李 芬，王力男，彭 穎，雷 涵，金春林

(1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心，上海 200040；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004)

隨著醫(yī)改的不斷深入，取消藥品加成、價格調(diào)整、績效與薪酬等制度改革，外部與內(nèi)部環(huán)境改變給醫(yī)院帶來運營壓力[1]。總會計師制度是精細(xì)化管理醫(yī)院、強(qiáng)化內(nèi)部控制和提高運營效益的重要舉措?！蛾P(guān)于加快推進(jìn)三級公立醫(yī)院建設(shè)總會計師制度的意見》(國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2017〕31號)，要求2018年所有的三級醫(yī)院均設(shè)立總會計師?？倳嫀熤贫热绾芜x拔與任命、人事與薪酬怎樣設(shè)置是制度實施需要解決的問題。本文綜述了各地的實踐經(jīng)驗，為相關(guān)制定相關(guān)政策提供參考。

1 實施總會計師制度的必要性及主要模式

1.1 實施總會計師制度的必要性

對主管部門來說，設(shè)立總會計師有利于實現(xiàn)外部專業(yè)監(jiān)管。公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的目的是委托代理關(guān)系下實現(xiàn)所有者對經(jīng)營者的有效監(jiān)管與激勵，但出資人和公立醫(yī)院的信息不對稱，出資人難以實現(xiàn)管資產(chǎn)與管人、管事的權(quán)責(zé)統(tǒng)一。在醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制中，財務(wù)決策是最重要的[2]，但醫(yī)院會計系統(tǒng)無法代替主管部門行使監(jiān)督職能，財務(wù)系統(tǒng)如受到不當(dāng)領(lǐng)導(dǎo)，會出現(xiàn)財務(wù)信息不合規(guī)、固定資產(chǎn)流失等問題[3]?？倳嫀熓侵鞴芤粋€單位經(jīng)濟(jì)核算和財務(wù)會計工作的負(fù)責(zé)人，委派總會計師作為出資人的產(chǎn)權(quán)代表，可以從經(jīng)濟(jì)和財務(wù)角度，在醫(yī)院決策過程中體現(xiàn)出資人要求，在醫(yī)院管理層內(nèi)部形成必要制衡。

對醫(yī)院內(nèi)部運行來說，總會計師的設(shè)立有助于加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理。公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員基本是醫(yī)療領(lǐng)域?qū)＜?，對醫(yī)院內(nèi)部治理特別是財務(wù)管理缺乏重視和認(rèn)知。在醫(yī)院“內(nèi)行管理”尚未建立時，設(shè)置總會計師制度是醫(yī)院由“外行管理”向“內(nèi)行管理”過渡的有效途徑[4]。

1.2 總會計師制度的主要模式

公立醫(yī)院總會計師的產(chǎn)生主要有內(nèi)部任命式和委派制2種。內(nèi)部任命模式是在單位內(nèi)部選拔符合總會計師條件的人選，由本單位主要行政領(lǐng)導(dǎo)提名，政府主管部門任命或聘任的一種形式。總會計師對本單位的財務(wù)情況和經(jīng)濟(jì)管理情況熟悉，較容易取得醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)的支持和配合，較好地履行財務(wù)管理者的身份。但院長與總會計師是上下級關(guān)系，總會計師的人事獨立性和履行外部監(jiān)督職能受到限制。委派制模式是基于法人治理結(jié)構(gòu)背景的安排，由出資人或出資人代表派出的產(chǎn)權(quán)代表，其職能是資產(chǎn)的保值增值和提高資產(chǎn)效率。這種模式下總會計師兼具雙重身份，既是醫(yī)院的管理者，又是外部監(jiān)督者，在工作中具有相對的獨立性[5]。但由于是上級委派至新單位，總會計師面臨與派駐單位的適應(yīng)和磨合，開展工作的靈活度受限[6]。

總會計師管理模式選擇應(yīng)取決于治理框架和管理目標(biāo)的需要。截止2016年底，全國衛(wèi)生計生行政部門舉辦的三級公立醫(yī)院共1758家，而設(shè)立總會計師的醫(yī)院僅有824家，占比僅為47%，內(nèi)部任命模式是我國較為常見的總會計師制度模式。隨著公立醫(yī)院的發(fā)展與改革，總會計師通過風(fēng)險、預(yù)算、成本管理，實現(xiàn)醫(yī)院運營的精細(xì)化；同時也要對主管部門負(fù)責(zé)，促使醫(yī)院運行符合政府導(dǎo)向和改革要求，其兼顧內(nèi)部管理和外部監(jiān)督的雙重角色定位更加適應(yīng)當(dāng)下公立醫(yī)院的發(fā)展和改革需求。因此，相比內(nèi)部任命制的總會計師模式，委派制模式更符合在公立醫(yī)院治理架構(gòu)下的職能。

2 總會計師制度實施現(xiàn)狀

早在2000年，浙江省就開始探索委派制總會計師制度，上海、山西、內(nèi)蒙古、廣東、福建等地陸續(xù)出臺了地方制度。管理和派出單位、選拔方式一定程度上決定總會計師的身份；崗位是否占有醫(yī)院原有領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)、人事關(guān)系的隸屬將影響原院領(lǐng)導(dǎo)的安排；薪酬來源和構(gòu)成、考核主體影響總會計師的激勵制度。本文從崗位職責(zé)、委派單位與選拔方式、人事與組織關(guān)系設(shè)置、薪酬制度設(shè)計等方面來比較各地做法。

2.1 總會計師崗位職責(zé)

公立醫(yī)院總會計師職責(zé)，按照國家總會計師制度設(shè)計。各地總會計師的職責(zé)范圍相近，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院財務(wù)和會計管理工作，協(xié)助院長做好戰(zhàn)略規(guī)劃、全面預(yù)算、績效管理、資產(chǎn)監(jiān)管、審計監(jiān)督等工作。

2.2 委派單位與選拔方式

任命模式下，總會計師由醫(yī)院內(nèi)部選拔，報衛(wèi)生主管部門任命。委派制總會計師大部分是由公立醫(yī)院的主管部門派出。但公立醫(yī)院主管部門的隸屬關(guān)系有差異，有的是在衛(wèi)生計生委的框架下，如浙江[7]、福建[8]；有的地區(qū)建立了與衛(wèi)計委平行的醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，如上海[5]、深圳[9]?？倳嫀煹倪x拔方式，上海、福建三明采取體制內(nèi)選聘、公開選拔和社會招聘等多種方式；浙江省財會管理中心、陜西寶雞[6]醫(yī)院管理局通過外部選拔和內(nèi)部交叉派駐方式；廣東深圳則通過統(tǒng)一外部公開招聘形式來選拔人才[9]。

2.3 人事與組織管理

任命模式的總會計師，其編制通常隸屬所在醫(yī)院。委派制下總會計師的人事關(guān)系有4種：上海市實行事業(yè)單位編制單列管理，經(jīng)市編辦批準(zhǔn)增加申康醫(yī)院發(fā)展中心專項事業(yè)編制，實行專編專用、專項管理[5]；廣東深圳總會計師的人事管理也在醫(yī)院管理中心[9]。而浙江省、陜西寶雞總會計師的人事關(guān)系在交叉派駐前所在單位[6，7]；福建三明總會計師人事關(guān)系在工作所在醫(yī)院[8]。三明的總會計師不定編、不定行政級別，其他地區(qū)總會計師均享受醫(yī)院行政副職待遇，并規(guī)定單位不設(shè)與總會計師職權(quán)重疊的副職[8]。內(nèi)蒙古、陜西寶雞的總會計師不占用醫(yī)院原領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)[6，10]，詳見表1。

表1 部分地區(qū)總會計師制度管理制度概況

為保障和落實總會計師在所駐公立醫(yī)院的有效履職，上海、浙江等地區(qū)建立了例會制度和派駐醫(yī)院協(xié)同管理機(jī)制，管理和指導(dǎo)業(yè)務(wù)工作開展，定期或不定期召集工作例會，由總會計師報告派駐醫(yī)院工作情況；開展委派工作調(diào)研，赴各派駐醫(yī)院聽取情況反饋；組織開展針對性業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升總會計師管理能力[5，11]。

2.4 薪酬制度與資金來源

醫(yī)院內(nèi)部選拔的總會計師其薪酬通常由醫(yī)院支付。各地委派制下的總會計師薪酬普遍實行“基本工資+績效工資”制，工資福利采取利益回避制度，委派人員的工資、福利與服務(wù)單位脫鉤，資金來源多數(shù)納入財政預(yù)算，由委派部門根據(jù)考核結(jié)果發(fā)放?？冃ЧべY比例，廣東深圳占30%[9]；而福建三明設(shè)定市屬綜合性三甲醫(yī)院25萬元，市屬其他三級醫(yī)院20萬元，市屬二級醫(yī)院、縣級醫(yī)院15萬元[8]，綜合考核其本職工作績效和院長績效來核定總會計師實際薪酬。浙江省因人事關(guān)系仍在原所在醫(yī)院，基本工資由原單位發(fā)放，津貼、獎金由各單位按委派人員職級繳到管理中心后由中心統(tǒng)一發(fā)放。工資、福利與服務(wù)單位脫鉤，納入財會管理中心統(tǒng)一管理[7，11]?？己藘?nèi)容采取多維度評分或述職方式，如財務(wù)指標(biāo)、醫(yī)院測評、審計報告，考核結(jié)果與其年終獎懲、解聘、續(xù)聘與否掛鉤[5]，詳見表1。

3 總會計師制度實施面臨的問題

總會計師制度實施增強(qiáng)了主管部門對醫(yī)院的監(jiān)管。在醫(yī)院內(nèi)部，通過總會計師有效改善醫(yī)院班子成員以臨床專業(yè)為主的結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院財務(wù)和經(jīng)濟(jì)管理工作的地位，提升醫(yī)院預(yù)算管理、成本管理、資產(chǎn)監(jiān)管和對外投資合作等的專業(yè)管理水平，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部治理[5]。該制度的實施，培養(yǎng)了一批財務(wù)與管理的復(fù)合型人才[11]，但制度實施也面臨較大的困難及問題。

3.1 監(jiān)督和管理雙重角色難平衡

總會計師集外部監(jiān)督和內(nèi)部管理職責(zé)于一身，不一樣的角色定位和管理模式常會使委派人員在開展工作時陷入矛盾中。由主管部門委派的總會計師，能夠?qū)崿F(xiàn)雙重角色的定位，與所派駐的單位沒有任何組織和經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，因此，工作上的配合容易“隔著一層”。特別是單位在一些敏感問題上，期望突破政策約束而受到制約時，常會受到派駐單位的指責(zé)，認(rèn)為其不為單位利益考量。由于下屬單位會計人員的管理權(quán)在醫(yī)療單位，如果不能很好地處理兩者之間的關(guān)系，委派人員易被“架空”，工作不易開展，更不能深入了解醫(yī)療單位財務(wù)狀況，達(dá)不到委派的真正目的[5，12]。因而，要切實履行委派制總會計師的職能，還需要理順配套政策，為總會計師開展工作創(chuàng)造環(huán)境。

3.2 管理部門和醫(yī)院均重視不夠

衛(wèi)生管理部門通常更重視對醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)的管理和監(jiān)督，對醫(yī)院的財務(wù)管理制度建設(shè)重視程度不高。院內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)班子絕大多數(shù)是醫(yī)學(xué)專業(yè)出身，對屬于經(jīng)濟(jì)管理領(lǐng)域的總會計師不夠重視，甚至認(rèn)為設(shè)立總會計師是“分權(quán)”、“上枷鎖”，使得醫(yī)院總會計師制度建設(shè)舉步維艱[12]。

3.3 委派制流動大而缺乏歸屬感

各地委派總會計師一般設(shè)置聘期3年，深圳最長設(shè)為5年，一任一考核，連任的上限一般為兩屆。委派制下委派人員的任職期限明確，考核制度嚴(yán)格，結(jié)束委派之后委派人員存后顧之憂。浙江、陜西寶雞的總會計師在原工作單位、管理中心和委派機(jī)構(gòu)等幾個單位之間，難以尋求到歸屬感[6，7]。

3.4 財務(wù)與管理復(fù)合型人才缺乏

醫(yī)院人才培養(yǎng)上，往往更加重視培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員、科研人員，前者可以給醫(yī)院帶來收入，后者可以提高醫(yī)院的知名度。而對經(jīng)濟(jì)、財務(wù)管理人員，醫(yī)院在人才培養(yǎng)、晉升評聘方面不夠重視[13]。目前，總會計師的來源主要為面向社會的公開招聘和醫(yī)院內(nèi)部的考核選拔，兩種選拔方式各有利弊，面向社會公開招聘的往往是專業(yè)水平較高而醫(yī)院管理經(jīng)歷欠缺的人才，而內(nèi)部選拔的人員，能力往往局限于普通的財務(wù)管理，復(fù)合型人才緊缺。

4 完善總會計師制度的建議

4.1 建平臺促進(jìn)總會計師與醫(yī)院的融合

委派制總會計師制度符合現(xiàn)代醫(yī)院法人治理架構(gòu)，但實施需要建好平臺和配套政策。雙重角色是委派制繞不開的難題。只有主管部門、派駐醫(yī)院和總會計師三方合力，才能順利推行總會計師委派制度。主管部門要增強(qiáng)服務(wù)和保障意識，切實幫助公立醫(yī)院解決運營中的實際困難，搭建委派醫(yī)院、總會計師與總會計師派遣部門的溝通平臺。醫(yī)院要扭轉(zhuǎn)主管部門是外部門監(jiān)督人、總會計師是派來監(jiān)督醫(yī)院的錯誤意識，發(fā)揮總會計師專長于醫(yī)院內(nèi)部管理。總會計師對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的過程中要將主管部門制定的目標(biāo)與醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)結(jié)合起來，在主管部門和委派醫(yī)院之間發(fā)揮潤滑劑和促進(jìn)作用[6]。

4.2 完善組織、人事、薪酬等相關(guān)制度

總會計師制度設(shè)計要明確總會計師的職責(zé)范圍和權(quán)限，以保證總會計師能夠獨立的行使財務(wù)領(lǐng)導(dǎo)權(quán)，協(xié)助院長實現(xiàn)醫(yī)院總體目標(biāo)?？倳嫀煂︶t(yī)院財務(wù)、預(yù)算、成本管理是主要職能，但需跳出財務(wù)框架，與醫(yī)院負(fù)責(zé)經(jīng)營管理的院長合作，構(gòu)建醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、績效管理制度，強(qiáng)化資產(chǎn)監(jiān)管和保值增值?？倳嫀熉毮艿穆男校枰霞壷鞴懿块T提供政治上和組織上的保證[14]，以及派駐醫(yī)院院長的支持。在領(lǐng)導(dǎo)職數(shù)上，平穩(wěn)解決院內(nèi)原有職數(shù)，可采取過渡期政策，減輕總會計師的履職阻力。薪酬應(yīng)由委派機(jī)構(gòu)承擔(dān)，其水平與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運營脫鉤，針對其職能建立綜合考核制度。建立總會計師的職業(yè)發(fā)展通道，提升職業(yè)歸屬感，對考核合格、優(yōu)秀的總會計師人才，不限制其擔(dān)任期限。

4.3 加強(qiáng)總會計師人才培養(yǎng)和隊伍建設(shè)

國家要求所有三級公立醫(yī)院設(shè)置總會計師，總會計師的需求量是可測算、短缺的。對派駐的總會計師，主管部門應(yīng)定期與委派的會計師和被委派機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通和交流，針對崗位需求定期開展培訓(xùn)，提高總會計師履職能力。除了通過公開選拔、培養(yǎng)存量人才外，有必要在具備醫(yī)學(xué)教育與管理教育資源的高校設(shè)置相應(yīng)的學(xué)科，培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)背景和管理能力的專業(yè)化人才，并設(shè)置畢業(yè)后培育路徑，培養(yǎng)后備力量。