張 濛

山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030002

重癥肌無力（myasthenia gravis, MG）是一種由神經(jīng)-肌肉接頭處（NMJ）傳遞功能障礙所引起的自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為部分或全身骨骼肌無力和易疲勞，活動后癥狀加重，經(jīng)休息后癥狀減輕。[1]患病率為77～150/100萬，年發(fā)病率為4～11/100萬。女性患病率大于男性，約3：2。各年齡段均有發(fā)病，兒童1～5歲居多。[2]重癥肌無力主要分兩大類，一類是先天遺傳性，極少見,與自身免疫無關(guān)；第二類是自身免疫性疾病，最常見。發(fā)病原因尚不明確，普遍認(rèn)為與感染、藥物、環(huán)境因素有關(guān)，是由乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補體參與，主要累計神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜乙酰膽堿受體的獲得性免疫疾病。同時，重癥肌無力患者中65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴發(fā)胸腺瘤。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，適當(dāng)合理運動對于患者康復(fù)、穩(wěn)定心理狀態(tài)及提高生活質(zhì)量有很大幫助。[3][4]但由于患者本身較為脆弱運動過量易導(dǎo)致病情加重，產(chǎn)生生命危險；同時該疾病較為罕見，對于出院后相關(guān)用藥知識以及運動康復(fù)的指導(dǎo)鮮有報道，患者家屬大多偏向保守性看護(hù)，致患者運動量不足，不利于其身體素質(zhì)的改善和生活質(zhì)量的提高。本研究針對該情況，對個例重癥肌無力患者的治療過程進(jìn)行回顧性總結(jié)，以便為患者及家屬提供出院護(hù)理及運動康復(fù)指導(dǎo)。

1 患者診斷

患者，女，59歲。入院15天前無明顯誘因四肢無力，行走及持物困難，抬舉頸費力，復(fù)視，頭部昏沉不適，自覺舌僵，咀嚼費力， 不伴視物旋轉(zhuǎn)、意識障礙及惡心、嘔吐，當(dāng)時并未重視，僅在家休息。入院3天前上述癥狀加重，不能下地，伴有活動后氣促，遂于3月4日就診于某院急診科，初步診斷為四肢無力待診，收治住院進(jìn)一步診治。

入院后立即給予新斯的明試驗，結(jié)果為陽性；通過查肌電圖，確診為重癥肌無力；胸腺CT顯示前縱膈內(nèi)有一結(jié)節(jié)樣軟組織病灶，大小約1.8x1.35x1.5cm，雙下肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液。患者既往有高血壓病史8年，有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史，無前驅(qū)感染病史，無家族遺傳傾向。查體雙眼向兩側(cè)凝視自述水平復(fù)視、閉眼力弱，肌張力略低，呼吸肌無力，其他各項體征均正常。重癥肌無力確診。

2 治療過程

患者診斷明確后，3月5日經(jīng)醫(yī)師討論決定，初期治療方案為口服膽堿酶抑制劑溴吡斯的明片，甲強龍（甲潑尼龍注射液）500mg/日激素沖擊治療，連用3天。3月10日起靜脈使用丙種球蛋白，且配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物。3月16日起加用硫唑嘌呤。經(jīng)治療病人明顯好轉(zhuǎn)。3月22日經(jīng)北京專家會診后不建議進(jìn)行手術(shù)。患者情況平穩(wěn)后選擇保守治療，于3月26日出院。經(jīng)過合理的康復(fù)訓(xùn)練和用藥指導(dǎo)，目前患者恢復(fù)良好，經(jīng)電話隨訪證實已基本重獲自理能力。

3 討論

3.1 運動康復(fù)及日常注意事項

肌無力病人應(yīng)進(jìn)行適量運動，但不能運動過量，否則會加重癥狀。患者可以做一些醫(yī)療體操、太極拳或保健氣功，以增強體質(zhì)、提高機體的免疫功能。病情較重的病人或長期臥床不起的病人，應(yīng)按時按摩，防止褥瘡的產(chǎn)生。兒童肌無力患者若有眼瞼下垂者，則不應(yīng)長時間看電視，因看電視時雙眼聚精會神固定于熒屏，使眼肌容易疲勞，眼瞼下垂加重。Westerberg等 針對診斷慢性MG患者的小型研究顯示，每周鍛煉2次可以增加患者的有氧代謝能力，增加運動動作電位波幅，改善體質(zhì)組分以及其他疾病特異生物指標(biāo)。[3]Birnbaum Simon等 研究了定期鍛煉對重癥肌無力患者的影響。該實驗為多中心、介入、隨機、單盲、雙臂平行的對照實驗，實驗組使用劃船機的體育鍛煉計劃，每周3次，持續(xù)3個月，對照組僅接受常規(guī)護(hù)理，兩組都不增加額外治療。通過生活質(zhì)量（quality of life，QOL）問卷及肌肉和日常生活評分（Myasthenia Muscle Score and MG-Activities of Daily Living scale）進(jìn)行評價。實驗的結(jié)果表明，實驗組的生活質(zhì)量高于對照組，而且身體素質(zhì)也優(yōu)于對照組，證明了重癥肌無力患者進(jìn)行體育鍛煉的有效性和必要性。[4]

患者應(yīng)在有人看護(hù)的情況下進(jìn)行康復(fù)治療，主要分以下幾個步驟：（1）健肢主動運動：盡可能要慢，需帶動患肢一起運動。（2）患肢主動運動：先做癱瘓肢體假象運動，然后作助力運動，進(jìn)而做主動運動。應(yīng)當(dāng)注意運動幅度逐漸增加，不應(yīng)引起疼痛和損傷，避免過度疲勞而使肢體痙攣加重。并應(yīng)鼓勵肌無力病人盡量用健肢給患肢作被動運動。（3）坐起訓(xùn)練：按照抬高床頭-扶助坐起-自助坐起-雙腿下垂床邊-坐位平衡訓(xùn)練-站立訓(xùn)練的順序進(jìn)行。這不僅是早期康復(fù)訓(xùn)練的一部分，也可有效的改善體位性低血壓。（4）移乘訓(xùn)練：著重訓(xùn)練從床上到輪椅，再從輪椅到床上，以便為今后更全面的康復(fù)訓(xùn)練作好準(zhǔn)備。在作移乘訓(xùn)練時，應(yīng)注意肌無力患者的心肺功能，訓(xùn)練前要檢查有無心肺功能疾患?；颊邆?cè)上肢應(yīng)放在胸前注意保護(hù)，腳部防止擦傷。同時要注意安全。（5）步行訓(xùn)練：步行訓(xùn)練是在坐位平衡訓(xùn)練和站立訓(xùn)練達(dá)到一定程度后進(jìn)行的。步行訓(xùn)練一般可進(jìn)行邁步訓(xùn)練，上下臺階訓(xùn)練。在步行訓(xùn)練時應(yīng)注意保護(hù)好患者，嚴(yán)防摔到。

3.2 飲食及作息

首先，重癥肌無力患者作息時間應(yīng)盡量規(guī)律，起居有常，按時睡眠，按時起床，不要熬夜，勞逸給合。其次要避風(fēng)寒、防感冒，肌無力患者抵抗力較差，傷風(fēng)感冒不僅會促使疾病復(fù)發(fā)或加重，還會進(jìn)一步降低機體對疾病的抵抗力，因為患者對藥物的不良反應(yīng)較強，使用常見感冒藥物易產(chǎn)生MG危象等危險。

肌無力患者飲食要有節(jié)，不能過饑或過飽，還需有規(guī)律，同時各種營養(yǎng)要調(diào)配恰當(dāng)，不能偏食，向體內(nèi)補充充足的營養(yǎng)，保證體質(zhì)的正常狀態(tài)。日常飲食過程中，應(yīng)該盡可能避免攝入一些寒涼性、苦性的食物，遵循多食溫補的原則，以免對脾胃造成傷害。魚類、牛奶以及雞蛋可以補充蛋白質(zhì)及脂肪，是重癥肌無力患者日常飲食中必不可少的膳食，新鮮的蔬果也能夠調(diào)整機體內(nèi)免疫力的正常水平。肉類食品中，可以選擇牛肉、狗肉以及肌肉等，而蔬菜類食品中，可以選擇菜心、生姜、蓮藕、土豆以及花生等。家屬看護(hù)中要注意防止患者腹瀉，腹瀉后禁止使用左氧氟沙星。

3.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)及用藥指導(dǎo)

對病人進(jìn)行新斯的明（Neostigmine）試驗時觀察足夠時間，因為個別病人對新斯的明藥物不敏感導(dǎo)致陽性特征出現(xiàn)較緩，在門診急診環(huán)境下醫(yī)療資源緊張、沒有合適的觀察條件和環(huán)境的情況下更容易出現(xiàn)誤診，延誤最佳治療時機。藥師應(yīng)在病人使用激素大劑量沖擊療法期間注意皮質(zhì)類固醇副作用對病人的影響，如骨質(zhì)疏松、庫欣綜合征、高血壓、糖尿病、胃潰瘍、戒斷綜合征等。[1]治療期間嚴(yán)密監(jiān)測血糖、血脂等指標(biāo)，提醒醫(yī)師提前對病人進(jìn)行補鈣，提醒家屬預(yù)防感染，不可擅自用藥，以免引起藥物相互作用而加重疾病。對于長期服藥的患者，還要注意有無消化道出血、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。必要時服用抑酸劑，以保護(hù)胃黏膜。[5]

在患者使用藥物硫唑嘌呤時，藥師應(yīng)提醒患者及家屬不要裸手接觸藥物，防止使用劑量改變，減少皮疹等過敏反應(yīng)發(fā)病概率；藥物應(yīng)與食物合服，防止惡心嘔吐。若出現(xiàn)中度惡心，可改為一天多次口服。

在治療過程中，MG病人禁用影響神經(jīng)-肌肉接頭的任何藥物，禁用或慎用對呼吸有抑制作用的藥物如嗎啡、哌替啶等，禁用抑制乙酰膽堿的藥物。

此外，患者在出院護(hù)理用藥時還應(yīng)注意以下幾類藥品:

（1）抗菌藥物。MG患者不可以使用氨基糖苷類、多黏菌類、四環(huán)素類、喹諾酮類抗菌藥物，大環(huán)內(nèi)脂類藥物慎用，建議使用頭孢類藥物。經(jīng)過實驗室小鼠模擬實驗發(fā)現(xiàn)，頭孢對血清中AChR-Ab濃度和NMJ處AChR沒有影響[6][7]，同時目前尚無臨床中頭孢加重MG患者的肌無力癥狀報道，可以判定使用頭孢藥物作為治療重癥肌無力患者的安全性。[8]此外，也有研究發(fā)現(xiàn)多黏菌類，四環(huán)素，大環(huán)內(nèi)脂類類藥物可以加重患者M(jìn)G癥狀[8]，因此需要用藥時對患者家屬做到充分教育，對MG患者應(yīng)慎用抗菌藥物，尤其是傳統(tǒng)藥物如紅霉素，慶大霉素，環(huán)丙沙星，依替米星，萬古霉素等

（2）精神類藥物和麻醉藥物。N2受體阻滯劑(簡稱肌松藥，skeletal muscular relaxants)，常見的有箭毒類藥物、琥珀酰膽堿司可林，常用于氣管插管等小手術(shù)。類似藥物如非那根、安定、安熱靜、嗎啡、乙醚、普魯卡因、普魯卡因酰胺作為麻醉和鎮(zhèn)痛藥都應(yīng)慎用?？鼘幨青难苌?，俗稱金雞納霜，常用于瘧疾，容易使MG病人出現(xiàn)呼吸麻痹；奎寧丁為膜抑制性抗心律失常藥。這兩種藥物都易使患者出現(xiàn)心律失常，導(dǎo)致心力衰竭甚至猝死，因此應(yīng)慎用。苯二氮卓類（benzodiazepines）多為1，4-苯并二氮卓的衍生物，常用于治療病人焦慮失眠，容易引發(fā)MG危象，臨床常用的有20余種，包括地西泮（安定）、氟西泮（氟安定）、氯氮卓、奧沙西泮和三唑侖等，是重癥肌無力的禁忌用藥。中樞多巴胺受體的阻斷劑常見藥物有氯丙嗪、羥哌氯丙嗪，常用于嘔吐呃逆，對于MG伴有精神分裂或截斷障礙的MG患者應(yīng)慎用。

（3）降脂藥。降脂藥多屬他汀類藥物[9]，即三甲基戊二酰輔酶A（H MG－CoA）還原酶抑制劑，也即膽固醇生物合成酶抑制劑，是細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成限速酶。該類藥物與其他降脂藥物合用時可能出現(xiàn)肌肉毒性，在聯(lián)合用藥中的肝毒性以及導(dǎo)致患者橫紋肌溶解也時有報道[10]，故應(yīng)慎用。

此外，胸腺素、卡增舒、秉寧克通、免疫增強劑、蟾酥及中成藥如：六神丸、喉疾靈、珍珠層粉等對MG患者都不適用，藥師在臨床上應(yīng)提醒醫(yī)師和患者注意。

4 結(jié)語

重癥肌無力作為一種較為罕見的疾病，大眾對其認(rèn)識相對缺乏，尤其是在其作用機理較復(fù)雜、禁忌用藥較多的情況下，這給醫(yī)生的醫(yī)治和患者家屬的護(hù)理帶來了相當(dāng)?shù)睦щy。因此，在MG患者出院后，藥師應(yīng)提醒家屬嚴(yán)密觀察，預(yù)防MG危象（myasthenic crisis）、膽堿能危象（cholinergic crisis）和反拗現(xiàn)象（brittle crisis）的出現(xiàn)。有報道中，曾有個別患者自行長期超量服用膽堿酯酶抑制劑，縮短用藥間隔來緩解肌無力癥狀，致使出現(xiàn)膽堿能危象。[11]應(yīng)注意提醒患者家屬切不可漏服或超量服用藥物，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，要及時就診，不可擅自改變藥量。因MG患者免疫功能較健康人群差，而肺部感可誘發(fā)危象，且情緒波動和系統(tǒng)性疾病也可加重癥狀，所以需提醒患者按醫(yī)囑服藥，適當(dāng)運動。預(yù)防感染，保持樂觀情緒。