張 瑩，辛科道

(1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州市科技城醫(yī)院，江蘇 蘇州 215153)

在歐美國家，日間手術(shù)模式為患者提供了安全、便捷、有效、廉價的醫(yī)療服務(wù)，受到了社會的高度認(rèn)可，占比達(dá)到60～70%以上[1]。如何通過激勵機(jī)制的建立與完善，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員開展日間手術(shù)的積極性、提高日間手術(shù)數(shù)量與質(zhì)量以及醫(yī)院的整體運(yùn)營效率是醫(yī)院管理者最為關(guān)注的精細(xì)化管理內(nèi)容。本文選取蘇州某三級綜合醫(yī)院A為例(以下簡稱，A院)，聚焦日間手術(shù)績效機(jī)制，對比不同階段不同激勵機(jī)制對日間手術(shù)開展的影響，以期為我國日間手術(shù)績效管理提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

1 公立醫(yī)院日間手術(shù)績效獎勵機(jī)制的理論基礎(chǔ)與實(shí)施現(xiàn)狀

1.1 績效獎勵機(jī)制的理論基礎(chǔ)

基于心理學(xué)和組織行為學(xué)的管理激勵理論探討個體需求(組織目標(biāo))與個體行為(組織行為)之間的相互關(guān)系，認(rèn)為外部刺激是心理需求產(chǎn)生的根源，個人的心理需求則會激發(fā)特定的個體行為，個體行為結(jié)果要么直接滿足需求達(dá)到目的，要么通過自身不斷地修正或外界適當(dāng)?shù)匾龑?dǎo)逐漸接近目標(biāo)，最終完成目標(biāo)。激勵機(jī)制的引入，能夠使行為過程更加接近預(yù)設(shè)目標(biāo)，提高行為活動效率[2]。激勵理論包含流派眾多，馬斯洛需求層次理論將人類需求像階梯一樣從低到高按層次分為五種，分別是：生理需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求；赫茨伯格雙因素理論認(rèn)為保健因素得到滿足只能消除員工的不滿意，而不能進(jìn)一步激發(fā)員工的積極性，激勵因素能夠?qū)T工行為產(chǎn)生刺激作用的因素，包括榮譽(yù)感、成就感、上進(jìn)心、未來的期望等；亞當(dāng)斯公平理論認(rèn)為員工的工作動機(jī)來源于對自己與參照對象的報酬和投入比例的主觀比較，即個人工作積極性不僅與實(shí)際報酬有關(guān)，而且與人們對報酬的分配是否感到公平更為密切等。

績效獎勵機(jī)制是一個強(qiáng)有力的杠桿，可以有力影響醫(yī)生日間手術(shù)行為，有助于醫(yī)院管理者將三甲醫(yī)院功能定位與醫(yī)務(wù)人員個人薪酬和職業(yè)發(fā)展相結(jié)合，進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行日間手術(shù)的積極性與有效性。

1.2 日間手術(shù)實(shí)施現(xiàn)狀

日間手術(shù)可以為患者提供“高質(zhì)、高效、低成本”的醫(yī)療服務(wù)，在減少住院費(fèi)用、方便就診等方面收到了積極的效果，作為醫(yī)院深化改革、提高管理效率的一種有效手段，符合醫(yī)院、患者、醫(yī)保多方的利益和醫(yī)院科學(xué)發(fā)展觀的要求，具備廣闊的發(fā)展前景[3]。自2005年以來，我國武漢、上海、成都等地醫(yī)院相繼開展日間手術(shù)，日間手術(shù)逐漸在各醫(yī)院廣泛開展，已成為新醫(yī)改“醫(yī)院愿意、患者滿意、政府滿意”的重要舉措之一。2014年12月在中國第二屆日間手術(shù)年會上，國家衛(wèi)計委提出要在2020年使我國日間手術(shù)的總體比例達(dá)到30%左右[4]。

但由于傳統(tǒng)觀念、醫(yī)療技術(shù)水平、麻醉技術(shù)的限制和各地區(qū)醫(yī)保政策不同，我國日間手術(shù)處于發(fā)展初期，而且日間手術(shù)對醫(yī)院流程管理、醫(yī)生手術(shù)技術(shù)、社保支付結(jié)算、患者就醫(yī)認(rèn)知有較高要求，致使日間手術(shù)開展率仍處于較低水平。根據(jù)我國部分三甲醫(yī)院嘗試開展日間手術(shù)近10年來的數(shù)據(jù)表明，日間手術(shù)占比大多數(shù)在20%以下[5]。如日間手術(shù)較為發(fā)達(dá)的上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，日間手術(shù)占比從2013年的22.33%提升至2014年的35.48%[6]；四川華西醫(yī)院日間手術(shù)占比從2010年份的6%逐步提升為2015年的22%，但相比于歐美國家60%～70%仍然存在較大差距。根據(jù)《2017年蘇州市衛(wèi)生計生委行業(yè)管理責(zé)任書》，A醫(yī)院年度考核指標(biāo)為“日間手術(shù)占比不低于10%”。雖然日間手術(shù)研究文獻(xiàn)數(shù)量大、日間手術(shù)醫(yī)院發(fā)展較快，但鮮有文獻(xiàn)詳細(xì)論述日間手術(shù)績效獎勵這一動力機(jī)制，可見我國日間手術(shù)的發(fā)展，除技術(shù)水平等客觀因素外，仍然需要管理者運(yùn)用激勵理論、完善獎勵機(jī)制進(jìn)行調(diào)節(jié)推動。

2 A醫(yī)院日間手術(shù)績效獎勵機(jī)制的探索與實(shí)踐

A醫(yī)院自2016年6月開展日間手術(shù)以來，經(jīng)過一年半的實(shí)踐探索，已有11個科室開展36個日間手術(shù)病種，2016年6月至2017年12月期間共實(shí)施日間手術(shù)2685例。通過開展日間手術(shù)，醫(yī)院各項(xiàng)運(yùn)營指標(biāo)得到明顯提升。為方便對比日間手術(shù)效果，選取連續(xù)3年的6-12月同期數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)2017年同比2015年未實(shí)施日間手術(shù)時，醫(yī)院出院患者數(shù)、手術(shù)量均、三級、四級手術(shù)占比、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、次均費(fèi)用等指標(biāo)均得到顯著提升，也減輕了患者負(fù)擔(dān)；同時，隨著日間手術(shù)的持續(xù)開展，A醫(yī)院2017年在2016年基礎(chǔ)上運(yùn)行效率也進(jìn)一步提高，見表1。

為鼓勵日間手術(shù)開展，A醫(yī)院試行了兩個階段不同的獎勵績效機(jī)制。

2.1 第一階段

以手術(shù)費(fèi)的50%作為獎勵的績效機(jī)制(2016年6-12月)。

2.1.1 績效獎勵主要做法與成效

2016年6月1日，A醫(yī)院出臺了《日間手術(shù)管理暫行辦法》和《日間手術(shù)管理流程》，以考核日間手術(shù)量為主，按照手術(shù)費(fèi)的50%作為獎勵，其中手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士、病房護(hù)士獎勵比例為5∶2∶1.5∶1.5。按照此獎勵辦法，2016年6月全院開展8例日間手術(shù)，12月增長至128例，該獎勵辦法有力推動了日間手術(shù)的開展數(shù)量。

表1 A醫(yī)院運(yùn)行情況

2.1.2 績效獎勵存在問題

該階段也出現(xiàn)了以下一些問題：①不同科室不同病種日間手術(shù)獎勵差距大，公平性差。2016年6-12月，共開展434例日間手術(shù)，獎勵23.55萬元，平均每例獎勵543元，胸心外科平均每例獎勵2925元，其次是泌尿外科平均每例獎勵1023元，最低的是婦產(chǎn)科平均每例75元。不同科室間不同病種的日間手術(shù)獎勵差距很大。在提高普外科、泌尿外科等科室積極性的同時，也降低了神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科等部分科室積極性，見表2。②部分開展科室床位使用率降低。日間手術(shù)雖然加快床位周轉(zhuǎn)，但對于病源不足的科室，床位使用率必然會降低，甚至出現(xiàn)醫(yī)生不顧病房(區(qū))床位管理，盲目開展日間手術(shù)。 ③三級、四級手術(shù)占比降低。由于目前不同術(shù)式、不同科室手術(shù)定價差異大，有些技術(shù)含量高、風(fēng)險大的手術(shù)定價未必能得到等值回報，僅僅以手術(shù)費(fèi)用折算，往往導(dǎo)致醫(yī)生選擇手術(shù)級別低而費(fèi)用高的手術(shù)或者僅開展級別低難度小的手術(shù)，以手術(shù)數(shù)量取勝，2016年6-12月三級、四級手術(shù)同比2015年降低4.7%，見表1。

表2 兩種獎勵績效的科室對比

2.2 第二階段

以手術(shù)級別為標(biāo)準(zhǔn)的績效機(jī)制(2017年1月以來)。

2.2.1 績效獎勵主要做法

根據(jù)第一階段日間手術(shù)運(yùn)行情況及所出現(xiàn)的問題，2017年1月，醫(yī)院修訂了《日間手術(shù)管理暫行辦法》，改變了原先以手術(shù)費(fèi)50%獎勵的績效機(jī)制，采取按照床位使用率和手術(shù)級別獎勵的辦法，鼓勵開展重點(diǎn)病種與重點(diǎn)手術(shù)，以體現(xiàn)三級甲等醫(yī)院功能性結(jié)構(gòu)調(diào)整。新標(biāo)準(zhǔn)要求各科室床位使用率應(yīng)不小于95%，每降低1個百分點(diǎn)，獎勵標(biāo)準(zhǔn)扣5%。辦法按照手術(shù)患者例數(shù)及手術(shù)級別予以定額獎勵，獎勵標(biāo)準(zhǔn)為一級手術(shù)獎勵100元/例、二級手術(shù)300元/例、三級手術(shù)500元/例、四級手術(shù)1000元/例，手術(shù)級別越高，獎勵金額越大。實(shí)際獎勵金額=獎勵標(biāo)準(zhǔn)×〔1-(95%-床位使用率)×5〕，床位使用率高于95%的，按照95%計，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士、病房護(hù)士獎勵比例為5∶2∶1.5∶1.5。

2.2.2 取得的成效

以手術(shù)級別為標(biāo)準(zhǔn)的績效機(jī)制取得了良好的成效：①提高了三級、四級手術(shù)占比。以手術(shù)級別為標(biāo)準(zhǔn)的績效機(jī)制大大激勵了臨床手術(shù)科室開展高級別手術(shù)的動力，有效調(diào)整了手術(shù)結(jié)構(gòu)，對引導(dǎo)臨床醫(yī)生開拓三級、四級日間手術(shù)術(shù)式起到了積極作用，三級、四級日間手術(shù)級別構(gòu)成由第一階段64.42%同比提升為72.04%，見表3。全院的三級、四級手術(shù)級別構(gòu)成比由58.8%提升為71.2%，見表1。②減少了獎勵差距，提高了醫(yī)務(wù)人員公平感。醫(yī)院改變績效獎勵后，2017年6-12月全院共開展日間手術(shù)1656例，獎勵61.17萬元，平均每例獎勵369元。胸心外科平均每例獎勵811元，多為四級手術(shù)；泌尿外科平均每例獎勵467元，最低的為口腔科平均每例獎勵183元(詳見表2)。通過按手術(shù)級別獎勵，減少了不同科室不同病種間的獎勵差距，廣泛調(diào)動了手術(shù)醫(yī)師的積極性，2017年6-12月，雖然平均每例日間手術(shù)獎勵費(fèi)用減少32.1%，但日間手術(shù)工作量呈持續(xù)上升趨勢，促進(jìn)了日間手術(shù)進(jìn)一步開展。

表3 日間手術(shù)級別構(gòu)成

2.2.3 面臨的新問題

①醫(yī)生資質(zhì)未能與手術(shù)難度系數(shù)匹配。目前管理辦法并未按照手術(shù)級別確定手術(shù)難度系數(shù)，擁有較高手術(shù)權(quán)限的高級職稱醫(yī)生過多參與低級別手術(shù)。需對不同職稱醫(yī)生的手術(shù)難度進(jìn)行界定，以高級職稱醫(yī)生的集中優(yōu)勢進(jìn)行疑難重癥的診治。②日間手術(shù)以單項(xiàng)獎勵為主，獨(dú)立于醫(yī)院綜合績效考核方案之外，未形成長效機(jī)制，同時也缺乏相應(yīng)質(zhì)量管理指標(biāo)的考核懲罰措施。

3 對策及建議

3.1 建立經(jīng)濟(jì)手段績效獎勵，逐步提升日間手術(shù)數(shù)量

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心2014 年針對23 家市級醫(yī)院進(jìn)行的研究顯示，在缺乏績效激勵的情況下，日間手術(shù)同普通住院手術(shù)技術(shù)性差別不大[7]，甚至有醫(yī)生認(rèn)為日間手術(shù)由于運(yùn)轉(zhuǎn)效率高增加其工作負(fù)擔(dān)，所以對日間手術(shù)持中立態(tài)度，被動參與[8]。所以在日間手術(shù)推廣階段，可深入運(yùn)用激勵理論與經(jīng)濟(jì)人假設(shè)，建立高額獎勵機(jī)制，以滿足醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)層次的經(jīng)濟(jì)需求，消除導(dǎo)致不滿意的保健因素。A醫(yī)院在該階段采取按照手術(shù)費(fèi)50%獎勵、按照手術(shù)級別定額單項(xiàng)獎勵，均卓有成效地增加日間手術(shù)開展量，2016年6月至2017年12月期間共實(shí)施日間手術(shù)2685例。

3.2 注重績效獎勵的公平性，提高日間手術(shù)構(gòu)成質(zhì)量

在日間手術(shù)持續(xù)發(fā)展階段，需要考慮日間手術(shù)績效獎勵考核過程中出現(xiàn)的問題，靈活運(yùn)用公平理論，個人工作積極性不僅與實(shí)際報酬有關(guān)，而且與人們對報酬的分配是否感到公平更為密切。大型公立醫(yī)院一般考核體系含床位使用率等效率指標(biāo)，日間手術(shù)加快床位周轉(zhuǎn)，對于病源不足的科室，床位使用率必然會降低，影響科室考核。A醫(yī)院按照手術(shù)級別和床位使用率進(jìn)行獎勵，實(shí)踐證明，改變?nèi)臻g手術(shù)績效獎勵機(jī)制不會減少日間手術(shù)工作量，且克服了分配不公平、病種經(jīng)濟(jì)效益降低等問題。2017年6-12月，平均每例日間手術(shù)獎勵費(fèi)用減少32.1%，但日間手術(shù)工作量呈持續(xù)上升趨勢，三級、四級日間手術(shù)級別構(gòu)成由第一階段64.42%同比提升為72.04%，全院的三級、四級手術(shù)級別構(gòu)成比由58.8%提升為71.2%。

3.3 納入綜合績效考核體系，推進(jìn)日間手術(shù)全面開展

隨著日間手術(shù)的全面推廣，需要對激勵理論進(jìn)一步探究，注重需求層次理論的尊重與自我實(shí)現(xiàn)高級需求以及雙因素理論的成就感、期望、上進(jìn)心等激勵因素。第一、第二階段的激勵措施雖然對推進(jìn)日間手術(shù)的效果立竿見影，但專項(xiàng)獎勵不利于日間手術(shù)全面、持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)院需要從內(nèi)在動力建立健全績效激勵機(jī)制，將日間手術(shù)開展率納入關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)考核指標(biāo)體系，與個人職稱晉升、評優(yōu)評先等方面相聯(lián)系。除了團(tuán)隊(duì)獎懲外，注重個人的榮譽(yù)感獎勵，使之成為醫(yī)生的成就感追求，從而獲得更多的服務(wù)效益[9]。

3.4 正向激勵與負(fù)向激勵相結(jié)合，嚴(yán)格日間手術(shù)考核制度

醫(yī)院應(yīng)對日間手術(shù)管理獎懲結(jié)合，加大日間手術(shù)質(zhì)量管理與評價考核，嚴(yán)格患者準(zhǔn)入、術(shù)前禁食、疼痛管理、麻醉應(yīng)用、手術(shù)操作、術(shù)后管理、回訪指導(dǎo)等方面，督促手術(shù)醫(yī)院與手術(shù)醫(yī)師共同利用路徑化的日間手術(shù)管理模式，降低手術(shù)成本。也可借鑒國際普遍認(rèn)可的預(yù)約取消率<1%、病人到達(dá)后取消率<1%、再次手術(shù)率<1%、日間轉(zhuǎn)擇期<2.5%、再入院率<1%這五個日間手術(shù)質(zhì)量指標(biāo)[10]。

2018年5月18日，中國醫(yī)院協(xié)會在中國醫(yī)院質(zhì)量大會上發(fā)布了《日間手術(shù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)》，自2018年7月1日起施行，將進(jìn)一步規(guī)范日間手術(shù)管理。醫(yī)院應(yīng)從物質(zhì)獎勵和精神激勵雙因素制定政策，在注重公平公正的同時，充分調(diào)動手術(shù)醫(yī)師積極性，正強(qiáng)化、負(fù)強(qiáng)化激勵的兩個方面，確?；颊哚t(yī)療安全、提高患者和社會滿意度，增強(qiáng)醫(yī)院的核心競爭力，提高醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟(jì)效益。