楊云云， 李 嬌， 符 浩 ， 郭鳳麗， 楊曉芳， 李文聰， 周友全

蓋爾森基興奴卡菌（Nocardia cyriacigeorgica）隸屬于放線菌科諾卡菌屬，生長(zhǎng)緩慢，由于生化反應(yīng)不典型，不易與“星形奴卡菌”相鑒別，臨床上極易漏診、誤診[1]。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于人感染蓋爾森基興奴卡菌的報(bào)道較少，本文報(bào)道1例“右肺上葉切除術(shù)后3年”患者肺部感染蓋爾森基興奴卡菌并進(jìn)展為肩背部和胸壁膿腫形成。

1 臨床資料

患者男，61歲。因“右肺葉切除術(shù)后3年余，伴陣發(fā)性胸痛1個(gè)月”入云南省腫瘤醫(yī)院?；颊?014年8月無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性刺激性咳嗽，伴右胸陣發(fā)性鈍痛，咯少許白色泡沫痰，間歇發(fā)熱，體溫最高39.0 ℃，體質(zhì)量1個(gè)月來下降5 kg，于2014年8月29日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CT提示右肺上葉周圍型肺癌可能，予抗感染治療無效（具體不詳），于2014年9月23日至云南省腫瘤醫(yī)院就診，25日復(fù)查胸部增強(qiáng)CT提示：右肺上葉后段占位，多考慮炎性病變（肺結(jié)核浸潤(rùn)），周圍型肺癌待鑒別（圖1a）。結(jié)核抗體陰性，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，痰抗酸染色涂片陰性。予頭孢甲肟抗感染治療效果不明顯。為明確診斷及治療，2014年10月23日在全麻下行胸腔鏡輔助右肺上葉切除術(shù)并行病理檢查，術(shù)后病理報(bào)告右肺上葉炎性假瘤。術(shù)后患者好轉(zhuǎn)出院，院外常規(guī)復(fù)查疾病無進(jìn)展。

患者于2017年7月無明顯誘因出現(xiàn)間歇發(fā)熱，體溫最高為39.3 ℃，呈不規(guī)則熱，伴盜汗、咳嗽、咯痰，訴陣發(fā)性右側(cè)胸痛，能耐受。2017年8月23日發(fā)現(xiàn)右側(cè)肩背部膿腫，于2017年8月25日以“疑診右肺癌”收住云南省腫瘤醫(yī)院胸外科。既往史：有糖尿病4年，2013年因甲狀腺瘤行甲狀腺部分切除術(shù)；10年前曾行闌尾切除術(shù)；對(duì)甲硝唑過敏，余無特殊。查體：體溫38.0 ℃ ，脈搏102 次 /min，血壓120/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸20 次/min，神志清楚，皮膚鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右側(cè)肩背區(qū)可見10 cm×4 cm左右膿腫，質(zhì)軟，有波動(dòng)感。右肺呼吸音降低，可聞及少量濕啰音。心率102 次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無明顯壓痛及反跳痛。肝脾未觸及腫大，雙下肢無浮腫?；颊呷朐和晟葡嚓P(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞11.72×109/ L，中性粒細(xì)胞占0.815。降鈣素原（PCT）：0.59 μg/ L。肝功能：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）48 U/ L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）75 U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶（GGT）240 U/L。腎功能、電解質(zhì)基本正常。T-SPOT陰性。初次送檢痰培養(yǎng)為正常定植菌群。8月26日胸部增強(qiáng)CT示：右側(cè)肩背部軟組織內(nèi)低密度影，腫塊環(huán)形強(qiáng)化，較前（2014年9月25日）為新出現(xiàn)，考慮炎性病灶伴膿腫形成（圖1b）。B超示右側(cè)胸腔內(nèi)及皮下軟組織內(nèi)異?；芈晠^(qū)，性質(zhì)待查。予頭孢哌酮-他唑巴坦（4.5 g，1次/8 h）抗感染治療，未有明顯好轉(zhuǎn)，2017年9月1日行B超引導(dǎo)下胸腔穿刺置管引流，2017年9月7日行右側(cè)肩背部膿腫切口粗管引流，術(shù)后共引流出膿性分泌物約1 000 mL。取兩部位引流液送微生物室做細(xì)菌培養(yǎng)，均分離出蓋爾森基興奴卡菌。重送痰培養(yǎng)，檢出“蓋爾森基興奴卡菌”。修正診斷為：①肺部感染，②右肩背部膿腫，③胸壁膿腫。2017年9月13日復(fù)查胸部增強(qiáng)CT：右肺支氣管殘端周圍軟組織腫塊形成，較前（2017年8月26日）為新出現(xiàn)，多考慮炎性病變（圖1c）。2017年9月12日調(diào)整為口服抗菌藥物甲氧芐啶-磺胺甲唑（0.96 g，2次 / d），7 d后癥狀稍好轉(zhuǎn)，但仍有間歇發(fā)熱。2017年9月19日轉(zhuǎn)至云南省第一人民醫(yī)院感染疾病科繼續(xù)治療，聯(lián)合應(yīng)用利奈唑胺（0.6 g，1次/12 h，靜脈滴注），繼續(xù)治療7 d后，患者病情好轉(zhuǎn)，監(jiān)測(cè)體溫波動(dòng)在正常范圍，2017年10月9日復(fù)查胸部掃描CT，右肺支氣管殘端片狀影，較前（2017年9月13日）明顯吸收（圖1d）。2017年10月13日患者出院，出院后繼續(xù)口服甲氧芐啶-磺胺甲唑（0.96 g，2次/d）維持治療，門診隨訪。

Panel a： On September 25， 2014， enhanced CT scan showed that masses in the posterior segment of the right upper lobe with irregular borders.Panel b ： 3 years after operation， enhanced CT scan showed that soft tissue masses in the right shoulder and back enveloped the proximal rib，and protruded to the right thoracic cavity. Panel c： After abscess drainage for about 1 month， enhanced CT scan showed that masses around the bronchial stump of the right lung with undefined boundaries. Panel d ： After 1-month treatment with trmethoprim -sulfamethoxazole， CT scan showed masses around the bronchial stump of right lung evolved to patchy shadow and absorbed than earlier.

2 微生物檢驗(yàn)

送膿腔引流液涂片后直接革蘭染色可見革蘭陽性桿菌，鏡下形態(tài)：長(zhǎng)短不一，呈桿狀、長(zhǎng)絲狀、分支狀。取膿腔引流液直接做改良抗酸染色為陽性。培養(yǎng)特性：將該標(biāo)本接種于哥倫比亞血瓊脂平皿，置于35 ℃ 5% CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)2 d后可見針尖狀菌落，5 d后菌落逐漸增大為褶皺、石灰樣的中等大小菌落。經(jīng)質(zhì)譜分析和16S rRNA基因測(cè)序，檢測(cè)均為蓋爾森基興奴卡菌。

3 討論

奴卡菌為臨床不常見病原菌，生長(zhǎng)緩慢，且臨床感染癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，不易與結(jié)核、腫瘤相鑒別。對(duì)于奴卡菌治療，目前首選磺胺類藥物[2]。Brown-Elliott等[3]分析了美國(guó)6個(gè)不同實(shí)驗(yàn)室檢出的522株奴卡菌，僅有2%對(duì)磺胺類藥物耐藥。對(duì)于骨骼或肌肉奴卡菌的感染，亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、利奈唑胺等藥物與磺胺類藥物聯(lián)用可加強(qiáng)療效[4]。單用磺胺類藥物失敗的患者加用利奈唑胺可提高治療成功率，但由于利奈唑胺存在潛在不明確的不良反應(yīng)，通常只推薦應(yīng)用于難治性奴卡菌感染。Hadeed等[5]建議最佳治療分為2個(gè)階段，第1階段甲氧芐啶-磺胺甲唑和頭孢呋辛或碳青霉烯類藥物聯(lián)用靜脈滴注，第2階段為病情控制后單一口服甲氧芐啶-磺胺甲唑，整個(gè)療程應(yīng)達(dá)到6～12個(gè)月；對(duì)于免疫抑制或缺陷的患者，口服甲氧芐啶-磺胺甲唑后需繼續(xù)靜脈滴注甲氧芐啶-磺胺甲唑加強(qiáng)治療。Strokes等[6]建議對(duì)于免疫抑制的患者，抗菌藥物使用療程應(yīng)延長(zhǎng)至12個(gè)月甚至終身服藥。對(duì)于奴卡菌病的治療，目前磺胺類藥物的用量尚無明確指南，多為經(jīng)驗(yàn)性用藥。國(guó)外多采用給予患者甲氧芐啶-磺胺甲唑0.96 g，1次/12 h，靜脈滴注治療。國(guó)內(nèi)臨床上磺胺類藥物可應(yīng)用于靜脈滴注的較少，多為口服。

本例患者既往有右肺葉切除病史，以“疑診右肺癌”收住入院，入院后給予頭孢哌酮-他唑巴坦抗感染治療，并予以肩背部和胸壁膿液引流，病情未得到有效控制，送引流液和痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，均檢出蓋爾森基興奴卡菌。臨床調(diào)整用藥為甲氧芐啶-磺胺甲唑，但患者仍有間歇發(fā)熱，聯(lián)用利奈唑胺后，患者未有不能耐受的癥狀，且體溫降至正常，病情控制后好轉(zhuǎn)出院。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，早期診斷和治療可以降低病死率，改善預(yù)后[7]?；仡櫥颊甙l(fā)病情況并結(jié)合既往影像學(xué)資料，2014年患者首次發(fā)病不能排除奴卡菌感染，且推測(cè)感染的原發(fā)病灶為右肺上葉，患者2014年行右肺上葉切除后，肺部仍有少量奴卡菌殘留，3年后逐步進(jìn)展到右側(cè)肩背和胸壁皮膚下軟組織，但患者首次發(fā)病時(shí)沒有病原學(xué)依據(jù)。若患者首次發(fā)病時(shí)能考慮到少見菌奴卡菌感染的可能性，且能多次送檢細(xì)菌培養(yǎng)并延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，則有可能避免患者行右肺上葉切除，患者生存質(zhì)量可有更好的改善。2017年患者發(fā)病后送檢細(xì)菌培養(yǎng)的膿腔引流液形成了“硫磺”樣顆粒，檢驗(yàn)人員懷疑奴卡菌感染并延長(zhǎng)了培養(yǎng)時(shí)間，最后檢出奴卡菌，使得患者奴卡菌感染有了病原學(xué)依據(jù)，且臨床調(diào)整用藥及時(shí)，患者預(yù)后良好。近年，關(guān)于奴卡菌感染報(bào)道逐漸增多，這需要臨床醫(yī)師提高警惕性，尤其遇到影像學(xué)疑似肺癌或肺結(jié)核患者時(shí)，也應(yīng)考慮到少見菌奴卡菌感染的可能性，并及時(shí)與檢驗(yàn)科微生物室溝通，延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，排除奴卡菌感染，以期早期診斷和治療。