錢(qián)敏健， 張 莉

當(dāng)前，細(xì)菌耐藥已成為全球公共健康領(lǐng)域的重大挑戰(zhàn)[1]。開(kāi)展細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)對(duì)于制定用藥方案以指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物，及時(shí)遏制耐藥菌的進(jìn)一步流行播散具有重要意義。我院是上海崇明區(qū)唯一一所全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)（China Antimicrobial Resistance Surveillance System，CARSS）及上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)二級(jí)醫(yī)療單位，回顧性分析我院2015－2017年臨床常見(jiàn)細(xì)菌標(biāo)本來(lái)源分布、主要病原菌菌譜及抗菌藥物耐藥性變遷，為臨床抗菌藥物合理使用和抗感染治療提供參考，也為本地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)提供數(shù)據(jù)資 料。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 2015－2017年我院門(mén)急診及住院患者分離菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，共5 278株。以大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213（機(jī)器法）、糞腸球菌ATCC 29212和肺炎鏈球菌ATCC 49619為質(zhì)控菌株。

1.1.2 儀器與試劑 二級(jí)生物安全柜CLASS II TYPE B2（上海力康）、培養(yǎng)箱SPX-450型（杭州匯爾儀器設(shè)備有限公司）、菌液濃度調(diào)節(jié)比濁儀（西門(mén)子）、全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀（西門(mén)子MicroScan Walkway 96型）；哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基﹑麥康凱培養(yǎng)基、MH瓊脂培養(yǎng)基（上?？片敿挝⑸锛夹g(shù)有限公司），抗菌藥物紙片為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定 采用西門(mén)子MicroScan Walkway 96型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀對(duì)分離的細(xì)菌進(jìn)行鑒定，試驗(yàn)嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程執(zhí)行。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 采用西門(mén)子MicroScan Walkway 96型全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，并用紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer）對(duì)細(xì)菌的某些抗菌藥物品種進(jìn)行補(bǔ)充測(cè)定，按CLSI 2016年[2]標(biāo)準(zhǔn)判斷試驗(yàn)結(jié) 果。

1.2.3 碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（carbapenemresistantEnterobacteriaceae，CRE）的定義 定義為對(duì)亞胺培南、美羅培南和厄他培南中任一種藥物耐藥的菌株。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析 使用WHONET 5.6軟件對(duì)細(xì)菌標(biāo)本來(lái)源分布、細(xì)菌種類分布、臨床常用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來(lái)源

2015－2017 年收集患者分離菌共5 278株，主要來(lái)源于呼吸道、尿液和血液，其中呼吸道標(biāo)本所占比率最大，3年中每年分別為29.6%（537/1 815）、28.4%（508/1 788）和32.8%（549/1 675），尿液標(biāo)本為27.9%（506/1 815）、26.5%（473/1 788）和26.3%（440/1 675），血液標(biāo)本為13.3%（241/1 815）、11.4%（203/1 788）和14.5%（243/1 675），其次為傷口膿液9.7%（176/1 815）、11.2%（201/1 788）和9.6%（160/1 675），各種無(wú)菌體液（膽汁、胸水、腹水、腦脊液等）8.5%（154/1 815）、8.2%（146/1 788）和6.7%（112/1 675），其他標(biāo)本11.1%（201/1 815）、14.4%（257/1 788）和10.2%（171/1 675）。

2.2 細(xì)菌構(gòu)成

5 278株臨床分離菌中門(mén)急診和住院所占比率分別為4.7%（246/5 278）和95.3%（5 032/5 278）。革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌分別為29.1%（1 536/5 278）和70.9%（3 742/5 278）。所有分離菌中前10位細(xì)菌是大腸埃希菌24.8%（1 309/5 278）﹑肺炎克雷伯菌16.1%（849/5 278）、銅綠假單胞菌8.4%（443/5 278）、金黃色葡萄球菌7.5%（394/5 278）、糞腸球菌5.8%（305/5 278）、鮑曼不動(dòng)桿菌4.2%（223/5 278）、屎腸球菌3.7%（197/5 278）、陰溝腸桿菌3.0%（158/5 278）、奇異變形桿菌1.9%（98/5 278）、弗勞地枸櫞酸桿菌1.2%（63/5 278）。

2.3 常見(jiàn)耐藥細(xì)菌檢出率

2015－2017 年逐年常見(jiàn)耐藥細(xì)菌包括甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）為32.4%（48/148）、41.9%（54/129）、51.3%（60/117）；CRE 為 0.8%（7/871）、3.5%（33/942）、7.0%（60/863）；碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌（CRPA）為15.6%（28/180）、18.4%（26/141）、15.6%（19/122）；碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）為20.3%（15/74）、44.0%（22/50）、64.6%（64/99）；MRSA、CRE、CRAB的檢出率逐年上升，但未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥腸球菌（VRE）。

2.4 主要臨床分離菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率

2.4.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌﹑克雷伯菌屬和奇異變形桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南等碳青霉烯類抗生素耐藥率表現(xiàn)有所不同：大腸埃希菌和克雷伯菌屬表現(xiàn)為逐年上升，尤其是克雷伯菌屬對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別從2.4%和4.9%上升至33.7%和39.3%，但奇異變形桿菌3年均無(wú)變化，仍為0。產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株對(duì)青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率總體上顯著高于非產(chǎn)ESBL株。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦等β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥率均較低，均＜10%（2015年產(chǎn)ESBL株和2017年克雷伯菌屬除外）。見(jiàn)表1。

2.4.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬對(duì)亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類抗生素耐藥率逐年上升，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦等β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥率較低（2017年不動(dòng)桿菌屬除外）。不動(dòng)桿菌屬對(duì)美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗生素耐藥率較銅綠假單胞菌高。見(jiàn)表2。

表1 2015－2017年產(chǎn)和非產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、克雷伯菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 1 Resistance rate of ESBLs-producing and ESBLs-nonproducing Escherichia coli and Klebsiella spp. to antimicrobial agents from 2015 to 2017（%）

表2 2015－2017年銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 2 Resistance rate of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp. to antimicrobial agents from 2015 to 2017（%）

2.4.3 葡萄球菌屬細(xì)菌 3年間未檢測(cè)出該菌屬細(xì)菌對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的菌株。該菌屬對(duì)利福平耐藥率低。其中MRSA和MRCNS對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類和氟喹諾酮類等抗菌藥物的耐藥率均顯著高于MSSA和MSCNS株，MRCNS和MSCNS對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均顯著高 于MRSA和MSSA株。見(jiàn)表 3。

表3 2015－2017年葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 3 Resistance rate of Staphylococcus spp. to antimicrobial agents from 2015 to 2017（%）

2.4.4 腸球菌屬細(xì)菌 3年間未檢測(cè)出對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌。屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率均顯著高于糞腸球菌。見(jiàn)表4。

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 4 Resistance rate of Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium to antimicrobial agents from 2015 to 2017（%）

2.4.5 肺炎鏈球菌 3年共分離獲得61株非腦膜炎肺炎鏈球菌。該類菌株無(wú)論分離自兒童還是成人都對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和青霉素十分敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥株，但對(duì)克林霉素、紅霉素耐藥程度 極高（＞90%），對(duì)左氧氟沙星耐藥率較低，見(jiàn) 表 5。

表5 非腦膜炎肺炎鏈球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率Table 5 Resistance rate of nonmeningitis Streptococcus pneumoniae to antimicrobial agents（%）

3 討論

我院是崇明區(qū)規(guī)模最大、設(shè)施最先進(jìn)，集醫(yī)療、教學(xué)、科研和預(yù)防保健為一體的現(xiàn)代化綜合性醫(yī)院，核定床位1 000張。通過(guò)本次回顧性分析2015－2017年監(jiān)測(cè)的臨床常見(jiàn)分離菌，有助于了解我院細(xì)菌的耐藥性及其變遷，為臨床抗菌藥物的合理使用及臨床抗感染治療提供參考。3年間，門(mén)急診及住院患者分離菌，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，共5 278株，分析顯示分離株在各類標(biāo)本分布中以呼吸道分泌物為主，占30.2%，其次為尿液、血液，分別占26.9%、13.0%，與2017年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和2016年上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)道的標(biāo)本分布相一致[3-4]，2017年的呼吸道分離菌（32.8%）和血液分離菌（14.5%）較2015年的29.6%和13.3%有所增加。本研究前5位分離菌依次為大腸埃希菌﹑肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、糞腸球菌，所占比例分別為24.8%、16.1%、8.4%、7.5%、5.8%，與2017年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)道的前5位：大腸埃希菌﹑克雷伯菌屬﹑不動(dòng)桿菌屬、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌（19.3%、14.7%、10.1%、9.0%、8.7%）有所差異，提示細(xì)菌分布具有地區(qū)和醫(yī)院等級(jí)性差異；連續(xù)3年中臨床主要分離菌的檢出率有下降趨勢(shì)。如革蘭陽(yáng)性菌中的金黃色葡萄球菌（8.2%、7.2%、7.0%）、糞腸球菌（6.2%、6.1%、5.0%）檢出率呈逐年下降趨勢(shì)；腸桿菌科中的大腸埃希菌（27.7%、23.9%、22.6%）檢出率下降趨勢(shì)明顯，與2016年上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)報(bào)道相一致[4]；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中銅綠假單胞菌（9.9%、7.9%、7.3%）也略有下降，但鮑曼不動(dòng)桿菌（4.1%、2.8%、5.9%）2016年下降后2017年又快速上升。鮑曼不動(dòng)桿菌可長(zhǎng)期存活于醫(yī)院環(huán)境中，是一種條件致病菌，可導(dǎo)致人類多種嚴(yán)重感染，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一[5]。其所致的感染病死率高，特別是多重耐藥、廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌給臨床治療帶來(lái)極大的困難。本組資料提示此種菌在本院檢出率呈上升趨勢(shì)，應(yīng)引起重視，采取相關(guān)措施：如加強(qiáng)病房消毒隔離、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、合理使用抗菌藥物等進(jìn)行預(yù)防和控制。

連續(xù)3年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)顯示大腸埃希菌、克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）及奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL的檢出率呈上升趨勢(shì)。同樣CRE的檢出率也呈上升趨勢(shì)，其中以肺炎克雷伯菌中的CRE菌株最為多見(jiàn)。2017年該菌種中產(chǎn)ESBL菌株對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率＞30.0%。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌中CRPA 3年的檢出率分別為15.6%、18.4%和15.6%；但CRAB檢出率快速上升，從2015年的20.3%到2017年的64.6%。我院的MRSA檢出率3年來(lái)呈上升趨勢(shì)，分別是32.4%、41.9%、51.3%，與國(guó)內(nèi)外有關(guān)MRSA檢出率逐年下降的報(bào)道[3，6-8]不同。文獻(xiàn)報(bào)道MRSA在醫(yī)院環(huán)境可存活1～56 d，與MRSA患者接觸的醫(yī)務(wù)工作人員的手、環(huán)境等常被這些病原菌污染，成為MRSA的傳染源[9]。我院MRSA檢出率逐年升高推測(cè)可能與對(duì)MRSA患者未及時(shí)隔離治療或醫(yī)護(hù)人員未加強(qiáng)手衛(wèi)生有關(guān)。至今未檢測(cè)到萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細(xì)菌；未檢測(cè)到萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的腸球菌屬細(xì)菌。從上述監(jiān)測(cè)到的數(shù)據(jù)可看出：本院耐藥細(xì)菌檢出率總體處于上升趨勢(shì)（CRPA 、VRE除外），應(yīng)引起醫(yī)院感染管理科和臨床相關(guān)科室的重視，及時(shí)采取相應(yīng)措施以降低多重耐藥及廣泛耐藥菌的發(fā)生率。

綜上所述，二級(jí)綜合性醫(yī)院中臨床常見(jiàn)細(xì)菌對(duì)大部分抗菌藥物耐藥率正逐年上升，特別是碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌對(duì)臨床抗感染治療構(gòu)成嚴(yán)重威脅。二級(jí)綜合性醫(yī)院也應(yīng)重視和加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用和科學(xué)管理。