李雅琳，尹 芹，李璐燕，陸 燁，何 梅

(昆明醫(yī)科大學(xué)人文與管理學(xué)院，云南 昆明 650500)

截至2015年底，全國(guó)60歲以上老齡人口達(dá)2.2億，占總?cè)丝诘?6.7%，65歲及以上老年人口占比為10.5%[1]。我國(guó)已成為老年人口最多的國(guó)家，帶病生存的老年人持續(xù)增加，健康養(yǎng)老服務(wù)需求日益強(qiáng)勁。國(guó)務(wù)院出臺(tái)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》提出，到2020年全面建成“居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系”[2]。十三屆全國(guó)人大會(huì)議上政府工作報(bào)告提出 “積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，發(fā)展居家、社區(qū)和互助式養(yǎng)老，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量”[3]。

鄧大松教授(2017年)將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”養(yǎng)老模式定義為：從老年人多元化需求出發(fā)，通過將養(yǎng)老和醫(yī)療資源有機(jī)整合、服務(wù)功能有效銜接，在基本生活照料基礎(chǔ)上，為老年人提供檢查診斷、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)療養(yǎng)、健康管理和保健教育、臨終關(guān)懷等一系列專業(yè)化、持續(xù)性健康照護(hù)服務(wù)的養(yǎng)老供給方式，實(shí)現(xiàn)了“醫(yī)”“護(hù)”“養(yǎng)”三者策略性協(xié)同，為健康和患病老年人提供了全面、綜合性支持[4]。以此為目標(biāo)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式應(yīng)從老年人的生命歷程出發(fā)，探索資源有機(jī)整合的路徑。

預(yù)計(jì)到2020年，云南60歲以上老年人將達(dá)到607萬(wàn)，占全省總?cè)丝?2.4%，其中約有3.6%的老年人生活完全不能自理，32%的老年人需要適度照護(hù)[5]，云南省委、省政府要求進(jìn)一步加快醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老護(hù)理體系建設(shè)。2017年昆明市出臺(tái)了《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作實(shí)施方案》，整合協(xié)調(diào)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和各級(jí)醫(yī)院的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作。本研究通過調(diào)查昆明市某一社區(qū)老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)的需求及社區(qū)的供給情況，為昆明城市社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型服務(wù)體系的建設(shè)及政策的完善提供參考。

1 Z社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求情況

1.1 調(diào)查對(duì)象、內(nèi)容與方法

Z社區(qū)位于昆明市一環(huán)附近，住房多建于90年代，住戶多為附近單位職工及城中村改造后的居民，因交通便利，房屋出租(售)情況較多。社區(qū)現(xiàn)有60歲及以上老人約4000人，貧困戶36戶，孤寡老人2戶。 2017年底筆者對(duì)社區(qū)60歲以上老年人采用偶遇抽樣的方式發(fā)放問卷，問卷內(nèi)容主要由基本情況、已獲得的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)及需求情況組成。發(fā)放300份，收回284份，有效問卷256份，用SPSS 20.0軟件進(jìn)行問卷的錄入和分析。

1.2 調(diào)查結(jié)果

1.2.1 基本情況與去養(yǎng)老院的意愿

老年人往往選擇與配偶、子女或親屬居住，有69.6%的老年人認(rèn)為在生活照顧方面依靠自己照顧自己或與伴侶互相照顧。256位老人中有207位(80.9%)不愿意去養(yǎng)老院，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，老年人去養(yǎng)老院的意愿與性別、年齡、子女?dāng)?shù)、文化程度、可支配收入、居住狀況和生活照顧情況這7類因素相關(guān)度都不高(P值均>0.05)，與在小區(qū)生活的時(shí)間相關(guān)度較高(P<0.05)，時(shí)間越長(zhǎng)越不愿意去養(yǎng)老院，見表1。

表1 基本情況與去養(yǎng)老院的意愿

繼續(xù)詢問老年人不愿意去養(yǎng)老院的原因時(shí)，更多的老年人從情感方面希望與兒孫輩或家人生活在一起(51.4%)，其次考慮到養(yǎng)老院的費(fèi)用問題(33.5%)，但持有“子女有贍養(yǎng)義務(wù)”觀念的老年人已不占多數(shù)(7.1%)。調(diào)查中有不少老人表示理解子女工作忙的現(xiàn)實(shí)情況，他們希望和子女生活在一起，以幫助分擔(dān)料理生活的負(fù)擔(dān)，照顧好第三代，讓子女有更多時(shí)間投入工作。有老人表示，曾去過養(yǎng)老院，但工作人員服務(wù)態(tài)度差，收費(fèi)高，讓他又選擇回家養(yǎng)老，也有老人表示不愿意和陌生人在一起生活是他不選擇去養(yǎng)老院的主要原因。

1.2.2 經(jīng)濟(jì)收入及參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的情況

調(diào)查以多選的形式考察老年人退休后主要的收入來(lái)源，可以看到養(yǎng)老金已成為城市社區(qū)老年人的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，其次為子女的贍養(yǎng)。大多數(shù)老年人對(duì)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的認(rèn)可度不高，約有15.8%的老年人沒有社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)，見表2、表3。

表2 主要收入來(lái)源

注：N為勾選了此項(xiàng)的人次數(shù)，頻率為此項(xiàng)被勾選的人次數(shù)占響應(yīng)總?cè)舜蔚谋壤瑐€(gè)案百分比為勾選此項(xiàng)的人次數(shù)占總?cè)藬?shù)的比值。表5同。

表3 參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的情況

1.2.3 獲得養(yǎng)老服務(wù)情況

50.6%的老年人表示沒有享受到社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)，去老年活動(dòng)中心的老年人占29.1%，去老年大學(xué)的老年人約2%。有老人告知，老年大學(xué)資源緊張，上老年大學(xué)至少需要提前一年排隊(duì)。對(duì)社區(qū)未來(lái)提供的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，老年人更期待“三餐照顧”(65.6%)、“組織更多的老年人活動(dòng)”(60.9%)、“打掃衛(wèi)生服務(wù)”(58.6%)。

1.2.4 研究對(duì)象獲得醫(yī)療服務(wù)情況

(a)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況：老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)主要由政府提供，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)略多于參加商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)的人數(shù)，但仍有8.6%的老年人沒有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，見表4。

表4 參加醫(yī)療保險(xiǎn)的情況

(b)一般患病情況下首選的治療機(jī)構(gòu)：256位老年人中患有慢性病的老人172位(67.2%)。在一般患病情況下，首選二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的占59.4%、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的占26.2%、私人診所的占4.3%、選擇依據(jù)具體情況而定的占10.1%。

(c)不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診的原因：老年人不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要原因是長(zhǎng)期形成的就醫(yī)習(xí)慣，認(rèn)為基層機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平低、設(shè)備落后。可見，不選擇基層機(jī)構(gòu)的原因是對(duì)其診療能力的不信任，見表5。

表5 不選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診的原因

(d)對(duì)社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)的期待：?jiǎn)柤皩?duì)未來(lái)社區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)的期待時(shí)，老年人對(duì)“健康體檢”的選擇頻率最高(53.1%)，其它依次為“三級(jí)醫(yī)院專家坐診”(42.2%)、“家庭醫(yī)生上門服務(wù)”(42.2%)、“慢性病就診便利”(36.3%)、“常見病在社區(qū)醫(yī)治”(34.8%)、“組織健康講座”(30.9%)。

2 Z社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)供給情況

筆者走訪了Z社區(qū)居委會(huì)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，通過觀察與訪談的形式了解該社區(qū)提供的養(yǎng)老及醫(yī)療服務(wù)，具體內(nèi)容如下：

2.1 養(yǎng)老服務(wù)供給

Z社區(qū)設(shè)有老年活動(dòng)中心和綜合文化服務(wù)中心，老年人可報(bào)名參加歌唱和舞蹈培訓(xùn)。開展的助老服務(wù)有：為貧困和孤寡老人生病住院申請(qǐng)補(bǔ)助、為孤寡老人打掃衛(wèi)生、過年過節(jié)慰問貧困戶和孤寡老人、組織志愿者開展鄰里活動(dòng)、春節(jié)為老人送春聯(lián)和門聯(lián)。工作人員表示由于活動(dòng)場(chǎng)地和編制有限，目前只能提供基本服務(wù)，更豐富的活動(dòng)還得依靠老年人原工作單位組織開展。

2.2 醫(yī)療服務(wù)供給

Z社區(qū)附近有兩家三級(jí)醫(yī)院，老年人步行可達(dá)?？紤]到“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的發(fā)展方向，筆者主要走訪了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。社區(qū)內(nèi)共有兩家衛(wèi)生服務(wù)中心，一家設(shè)有門診服務(wù)，另一家主要負(fù)責(zé)基本公共衛(wèi)生，針對(duì)老年人的服務(wù)有：為65歲以上老年人提供免費(fèi)體檢、為老年人建立健康檔案、對(duì)慢性病進(jìn)行管理、提供中醫(yī)養(yǎng)生咨詢和專家坐診。經(jīng)訪談，筆者了解到目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”服務(wù)的難點(diǎn)主要在以下方面。

(1)藥物使用受限制。目前昆明市區(qū)的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)允許采購(gòu)基本藥物和20%的非基本藥物，但采購(gòu)非基藥需審批，手續(xù)繁瑣，慢性病患者、癌癥患者在社區(qū)得不到相應(yīng)藥物，即“大醫(yī)院用的藥基層買不到，開藥只能往大醫(yī)院跑”。特別是三級(jí)醫(yī)院開設(shè)“方便門診”之后，老年人更愿意去三級(jí)醫(yī)院取藥。

(2)缺乏具體政策支撐。該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有門診床位12張，沒有住院服務(wù)，沒有針對(duì)性的康復(fù)和養(yǎng)老護(hù)理床位，雖與三級(jí)醫(yī)院合作，設(shè)有轉(zhuǎn)診通道，但轉(zhuǎn)診的前提是上級(jí)醫(yī)院需有床位空缺。同時(shí)，設(shè)備和藥品的不充足使基層機(jī)構(gòu)不敢輕易接收下轉(zhuǎn)病人。而且因沒有實(shí)現(xiàn)與簽約機(jī)構(gòu)信息共聯(lián)共享，上級(jí)醫(yī)院無(wú)法看到患者在基層的健康檔案、用藥記錄，造成重復(fù)檢查的情況。工作人員表示若要提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)，一方面需要增加用地面積并對(duì)病房加進(jìn)行改造，例如建立部分帶獨(dú)立衛(wèi)生間的病房；另一方面還需要增加用人編制。

(3)缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)政策的協(xié)調(diào)。目前云南的醫(yī)保政策對(duì)患有慢性和特殊病的老年人有加大報(bào)銷力度的待遇，但對(duì)住院后需要護(hù)理和康復(fù)的老年人沒有政策考慮。社區(qū)工作人員說到“提供住院服務(wù)的基層單位面對(duì)需要入院護(hù)理或臨終關(guān)懷的老年人，有住院床位，但考慮對(duì)其‘平均住院日’的考核指標(biāo)，通常要求老人在住院15天后辦理‘出院’。這部分費(fèi)用可獲得醫(yī)保報(bào)銷，但另15天的費(fèi)用需要自理”，工作人員把它形象的稱之為“半醫(yī)半養(yǎng)”。

(4)缺乏老年人的理解。工作人員表示居民對(duì)家庭醫(yī)生的期望過高，認(rèn)為家庭醫(yī)生就是上門醫(yī)生和私人醫(yī)生，但基層人員有限，暫時(shí)無(wú)法滿足期望。居民對(duì)家庭醫(yī)生制度相關(guān)的權(quán)利和義務(wù)理解不清晰導(dǎo)致出現(xiàn)不配合簽約及制度利用率低的現(xiàn)象。

3 討論及建議

本文對(duì)昆明市Z社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的供需情況開展了調(diào)查與分析，得出以下幾點(diǎn)主要結(jié)論和相關(guān)建議：

3.1 Z社區(qū)對(duì)老年人精神需求重視不足，應(yīng)豐富社區(qū)文化活動(dòng)

如前所述，城市社區(qū)大部分老年人擁有養(yǎng)老金作為退休后的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，雖已不再?gòu)?qiáng)調(diào)子女的贍養(yǎng)責(zé)任，但仍希望生活在自己熟悉的社區(qū)及家人身邊，并最大限度實(shí)現(xiàn)自己的價(jià)值。根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，人在基本的生理和安全需求得到滿足后，會(huì)尋求更高層次的社交、尊重和自我實(shí)現(xiàn)需求，因此城市社區(qū)對(duì)老年人養(yǎng)老需求的關(guān)注應(yīng)進(jìn)一步上升到如何滿足其精神慰藉、社會(huì)參與和價(jià)值實(shí)現(xiàn)方面。Z社區(qū)案例顯示目前城市社區(qū)受限于場(chǎng)地和工作人員配備，活動(dòng)場(chǎng)所、內(nèi)容等均不能夠滿足老年人對(duì)自我價(jià)值感的需求，這迫切需要豐富社區(qū)文化活動(dòng)，擴(kuò)大老年人自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)渠道，在老有所養(yǎng)基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)老有所樂。

3.2 居家養(yǎng)老仍是老年人首要選擇，需盡快建立適老化社區(qū)

研究發(fā)現(xiàn)，Z社區(qū)老年人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的接受度不高，老年人雖與家人生活在一起，但照顧層面更多依靠自己和配偶，在問及養(yǎng)老服務(wù)需求時(shí)，更期待“三餐照顧”、“組織更多的老年人活動(dòng)”、“打掃衛(wèi)生服務(wù)”。建立適老化社區(qū)，使老年人既可維持原有生活狀態(tài)，又能同時(shí)獲得專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)成為未來(lái)的發(fā)展方向。不少國(guó)家對(duì)老年人的健康情況進(jìn)行評(píng)估以此提供不同類型的社會(huì)服務(wù)，美國(guó)的一些城市為應(yīng)對(duì)老齡化對(duì)人行道、公共廁所、綠地公園等與老年人日常生活密切相關(guān)的設(shè)施進(jìn)行適老化改造。因此，國(guó)內(nèi)不少學(xué)者呼吁以社區(qū)為載體，細(xì)化養(yǎng)老服務(wù)供給，使各年齡段、自理狀況不同的老人都有相對(duì)應(yīng)的養(yǎng)老方式，如自理能力較強(qiáng)的老人可以選擇預(yù)防式的，聽取健康知識(shí)培訓(xùn)講座；輕度失能的老人可選擇相應(yīng)的居家專業(yè)照護(hù)服務(wù)；而中、重度失能老人以及輕度失智的老人可選擇短期寄養(yǎng)、喘息服務(wù)[6]。上海等部分城市已開始對(duì)老年人綜合健康狀況的評(píng)級(jí)與服務(wù)的差異化供給，培訓(xùn)助老員隊(duì)伍開展居家養(yǎng)老上門服務(wù)，其經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。

3.3 Z社區(qū)老年人對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)使用率不高，應(yīng)進(jìn)一步開發(fā)社區(qū)康養(yǎng)服務(wù)

本文研究發(fā)現(xiàn)，城市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)覆蓋率較高，但老年人對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的使用率較低，老年人帶病生存已成為普遍現(xiàn)象，對(duì)“家庭醫(yī)生上門服務(wù)”，“慢性病就診便利”、“常見病在社區(qū)醫(yī)治”有更多期待。因此應(yīng)在加強(qiáng)基層衛(wèi)生服務(wù)中心診療能力，逐步放寬用藥限制，將慢性病管理、取藥、護(hù)理、康復(fù)的職責(zé)交由基層承擔(dān)，實(shí)現(xiàn)老年人“病情加重向上轉(zhuǎn)診治療，病情減輕向下康復(fù)養(yǎng)老”。應(yīng)普及家庭醫(yī)生，發(fā)揮其健康“守門人”的作用，在基層用人編制不足的情況下先進(jìn)行電話隨訪和用藥指導(dǎo)，對(duì)病情嚴(yán)重老年人進(jìn)行家庭訪視和三級(jí)醫(yī)院預(yù)約服務(wù)，逐步開展家庭病床和上門巡診治療服務(wù)，為居家老人提供常見病、多發(fā)病、慢性病的診療。通過社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高質(zhì)量的服務(wù)轉(zhuǎn)變老年人的就醫(yī)選擇習(xí)慣。

3.4 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”配合度不高，應(yīng)適時(shí)探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)

調(diào)查中發(fā)現(xiàn)城市社區(qū)老年人大多擁有醫(yī)療保險(xiǎn)，目前醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算，慢性病、特殊病報(bào)銷比例提升的政策確實(shí)讓不少老年人享受到了實(shí)惠，但老年人在護(hù)理方面產(chǎn)生的費(fèi)用還未考慮，調(diào)研中可見老年人對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的信任度不高，因此目前應(yīng)先加大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支持。截止2016年我國(guó)失能半失能老人4063萬(wàn)，占老年人口近兩成[7]，2016 年我國(guó)開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，首批試點(diǎn)城市 15 個(gè)[8]，未來(lái)可考察制度試行情況，適時(shí)推行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度，減輕老年人護(hù)理負(fù)擔(dān)，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。

3.5 Z社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)提供形式單一，需進(jìn)一步調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與

我國(guó)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”養(yǎng)老模式涉及民政、衛(wèi)生計(jì)生和人社等部門，多頭管理、職能交叉難免存在認(rèn)知不統(tǒng)一、政策不協(xié)調(diào)的狀況。十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)批準(zhǔn)整合相關(guān)部門的部分職責(zé)，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，該局的成立應(yīng)能為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”養(yǎng)老服務(wù)提供更多的頂層設(shè)計(jì)支撐和發(fā)展便利。Z社區(qū)的案例顯示社區(qū)內(nèi)的“醫(yī)”“養(yǎng)”服務(wù)均由政府部門提供，由此造成服務(wù)形式單一的問題，而形式多樣的服務(wù)供給，需要政府轉(zhuǎn)變角色定位，由直接供給變?yōu)殚g接調(diào)節(jié)，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的參與，在初期可利用稅收杠桿吸引社會(huì)資本，實(shí)行政府購(gòu)買服務(wù)，待考評(píng)體系完善之后，逐步讓渡醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)權(quán)。此外，鑒于部分老年人未加入社會(huì)保險(xiǎn)、大多數(shù)老年人對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)不信任和對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的觀望態(tài)度，政府需加強(qiáng)對(duì)“醫(yī)”“養(yǎng)”政策的宣講，鼓勵(lì)全民參與社會(huì)保險(xiǎn)并通過商業(yè)保險(xiǎn)分散個(gè)人和社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”養(yǎng)老服務(wù)需立足于老年人的健康養(yǎng)老需求，需要多領(lǐng)域、跨部門合作，在“醫(yī)”的層面重點(diǎn)考慮老年人就醫(yī)的便利性、護(hù)理的專業(yè)性及護(hù)理費(fèi)用問題，在“養(yǎng)”的層面重視老年人的精神需要。本次研究尚不能完全代表Z社區(qū)及昆明市區(qū)的養(yǎng)老供需情況，希望能起到拋磚迎玉的作用，為昆明市區(qū)健康老齡化事業(yè)的發(fā)展做進(jìn)一步探索。