)人員的平均年齡為（3676±727）歲（25～60歲），其中全科醫(yī)師86人，平均年齡（3813±709）歲（28～60歲）;護(hù)師86人，平均年齡（3540±722）歲（25～53歲）。年齡≤35歲的85人，占4942%，36～45歲的63人，占3663%，≥46歲的24人，占1395%。學(xué)歷為碩士研究生的17人，占990%，本科和大專127人，占7384%，中專28人，占1628%。

22宮頸癌及癌前病變預(yù)防知識知曉情況

基礎(chǔ)知識、一級預(yù)防、二級預(yù)防和公共衛(wèi)生宣教四方面知識的回答正確率分別為10000%、9942%、6453%（111/172）和8779%（151/172）（表1）。

23影響回答正確率的因素分析

172份問卷中，回答完全正確的共105份，占6105%。不同社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及不同年齡段的醫(yī)護(hù)人員回答完全正確率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。全科醫(yī)師和護(hù)師及不同學(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員回答完全正確率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

3討論

世界衛(wèi)生組織最新資料顯示，全世界每年新發(fā)宮頸癌471萬例，死亡233萬例。2002年在全球首次提出HPV和宮頸癌的發(fā)病密切相關(guān)，并且明確了HPV在宮頸病變中的致癌作用。至今，發(fā)現(xiàn)超過150種HPV的基因型，其中約有50種和生殖道相關(guān)的HPV基因型引起關(guān)注[9]。生殖道相關(guān)的HPV感染和性行為密切相關(guān)，好發(fā)于性活躍的年輕人群，感染的高峰年齡在18～28歲。HPV基因根據(jù)和宮頸癌的相關(guān)性可以分為高危型和低危型。14種HrHPV（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68），尤其是HPV16和18的持續(xù)感染，與宮頸癌前病變和宮頸癌的發(fā)展密切相關(guān);另外2種低危型HPV（HPV6、11）的感染，與男女性生殖道尖銳濕疣密切相關(guān)。低危型HPV和高危型HPV可以同時感染，也可為單一型別的感染[10]。低危型HPV感染所致的尖銳濕疣，因在生殖器部位可出現(xiàn)特征性贅生物而易于識別;而高危型HPV感染無特征性，在女性中的感染率可達(dá)40%，其中10%～15%成為持續(xù)感染，進(jìn)而發(fā)展成宮頸癌前病變和宮頸癌[11]。

由于宮頸癌的發(fā)生和發(fā)展與病毒感染密切相關(guān)，因此宮頸癌是目前可以通過HPV檢測來早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防的癌癥，也是可望通過用免疫接種的方法來全面預(yù)防的第一個惡性腫瘤[12]。所以，自從2006年HPV疫苗在美國上市之后，澳大利亞、新西蘭、日本等發(fā)達(dá)國家均將HPV疫苗接種列入免疫計劃。HPV疫苗也經(jīng)歷了二價疫苗（預(yù)防HPV16、18）、四價疫苗（預(yù)防HPV6、11、16、18）和九價疫苗（預(yù)防HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58）階段。疫苗接種實(shí)現(xiàn)了宮頸癌的一級預(yù)防。

我國已于2016年和2017年分別引進(jìn)了二價疫苗和四價疫苗，承擔(dān)公共衛(wèi)生基礎(chǔ)服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是疫苗接種的基層單位。本調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員對宮頸癌基礎(chǔ)知識和一級預(yù)防知識已近10000%掌握，但是對公共衛(wèi)生宣教中與宮頸癌相關(guān)的HPV的知識存在不足，回答的正確率為8779%。所以，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員對于如何給予居民正確的HPV的相關(guān)知識需要加強(qiáng)。

我國在2004年從國家層面制定了全面控制宮頸癌的防控方針政策，2009年又將宮頸癌和乳腺癌的免費(fèi)篩查項(xiàng)目，即“兩癌篩查”項(xiàng)目列為國家重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目[13]，“兩癌篩查”任務(wù)的基礎(chǔ)單位為各省市街道的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員同時承擔(dān)著宮頸癌的二級預(yù)防任務(wù)，即宮頸癌篩查。在篩查過程中，女性將有機(jī)會接觸到醫(yī)護(hù)人員。陶花等[14]研究指出，醫(yī)務(wù)人員對女性面對面的健康指導(dǎo)可以給對方留下深刻的印象，女性在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中對宮頸癌篩查建議的依從性較高。陳嬌等[15]研究指出，婦女對宮頸癌篩查的認(rèn)知度與不同地區(qū)、文化程度和經(jīng)濟(jì)收入水平有關(guān)，而與年齡、工作情況等無關(guān)。經(jīng)濟(jì)條件差、受教育程度低的地區(qū)，宮頸癌篩查認(rèn)知度低;而文化程度較高及家庭經(jīng)濟(jì)收入較好者，獲取各方面知識的能力較高以及對自身健康更加重視，其對宮頸癌篩查的認(rèn)知度較高。根據(jù)這樣的認(rèn)知特點(diǎn)，可以探索在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和所轄的不同住宅小區(qū)開設(shè)適應(yīng)不同文化和收入水平居民的健康教育特色課程，提高女性對宮頸癌篩查的認(rèn)知度;在開展課程的同時，發(fā)放預(yù)防宮頸癌知識的宣傳手冊，作為補(bǔ)充方法便于居民課后查閱參考并與親朋好友分享。

本次調(diào)查結(jié)果顯示，5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的問卷回答完全正確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不同年齡組醫(yī)護(hù)人員的問卷回答完全正確率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，說明參與調(diào)查的5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心各年齡段的醫(yī)護(hù)人員對預(yù)防宮頸癌前病變和宮頸癌的認(rèn)識水平相當(dāng)。但是，全科醫(yī)師和護(hù)師的問卷回答完全正確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，不同學(xué)歷者

的問卷回答完全正確率差異也有統(tǒng)計學(xué)意義，說明對護(hù)師和學(xué)歷較低的醫(yī)護(hù)人員預(yù)防宮頸癌前病變和宮頸癌知識的培訓(xùn)需要重點(diǎn)關(guān)注和加強(qiáng)。本調(diào)查結(jié)果同時顯示，對有關(guān)二級預(yù)防題目回答的正確率僅為6453%，因此，培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容可以選擇宮頸癌的二級預(yù)防知識。二級預(yù)防的知識涉及對宮頸癌前病變和宮頸癌的篩查、診斷和轉(zhuǎn)診等醫(yī)療行為，這有別于對居民相關(guān)知識的普及，需要從事宮頸?？蒲芯康尼t(yī)生對基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容可以包含宮頸癌篩查的方法介紹、異常結(jié)果的判讀和如何轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，這樣才能使基層醫(yī)護(hù)人員在居民的篩查過程中準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)異常結(jié)果，及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，另外還可以對HPV和宮頸癌前病變和宮頸癌的關(guān)系、宮頸癌前病變和宮頸癌術(shù)后的隨訪體系予以講解。以理論為基礎(chǔ)，一方面可以使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識得以加強(qiáng)，便于給予居民有效的指導(dǎo);另一方面，也有利于形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級醫(yī)院互相轉(zhuǎn)診的模式，對有宮頸細(xì)胞學(xué)異常或有高危型HPV感染的女性開設(shè)便捷就醫(yī)通道，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的宮頸專科進(jìn)行診治，以及早發(fā)現(xiàn)是否存在宮頸癌前病變或?qū)m頸癌;上級醫(yī)院的宮頸專科也可將進(jìn)行診治后的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做統(tǒng)一管理，督促患者及時隨訪復(fù)查。一般而言，從HPV感染到發(fā)展為宮頸癌前病變的時間（可達(dá)5年）遠(yuǎn)遠(yuǎn)短于從癌前病變發(fā)展為癌的所需時間（最長可達(dá)20年）[11]。這段時間是宮頸病變慢性發(fā)展期，屬于慢性病可防可控時期。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上級醫(yī)院互相轉(zhuǎn)診，將有利于宮頸癌前病變和宮頸癌篩查防治的綜合管理模式的形成。

參考文獻(xiàn)

[1]FERLAY J，SHIN H R，BRAY F，et al.Estimates of worldwide burden of cancer in 2008：GLOBOCAN 2008[J].Int J Cancer，2010，127（12）：28932917.

[2]SCHIFFMAN M，CASTLE P E，JERONIMO J，et al.Human papillomavirus and cervical cancer[J].Lancet，2007，370（9590）：890907.

[3]ARBYN M，REBOLJ M，DE KOK I M，et al.The challenges of organizing cervical screening programmes in the 15 old member states of the European Union[J].Eur J Cancer，2009，45（15）：26712678.

[4]楊鳳云，胡蓉，楊波，等.宮頸病變1145例臨床分析[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2013，25（5）：277279.

[5]李霞，隋霜，瑪依努爾·尼牙孜，等.烏魯木齊市維吾爾族女性保潔工人宮頸癌篩查知曉和參與情況的調(diào)查[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015，21（18）：21592162.

[6]張敏.早期宮頸癌篩查及健康宣教體會[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014，35（14）：31433144.

[7]王秋霞，李莉，劉海容.婦產(chǎn)科就診婦女宮頸癌篩查認(rèn)知度及其影響因素調(diào)查分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2016，27（17）：28812883.

[8]LAWSON H W.Practice bulletin No.157：cervical cancer screening and prevention[J].Obstet Gynecol，2016，127（1）：e1e20.

[9]CHOI J，PARK Y，LEE E H，et al.Detection and genotyping of human papillomavirus by five assays according to cytologic results[J].J Virol Methods，2013，187（1）：7984.

[10]HUH W K，AULT K A，CHELMOW D，et al.Use of primary highrisk human papillomavirus testing for cervical cancer screening：interim clinical guidance[J].Gynecol Oncol，2015，136（2）：178182.

[11]魏麗惠，趙方輝，劉繼紅，等.HPV持續(xù)感染與子宮頸上皮內(nèi)瘤變2級及更嚴(yán)重病變的相關(guān)性[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2013，14（4）：291294.

[12]HANDLER N S，HANDLER M Z，MAJEWSKI S，et al.Human papillomavirus vaccine trials and tribulations：vaccine efficacy[J].J Am Acad Dermatol，2015，739（5）：759767.

[13]韓歷麗，趙同香，鄧小紅.宮頸癌篩查工作評價指標(biāo)的比較研究[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2014，10（6）：757761.

[14]陶花，丁焱.上海地區(qū)女性宮頸癌篩查意識及行為的現(xiàn)狀調(diào)查[J].上海護(hù)理，2014，14（6）：913.

[15]陳嬌，孔為民.婦科門診患者宮頸癌篩查認(rèn)知行為調(diào)查及影響因素分析[J].中國生育健康雜志，2015，26（5）：404407，415.

（收稿日期：20170926）