魏均羽

【關鍵詞】乳腺疾??；超聲新技術；新進展；應用

中圖分類號：R655.8；R445.1文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.05.025

乳腺癌已經(jīng)成為危害女性健康最常見的惡性腫瘤之一，我國乳腺癌的發(fā)病率在城市女性腫瘤的發(fā)病率中排在第一位[1]。乳腺惡性疾病的早期發(fā)現(xiàn)和治療是降低患者死亡率的關鍵。 鉬靶X線是目前公認的檢查乳腺癌的普查工具，但亞洲女性的乳腺腺體類型大多為致密型，如乳腺無特異性的鈣化灶存在時，在鉬靶X線的檢查中較容易漏診。年輕女性的乳腺腺體對放射線較敏感，美國癌癥協(xié)會（ACS）曾推薦，對于年齡小于35歲的年輕患者，非特殊情況下一般不考慮做鉬靶X線檢查。隨著超聲影像學診斷技術的不斷發(fā)展，可以不再依賴單一的成像技術來診斷乳腺疾病，圖像的多元化綜合分析成為當代超聲診斷的趨勢。本文就彈性成像（Ultrasound Elastography，UE）、自動乳腺全容積成像（automated breast volume scanner，ABVS）、超聲造影（Contrast Enhanced Ultrasound，CEUS）等超聲新技術在乳腺疾病診斷中的應用作一綜述。

1彈性成像

1.1原理UE的原理是對不同生物組織施加外力作用，組織將產(chǎn)生如位移、應變、速度等的分布改變，然后利用超聲成像并結合數(shù)字信號處理通過圖像色彩反映不同組織的硬度。按照施壓方式不同UE又可以分為瞬時彈性成像（TE）、實時組織超聲彈性成像（RTE）及聲脈沖輻射力成像（ARFI）。由于不同生物組織及不同病變的彈性系數(shù)不同，Krouskop等[2]研究認為乳腺內彈性系數(shù)由大到小依次為：非浸潤性導管癌及浸潤性導管癌、乳腺纖維化、乳腺腺體組織、脂肪組織。

1.2圖像分析國內外對UE圖像的分析方法有多種，（1）評分法：國內常用羅葆明[3]的改良5分法，其評分標準是：病灶整體或大部分呈綠色為1分；病灶中心呈藍色，周邊呈綠色為2分；病灶內綠色和藍色所占比例相近為3分；病灶整體呈藍色或內部伴有少許綠色為4分；病灶及周邊組織均呈藍色，內部伴有或不伴有綠色為5分。（2）彈性應變率比值法：讓乳腺病灶與乳腺周圍的脂肪組織進行對比，若比值大于2.45時，則需要考慮為乳腺惡性病灶的可能。（3）彈性圖像與灰階圖像的面積比、直徑比：病灶在彈性圖和灰階圖中測量結果的差異對鑒別良惡性病變有潛在價值，通常灰階超聲表現(xiàn)邊界模糊、邊緣成角及毛刺的病變在彈性成像中的病灶范圍會比二維灰階顯示的范圍增大。（4）剪切波彈性成像（SWE）：通過超聲波束誘導組織輻射力及實時獲取傳播的剪切波并快速成像，能定量反映病灶的彈性信息，用數(shù)字化的彈性模量來顯示組織硬度。

1.3應用價值（1）UE在乳腺小實性病灶中具有良好的診斷價值，陳聰?shù)热薣4]通過對120例乳腺小結節(jié)行乳腺彩超及彈性成像檢查，最終與病理結果作對照，得出彈性成像對診斷乳腺小結節(jié)良惡性的效能高于彩色超聲，這對乳腺惡性腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷具有重要意義。（2）使用UE可以較清晰地反映乳腺組織的應變情況，對乳腺腫瘤診斷的特異性高，尤其是對BI-RADS 4級的不典型實性乳腺腫塊的準確性較高[5]，可以減少或避免不必要的穿刺活檢術及手術。（3）腋窩淋巴結轉移與乳腺癌的病程進展相關，超聲彈性成像對乳腺惡性病灶中腋窩淋巴結的性質判斷能提供有價值的信息，即彈性硬度越高，伴隨惡性、轉移性淋巴結病變的風險越大[6]。（4）SWE技術可以預測乳腺癌新輔助化療的病理性反應能力，其平均硬度分級可以作為病理完全緩解的獨立影響因子[7]，對新輔助化療療效的評估有一定的價值。

1.4局限性實時組織彈性成像取樣框大小的限制，對于直徑大于4 cm的腫塊彈性成像質量會下降，將影響診斷結果[8]。在乳腺惡性腫瘤中，髓樣癌和部分導管內癌的整體硬度偏小，會誤判為良性；伴發(fā)鈣化、膠原化、玻璃樣變等組織變性和間質細胞豐富的良性病變，也會有假陽性的結果。另外，不同操作者的經(jīng)驗與手法也會對彈性成像的效果產(chǎn)生影響[9]。而病灶距體表的距離也是成像質量的一個影響因素，Raza等[10]研究指出，當病灶底部距體表的距離>1.2 cm時，假陽性率也增加，彈性成像的準確率下降。

2自動乳腺全容積成像技術

2.1原理ABVS系統(tǒng)是一種全新的三維容積成像系統(tǒng)[11]，是由德國西門子公司研發(fā)的三維立體超聲成像技術，該系統(tǒng)探頭的配置為14L5BV高頻線陣探頭，掃描的長度為16.8 cm，視野的寬度為15.4 cm，掃描的最大深度為6.0 cm，層間距0.5～0.8 mm。每側乳房均完成三個方位全面乳腺掃查。根據(jù)不同乳房大小設置儀器的最佳預設條件，系統(tǒng)相應調整深度、聚焦部位和增益以達到最佳圖像效果[12]。掃描結束后，以乳頭為定位標志保存圖像并傳輸至工作站進行計算機分析。在獲取橫切面基本超聲圖像數(shù)據(jù)時，ABVS工作站自動進行三維容積重建，同步獲得整個乳腺包括矢狀面和冠狀面的圖像[13]。

2.2圖像分析（1）冠狀切面上出現(xiàn)“糾集”征象，被認為是ABVS診斷惡性病灶最有說服力的依據(jù)[14]，“糾集”征通常也被稱為“太陽”征或“火山口”征等。放射狀排列的稍強回聲與低回聲相間隔的條索狀改變是典型的“糾集”征的表現(xiàn)。（2）從多層面橫切面以及重建的縱切面圖像上觀察，惡性乳腺病灶在ABVS系統(tǒng)中還表現(xiàn)為低回聲、浸潤性非平行生長、邊緣顯示不清、周邊毛刺及成角、后場回聲衰減等。（3）簇狀微鈣化是診斷乳腺惡性病灶其中一個重要依據(jù)，ABVS系統(tǒng)工作站的多層面、逐層連續(xù)觀察乳腺病灶，出現(xiàn)聚集分布的針尖樣和細小點狀鈣化則為惡性病灶的征象。（4）導管原位癌的表現(xiàn)可有導管擴張?zhí)畛湫汀F塊型、無占位單純鈣化型、結構紊亂型、囊實混合型等圖像特征，ABVS冠狀面圖像通過適當旋轉圖像和調整角度，可更好地顯示病灶全局，了解病變走向，更加準確直觀地測量病變的范圍。

2.3應用價值

2.3.1精準測量乳腺病灶大小乳腺腫塊的大小不僅決定腫瘤的分期，也與腫瘤轉移及預后密切相關[15]。因此術前對腫塊大小的準確評估非常重要。ABVS成像系統(tǒng)從橫斷面、縱斷面及冠狀面全面評估腫塊大小信息。王正平等[16]通過常規(guī)超聲和ABVS同時進行腫塊大小測量，且與病理測量結果對照，結果ABVS較常規(guī)超聲更能準確評估乳腺病灶的大小數(shù)值，特別是對乳腺惡性病灶的測量數(shù)值更加接近病理測量數(shù)值。大部分乳腺惡性病灶生長特點是向周圍浸潤性生長，其邊緣輪廓較模糊，常規(guī)超聲較難準確把握其浸潤范圍及大小。ABVS掃查的冠狀切面與外科“手術切面”顯示一致，可以較好地反映乳腺的整體解剖結構，尤其是乳腺內導管結構，并可準確反映腫塊邊緣信息，對腫塊的范圍測量值更準確。

2.3.2鑒別乳腺病灶性質乳腺疾病良惡性判斷是影像學檢查診斷的重點和難點，腫塊的形態(tài)學特征是鑒別腫塊良惡性的關鍵。ABVS系統(tǒng)能更好地鑒別病灶的良惡性。吳猛[17]應用ABVS、常規(guī)二維超聲對119個乳腺腫塊進行檢查，二維超聲與ABVS檢測惡性腫塊的ROC曲線下面積分別為0.881和0931，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.019），ABVS“火山口”征診斷惡性乳腺腫塊有較高的特異度，對診斷浸潤性導管癌的靈敏度為100%，因此肯定ABVS在乳腺腫塊的良惡性評估中能提供更多線索。

2.3.3檢查結果一致性高常規(guī)手持二維超聲因對操作者有依賴性、檢查重復性差以及缺乏標準化的超聲圖像等問題在臨床應用中有局限，ABVS的發(fā)展和應用，可以在乳腺疾病診斷中減少和避免上述問題的發(fā)生。ABVS自動掃描過程讓圖像信息存儲標準化和保持客觀性，觀察者可以在工作站系統(tǒng)中反復、全面瀏覽乳腺圖像所有信息，減少對操作者經(jīng)驗的依賴性，提高不同觀察者間的一致性。王敏芳等[18]通過評估超聲醫(yī)生使用乳腺超聲影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）術語以及三維乳腺超聲特有的術語進行描述ABVS乳腺腫塊超聲圖像，比較兩名觀察者間的一致性，并對其可重復性進行探討，研究發(fā)現(xiàn)術語中“病變形態(tài)”“病變回聲”“邊界”“縱橫比”“后方回聲”“鈣化”“糾集”征以及“最終評估”觀察者間的一致性均能達到良好（K值0.636～0832），最終得出不同觀察者使用ABVS系統(tǒng)對乳腺腫塊超聲圖像評估時具有良好的一致性和可重復性的結論。

2.3.4ABVS在乳房重建中的價值隨著對乳房重建外科需求的發(fā)展，臨床對雙側乳房對稱性的評估有更高的要求。乳腺癌患者在術前接受ABVS檢查，ABVS系統(tǒng)將患者雙側乳腺數(shù)據(jù)自動上傳至工作站，很好保留原始乳房形態(tài)學數(shù)據(jù)，為術后乳腺癌患者乳房重建提供有價值的參考，同時可以給醫(yī)生從乳腺疾病的診斷、治療方案的制定、乳房重建方案的制定提供一整套幫助，方便乳腺外科和整形外科的會診[19]。ABVS系統(tǒng)三維技術評估，術前可評估切除腺體組織量及組織形狀，更好地實現(xiàn)個體化定制假體。在自體皮瓣移植術中，可以利用ABVS輕松準確測量腹直肌和背闊肌肌肉組織的厚度，計算所需填充組織體積，設計自體皮瓣的切口及范圍，減少組織量不足或者組織量被浪費的情況[20]。

2.4局限性ABVS 目前存在以下不足：（1）對部分不能受壓患者，如皮膚表面破潰者、乳頭內陷者則需要進行常規(guī)超聲補充檢查以提高診斷準確率。（2）對于特殊病例表現(xiàn)需要多模態(tài)綜合分析，若為硬化性腺病者，冠狀面也可出現(xiàn)“糾結”征，ABVS診斷易出現(xiàn)假陽性；而對于髓樣癌，ABVS無“糾結”征改變，則容易出現(xiàn)假陰性，需要結合多種影像學檢查鑒別。（3）由二維灰階圖像重建而成，在乳腺病灶鑒別診斷中仍需要多種方法聯(lián)合，結合彩色多普勒和頻譜多普勒、彈性成像等檢查情況加以判別，以豐富診斷信息。（4）ABVS是對乳腺區(qū)域的全容積掃查，無法包含腋窩淋巴結的檢查，在ABVS檢查中若發(fā)現(xiàn)可疑惡性病灶，需要手持超聲補充掃查腋窩淋巴結的病變。

3超聲造影

3.1原理CEUS是使用能安全通過肺循環(huán)的微泡造影劑進行周圍靜脈注射，微泡進入乳腺病灶的血管內，利用微泡中的氣體與周圍組織間的聲阻抗存在明顯差異的特點，在超聲作用下乳腺病灶血管回聲增強，使得研究乳腺病灶組織微血管灌注和病灶新生血管的全貌得以顯示。目前常用以SonoVue（采用六氟化硫作為微氣泡，表面覆蓋磷脂作為穩(wěn)定劑）[21]為代表的第二代超聲造影劑，利用低聲能發(fā)射聲波與脈沖反向諧波造影技術相結合，延長微氣泡的壽命并突出微氣泡的諧波回聲成分，實時獲得氣泡在腫瘤微循環(huán)中的分布，更有利于充分顯示腫瘤病灶迂曲、不規(guī)則的新生血管網(wǎng)。

3.2圖像分析乳腺惡性腫塊超聲造影特征，（1）增強模式：一般為高增強及不均勻增強，且周邊呈放射樣的不規(guī)則增強，可出現(xiàn)放穿支性血管[22]。（2）增強順序：惡性病灶主要表現(xiàn)為向心性的增強順序，是由于惡性腫瘤滋養(yǎng)血管從外至內進行供血的。（3）病灶大小變化：由于大部分乳腺惡性病灶呈浸潤性生長，新生血管大量生成，超聲造影是為了顯示病灶血管灌注的過程，更能準確地檢測出腫瘤浸潤性生長的最外緣[23]。造影后惡性病灶腫塊常會出現(xiàn)病變范圍增大的表現(xiàn)。（4）時間強度曲線：曲線上升支與下降支斜率能反映造影劑進入與消退的速度。惡性主要呈上升支陡直、峰值強度高、達峰時間短、曲線下面積大等“速升緩降”的特點，且病灶與周圍組織相比差異較大。乳腺良性病灶超聲造影特征，（1）增強模式：一般為增強均勻，呈等或低增強，邊緣清晰顯示，較少有減低區(qū)及生灌注缺損。（2）增強順序：造影劑離心性增強，分布均勻。（3）病灶大小變化：良性腫瘤較少出現(xiàn)范圍增大征象，但若為乳腺炎性病灶亦可出現(xiàn)病灶范圍增大現(xiàn)象。（4）時間強度曲線：良性腫瘤主要呈“緩升速降”及“速升速降”形態(tài)，與周圍正常組織類似，參數(shù)上表現(xiàn)為峰值強度低，達峰值時間縮短，曲線下面積小及平均通過時間短，且邊緣與中心部區(qū)域血流灌注無差異。

3.3應用價值（1）對乳腺癌前病變有一定的診斷價值，有研究認為[24]癌前病變主要表現(xiàn)為均勻的非向心高增強，增強后病灶增大；二維聲像類似的良性病灶主要表現(xiàn)為均勻性、非向心性高增強，增強后病灶大小不變。（2）較常規(guī)超聲能更好地鑒別乳腺良性炎癥性病灶與惡性乳腺病灶[25]，惡性病灶內存在大量增生微血管，要比良性病灶有更明顯的區(qū)別，而造影劑充盈至惡性腫塊內的血管結構顯示更加清晰。（3）可引導乳腺組織活檢提高病理組織取材的準確率，惡性病灶內部常發(fā)生出血、液化壞死區(qū)域，表現(xiàn)為局部無增強，而惡變病灶組織活躍區(qū)域血流灌注豐富呈局部高增強區(qū)[26]，CEUS能更好地辨識目標區(qū)域，從而提高乳腺腫瘤穿刺活檢的準確度。（4）可鑒別乳腺癌術后瘢痕與腫瘤復發(fā)，在保乳手術中，剩余腺體組織是術后復發(fā)的高危區(qū)域，而乳腺全切術中胸壁是復發(fā)的常見部位。而術后的這些區(qū)域中都會有瘢痕組織增生，復發(fā)灶與瘢痕組織在常規(guī)超聲影像學中相似，難以鑒別，而復發(fā)病灶內血管數(shù)增多、扭曲，多為穿入型血管，分布不規(guī)則[27]。通過超聲造影檢查可發(fā)現(xiàn)復發(fā)病灶顯示為高增強，而瘢痕組織無血管結構為無增強。因此，通過 CEUS可進一步鑒別術后瘢痕及局部復發(fā)。

3.4局限性在乳腺良惡性病灶的鑒別中存在一定的交叉，受病變腫瘤的血管生長分布影響，一些惡性病灶早期血管增生不豐富，造影也不會出現(xiàn)典型的表現(xiàn)；造影成像的結果受注射方法、儀器的調節(jié)、造影偽像、病灶部位等的影響。

4小結

超聲技術已顯示出其在臨床乳腺病灶診斷及乳腺癌篩查方面的優(yōu)勢，而各種超聲新技術的出現(xiàn)，更提高了乳腺超聲的診斷價值。超聲彈性成像可以提供病灶組織硬度的信息，甚至定量反映組織的硬度情況；超聲造影通過反映腫瘤新生滋養(yǎng)血管的情況，從病變功能學上提供更多的診斷信息，與磁共振相媲美；自動乳腺全容積成像則克服了手持超聲對操作者的依賴，以標準化的信息存儲圖像，有望在今后的遠程會診和人工智能診斷中發(fā)揮一定的作用。超聲成像無電離輻射、便捷實時成像等獨特的優(yōu)勢還將在臨床乳腺疾病成像領域中發(fā)揮更大的優(yōu)勢。

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（收稿日期：2018-04-15修回日期：2018-05-18）

（編輯：潘明志）