郭 普， 喬 艷 ， 李 靜

隨著抗菌藥物及侵襲性診療活動(dòng)等在臨床的廣泛應(yīng)用，臨床分離菌的種類(lèi)和耐藥性也隨之發(fā)生變化，多重耐藥（MDR）和廣泛耐藥（XDR）菌株的增加給抗感染治療帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。為了更好地給臨床合理使用抗菌藥物以及耐藥菌的防控提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017年臨床分離細(xì)菌的耐藥性監(jiān)測(cè)如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細(xì)菌來(lái)源 收集本醫(yī)院2017年1－12月臨床分離的細(xì)菌，共計(jì)4 295株，剔除重復(fù)菌株。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌僅統(tǒng)計(jì)分離自血液、腦脊液等無(wú)菌體液的標(biāo)本。

1.1.2 培養(yǎng)基和藥敏紙片 采用法國(guó)生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及藥敏分析系統(tǒng)配套的藥敏卡片AST-GP67、ASTGN13。鏈球菌使用含5%脫纖維羊血MH平皿，嗜血桿菌使用HTM平皿。藥敏紙片苯唑西林、青霉素、氨芐西林、紅霉素、克林霉素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑、氨芐西林-舒巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢噻肟-克拉維酸和頭孢他啶-克拉維酸為英國(guó)OXOID或美國(guó)BBL公司產(chǎn)品。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定和藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌鑒定使用VITEK 2-Compact儀器。藥敏試驗(yàn)采用自動(dòng)化儀器法，鏈球菌和嗜血桿菌藥敏試驗(yàn)使用紙片擴(kuò)散法。

1.2.2 超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）檢測(cè) 按2017年CLSI推薦的紙片擴(kuò)散法檢測(cè)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL菌株[1]。

1.2.3 耐藥菌株的定義 XDR菌株：對(duì)常用的抗菌藥物全部耐藥，僅對(duì)多黏菌素和替加環(huán)素或兩者之一敏感者[2]。碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）：對(duì)任何一種碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌[3]。

1.2.4 質(zhì)控菌株 金黃色葡萄球菌ATCC 25923和ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853和肺炎克雷伯菌ATCC 700603均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)臨檢中心。

1.2.5 結(jié)果判斷與統(tǒng)計(jì)分析 按CLSI 2017年標(biāo)準(zhǔn)判定藥敏結(jié)果[1]，采用WHONET 5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌構(gòu)成

2017年我院從臨床標(biāo)本中共分離到細(xì)菌4 295株，其中革蘭陰性菌3 099株，占72.2%，主要分離菌株依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌。革蘭陽(yáng)性菌1 196株，占27.8%，主要為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌和腸球菌屬。標(biāo)本分布中痰液等呼吸道分泌物占24.1 %、血液19.8%、傷口分泌物14.3%、尿液11.5%、腦脊液及其他無(wú)菌體液9.4%和其他標(biāo)本20.9%。血液標(biāo)本中主要分離菌為凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌；痰標(biāo)本中主要分離菌依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及金黃色葡萄球菌；創(chuàng)面及膿液標(biāo)本主要分離菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌；尿液標(biāo)本中主要是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌和屎腸球菌。CRE主要分布在ICU和呼吸病區(qū)，占54.8%（170/310）和9.7%（30/310）。主要存在于呼吸道、尿液及血液標(biāo)本，分別占65.5%（203/310）、8.1%（25/310）和7.7%（24/310）。主要細(xì)菌菌種構(gòu)成見(jiàn)表1。

2.2 革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 葡萄球菌屬細(xì)菌 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥菌株（MRSA，MRCNS）的檢出率分別為54.7%和77.4%。葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)利福平、慶大霉素和呋喃妥因耐藥率均＜30%。MRSA除甲氧芐啶-磺胺甲唑、萬(wàn)古霉素和利奈唑胺之外，對(duì)在測(cè)的其他抗菌藥物耐藥率均高于甲氧西林敏感株（MSSA），MRSA對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率為13.5%，遠(yuǎn)低于MRCNS（69.3%）。MRCNS除萬(wàn)古霉素和利奈唑胺之外，對(duì)其他測(cè)試抗菌藥物耐藥率高于甲氧西林敏感株（MSCNS），未檢出萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。見(jiàn)表2。

表1 2017年臨床分離菌株的構(gòu)成Table 1 Species distribution of the bacterial strains isolated in 2017

2.2.2 腸球菌屬細(xì)菌 屎腸球菌對(duì)測(cè)試的抗菌藥物耐藥率較高，對(duì)青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和紅霉素的耐藥率均＞80%，對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率為76.8%。糞腸球菌對(duì)大多數(shù)測(cè)試的抗菌藥物耐藥率顯著低于屎腸球菌，糞腸球菌除紅霉素和四環(huán)素外對(duì)測(cè)試的抗菌藥物耐藥率均＜40%。屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥率分別為3.6%、1.6%和1.2%、1.8%。見(jiàn)表3。

2.2.3 鏈球菌屬細(xì)菌 21株肺炎鏈球菌中6株分離自腦脊液標(biāo)本（均為兒童患者），15株為非腦膜炎菌株（兒童3株，成人12株）。21株肺炎鏈球菌對(duì)青霉素敏感率為90.5%，對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率較高，為90.5%和85.7%，未檢出利奈唑胺和萬(wàn)古霉素耐藥菌株。無(wú)乳鏈球菌共37株，主要分離自女性陰道分泌物，對(duì)青霉素、氨芐西林、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素敏感率均為100%，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率為40.0%，對(duì)克林霉素和紅霉素耐藥率分別為56.8%（21株）和81.1%（30株），有3株為誘導(dǎo)性克林霉素耐藥，檢出率為8.1%（3/37）。

表2 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

表2 （續(xù)）Table 2（continued）（%）

表3 腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents（%）

2.3 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBL菌株分別為66.0%（715/1 083）和22.7%（135/596）。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢唑林耐藥率均＞70%，除肺炎克雷伯菌外對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦和阿米卡星耐藥率均＜30%。肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬對(duì)亞胺培南和厄他培南耐藥率分別為39.8%、10.9%、18.8%和40.6%、13.2%、25.0%，其余細(xì)菌對(duì)這兩種碳青霉烯類(lèi)抗生素耐藥率＜10%。見(jiàn)表 4。

2.3.2 CRE主要菌株 CRE對(duì)測(cè)試的多種抗菌藥物耐藥率較高。碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率為54.4%，其余測(cè)試抗菌藥物耐藥率均＞80%。碳青霉烯類(lèi)耐藥大腸埃希菌對(duì)呋喃妥因、阿米卡星和妥布霉素耐藥率為11.1%、23.1%和40.7%，其余均＞60%。碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)阿米卡星耐藥率為28.6%，其余均＞50%。

表4 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表4 （續(xù)）Table 4（continued）（%）

2.3.3 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 鮑曼不動(dòng)桿菌除阿米卡星、替加環(huán)素、多黏菌素B外對(duì)所有測(cè)試藥物耐藥率均＞70%，其中對(duì)亞胺培南耐藥率高達(dá)87.5%。銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南耐藥率為43.3%，對(duì)頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦及左氧氟沙星的耐藥率＜30%。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率＜30%。見(jiàn)表5。

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.3.4 XDR革蘭陰性桿菌 鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌中XDR菌株檢出率分別為46.7%、28.4%和15.8%。

3 討論

本次細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示：2017年我院臨床標(biāo)本中共分離出4 295株細(xì)菌，其中革蘭陽(yáng)性菌占27.8%，革蘭陰性菌占72.2%。陽(yáng)性菌中以葡萄球菌和腸球菌為主。葡萄球菌中MRSA為54.7%，分離率高于2015－2016年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告39.9%和2016年CHINET細(xì)菌監(jiān)測(cè)結(jié)果38.4%[3-4]，相對(duì)于2014年我院的監(jiān)測(cè)結(jié)果47.6%也有所上升[5]。MRSA對(duì)克林霉素和紅霉素耐藥率較高，均＞75.0%，對(duì)氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、慶大霉素、利福平和甲氧氨芐-磺胺甲唑較敏感。MRCNS檢出率為77.4%，略低于2015－2016年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告、2016年CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果以及2014年我院的耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果[3-5]。MRCNS對(duì)克林霉素、紅霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率較高，為69.3%～91.2%，其中甲氧芐啶-磺胺甲唑耐藥率顯著高于MRSA，對(duì)慶大霉素、呋喃妥因和利福平敏感率較高，敏感率為74.9%～96.4%。未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。

2017年我院臨床分離的腸球菌以屎腸球菌和糞腸球菌為主，標(biāo)本來(lái)源主要為尿液和腹腔膿液。屎腸球菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物耐藥率較高，對(duì)青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和紅霉素耐藥率均超過(guò)80%，對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率為76.8%，提示要根據(jù)藥敏結(jié)果選擇用藥。糞腸球菌相比屎腸球菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物較為敏感，糞腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、呋喃妥因、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率均＜40%，值得關(guān)注的是屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥率分別為3.6%、1.6%和1.2%、1.8%。略高于2005－2014年CHINET腸球菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和2016年上海市細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果[6-7]，應(yīng)密切監(jiān)控耐藥率的上升。

腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌產(chǎn)ESBL檢出率為66.0%，肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL檢出率為22.7%。本文采用紙片擴(kuò)散法檢測(cè)ESBL菌株，由于肺炎克雷伯菌有40.6%的碳青霉烯類(lèi)耐藥菌株，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)耐藥的主要機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，而碳青霉烯酶的存在可干擾紙片擴(kuò)散法對(duì)ESBL的檢測(cè)，提示ESBL的檢測(cè)存在假陰性結(jié)果，需近一步做PCR確證[3]。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)多數(shù)抗菌藥物比較敏感，但CRE的出現(xiàn)和快速增長(zhǎng)值得警惕，尤其是肺炎克雷伯菌[8-10]。我院2017年分離的肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和厄他培南耐藥率分別為39.8%和40.6%，遠(yuǎn)高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，也高于我院2014年分離菌株。CRE菌株多為XDR株，我院2017年臨床分離的碳青霉烯類(lèi)耐藥肺炎克雷伯菌除對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑外的耐藥率均＞80%，XDR肺炎克雷伯菌檢出率為28.4%。碳青霉烯類(lèi)耐藥大腸埃希菌對(duì)除呋喃妥因、阿米卡星和妥布霉素外，其他測(cè)試的抗菌藥物耐藥率均＞60%。腸桿菌屬對(duì)亞胺培南和厄他培南耐藥率分別為10.9%和13.2%，碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌屬細(xì)菌對(duì)阿米卡星耐藥率為28.6%，其余均＞50%。此外，枸櫞酸桿菌屬、變形桿菌屬和沙雷菌屬細(xì)菌中也檢出碳青霉烯類(lèi)耐藥株，CRE菌株給臨床抗感染治療帶來(lái)極大困難，應(yīng)引起高度重視。以往研究表明我院CRE的主要耐藥機(jī)制之一是產(chǎn)KPC酶，更多耐藥機(jī)制有待于進(jìn)一步研究[13]。我院2017年臨床分離的CRE菌株主要分布在ICU和呼吸病區(qū)，占54.8%和9.7%。主要分離自呼吸道、尿液及血液標(biāo)本，分別占65.5%、8.1%和7.7%。這些病區(qū)患者往往基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，侵襲性操作較多，應(yīng)加強(qiáng)相關(guān)科室的醫(yī)院感染防控。

不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌是引起醫(yī)院感染的常見(jiàn)病原菌，本組資料中前三位分別為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌，主要分離自痰和膿液標(biāo)本。鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況嚴(yán)重，除阿米卡星、替加環(huán)素、多黏菌素B外對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥率均高于70%，XDR菌株檢出率為46.7%，主要集中在ICU和老年病科，可能存在著病區(qū)及病房間的交叉感染，應(yīng)加強(qiáng)防控。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率高達(dá)87.5%，高于2016年CHINET的68.6%，與我院2014年的87.6%相近[4-5]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿米卡星耐藥率為22.7%，可以根據(jù)藥敏結(jié)果作為聯(lián)合用藥治療選擇。銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、阿米卡星和氟喹諾酮類(lèi)較為敏感，耐藥率低于40%，但對(duì)亞胺培南耐藥率高達(dá)43.3%，高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4，7]。

通過(guò)對(duì)我院2017年細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌的耐藥情況較為嚴(yán)重，尤其是CRE分離率的增高更值得關(guān)注。因此，微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)加強(qiáng)與臨床溝通，做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握臨床病原菌耐藥變化的趨勢(shì)，研究細(xì)菌耐藥機(jī)制，為臨床合理使用抗菌藥物，醫(yī)院感染防控提供依據(jù)，防止耐藥菌的流行和播散。