便民門(mén)診結(jié)合社區(qū)糖尿病個(gè)人健康檔案的建立和使用

柯世玲

摘要 為方便管理便民門(mén)診中慢性糖尿病患者的檔案，參考社區(qū)健康教育的做法，將加入本院的慢性糖尿病患者的個(gè)人健康資料進(jìn)行存檔，保存患者的檔案。通過(guò)此種方法，可以使越來(lái)越多的患者，特別是糖尿病患者得到規(guī)范管理，還能夠使在社區(qū)中健康教育的開(kāi)展更加有條不紊，使糖尿病患者了解疾病，重視健康。

關(guān)鍵詞 便民門(mén)診；糖尿?。唤】禉n案；健康教育

臨床資料

2015年2月-2018年2月收集糖尿病患者288例的個(gè)人資料，并將所有糖尿病患者的個(gè)人資料錄入個(gè)人檔案當(dāng)中，以便查閱。所有患者中男163例，女125例；年齡36～ 74歲，平均（46.21±5.26）歲。

便民門(mén)診慢性病管理成員組成：便民門(mén)診主治醫(yī)師1名，健康管理團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)士若干名。便民門(mén)診主治醫(yī)師的工作內(nèi)容：對(duì)每天所有進(jìn)入便民門(mén)診的糖尿病患者進(jìn)行診斷救治，根據(jù)患者的病情制定治療措施以及預(yù)后方案，健康管理團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員對(duì)每天的糖尿病患者的病情以及自身情況進(jìn)行記錄，整理等；將患者的資料錄入檔案，建立檔案，輸入計(jì)算機(jī)，根據(jù)每例患者的自身情況，選擇合適的主題對(duì)患者定期開(kāi)展健康教育[1]。

個(gè)人健康檔案的內(nèi)容包括患者的登記內(nèi)容、個(gè)人一般資料內(nèi)容、各項(xiàng)指標(biāo)檢驗(yàn)結(jié)果、治療情況、自我管理教育情況。

糖尿病患者個(gè)人健康檔案的建立與使用情況：按照每例患者姓氏的拼音筆畫(huà)多少進(jìn)行檔案的排序，每個(gè)患者的檔案袋中只放置個(gè)人檔案，并進(jìn)行編號(hào)，并且每個(gè)患者有自己的檔案袋形成電子版共享在內(nèi)網(wǎng)，當(dāng)有患者來(lái)門(mén)診進(jìn)行診治時(shí)，可以從內(nèi)網(wǎng)調(diào)取檔案袋中該患者的檔案，診治醫(yī)生可以查閱上次的診斷方法，與本次檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較，找出不足，進(jìn)行糾正，提出新的診斷措施，在診斷治療結(jié)束后，由健康管理團(tuán)隊(duì)將本次治療方案及治療結(jié)果進(jìn)行記錄，納入檔案；對(duì)在門(mén)診沒(méi)有檔案的患者，由健康管理團(tuán)隊(duì)建立并詢(xún)問(wèn)患者的個(gè)人資料，進(jìn)行記錄，以便錄入檔案，并且向患者詢(xún)問(wèn)患者的各項(xiàng)指標(biāo)的檢查結(jié)果，錄入檔案，將醫(yī)生的診治方法進(jìn)行記錄，錄入患者的治療情況一項(xiàng)中，對(duì)患者進(jìn)行自我管理教育，將患者的檔案中各項(xiàng)內(nèi)容完成后，放人檔案袋中存放，根據(jù)患者的姓氏筆畫(huà)進(jìn)行檔案編號(hào)，將編號(hào)告訴患者[2]。引導(dǎo)患者熟悉診斷治療過(guò)程，為下次就診提供便利，當(dāng)有在門(mén)診診治過(guò)的患者再次來(lái)門(mén)診進(jìn)行診治時(shí)，診治醫(yī)師根據(jù)上一次的診治方法，進(jìn)行再次改進(jìn)，患者此次所有指標(biāo)的檢查結(jié)果再次錄入檔案中，以便下次參考，健康管理團(tuán)隊(duì)將上一次診治資料調(diào)出，在檔案中增加診治次數(shù)，按照此次的診治方案對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育，最后將新增資料與患者自己掌握的情況錄入檔案，放入檔案袋。

討論

建立個(gè)人健康檔案，可以使治療和健康教育的連續(xù)性更強(qiáng)，大多患者在剛剛患慢性病時(shí)，因?yàn)椴恢匾?，不能夠及時(shí)進(jìn)行治療。一般的糖尿病患者在患病時(shí)間過(guò)長(zhǎng)后，會(huì)將糖尿病的注意事項(xiàng)以及知識(shí)慢慢淡忘，不注意自己的飲食、運(yùn)動(dòng)等情況，患者的檢查資料保存不完整或者丟失之后，對(duì)糖尿病患者的治療有很大的影響，不能夠連續(xù)并針對(duì)性地對(duì)糖尿病患者進(jìn)行治療。我們可以通過(guò)建立個(gè)人健康檔案，對(duì)以上的情況進(jìn)行彌補(bǔ)。

通過(guò)建立個(gè)人健康檔案，可以使越來(lái)越多的糖尿病患者加入慢性病門(mén)診管理，豐富了健康管理團(tuán)隊(duì)的工作經(jīng)驗(yàn)，越來(lái)越多的糖尿病患者加入慢性病門(mén)診，使便民門(mén)診的知名度越來(lái)越高，在門(mén)診中個(gè)人健康檔案的建立，使糖尿病患者的診斷治療過(guò)程更加有條不紊地進(jìn)行，使其治療情況更加穩(wěn)定，有效的周到的服務(wù)態(tài)度使醫(yī)護(hù)人員與患者之間的關(guān)系越來(lái)越融洽，降低了醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。

個(gè)人健康檔案中潛在的問(wèn)題：患者對(duì)自己疾病的認(rèn)知不清楚，太模糊，導(dǎo)致診治醫(yī)師在治療時(shí)受到影響，在制定治療方案時(shí)受到影響。開(kāi)展健康教育時(shí)沒(méi)有進(jìn)行針對(duì)性講解，在健康管理團(tuán)隊(duì)（護(hù)士）對(duì)患者的檔案資料、治療方案等進(jìn)行記錄、整理時(shí)造成了一定程度的困擾。

便民門(mén)診中，建立糖尿病個(gè)人健康檔案時(shí)，需要對(duì)門(mén)診患者的管理進(jìn)行重視，需要更加關(guān)注健康管理團(tuán)隊(duì)（護(hù)士）對(duì)患者的一般資料、治療方案等檔案的完善及增補(bǔ)情況，這使我們更能全面管理糖尿病患者的檔案，展開(kāi)針對(duì)性的治療以及健康教育，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]倪云霞，劉素珍，李繼平，等.四川省城市社區(qū)糖尿病病人自我管理現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析[J].護(hù)理研究，2017，31（4）：413-416

[2]李寶春.社區(qū)規(guī)范化管理對(duì)糖尿病患者遵醫(yī)行為的影響[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014（8）：976-977.