潘亞萍， 徐元宏， 黃 穎， 王中新， 沈繼錄

細(xì)菌耐藥的問題，尤其是多重耐藥菌、廣泛耐藥菌甚至全耐藥菌的出現(xiàn)，給臨床的抗感染治療帶來越來越嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測也越來越受到重視?，F(xiàn)將安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2017年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 收集2017年1月1日－12月31日我院臨床分離的菌株，剔除同一患者相同部位的同一菌株和明確污染的細(xì)菌，對于凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌，只收集血液、腦脊液及其他無菌體液的陽性菌株，共計(jì)6 495株細(xì)菌。

1.1.2 抗菌藥物和培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)紙片和藥敏試驗(yàn)所用的培養(yǎng)基Mueller-Hinton瓊脂均為英國OXOID公司產(chǎn)品，全自動藥敏試驗(yàn)卡為法國生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact檢測系統(tǒng)配套產(chǎn) 品。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗(yàn) 參照2017年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）[1]推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行，采用自動化儀器法或紙片擴(kuò)散法（紙片擴(kuò)散法作為自動化儀器法的補(bǔ)充，部分抗生素儀器法無法進(jìn)行，通過紙片擴(kuò)散法進(jìn)行補(bǔ)充）。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 29213，大腸埃希菌ATCC 25922，銅綠假單胞菌ATCC 27853，糞腸球菌ATCC 29212，肺炎鏈球菌ATCC 49619，流感嗜血桿菌ATCC 429247等。替加環(huán)素的判斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[2]。

1.2.2 β內(nèi)酰胺酶檢測 采用頭孢硝噻吩試驗(yàn)定性檢測流感嗜血桿菌是否產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶。按CLSI推薦的酶抑制劑增強(qiáng)確證試驗(yàn)測定大腸埃希菌、克雷伯菌屬、奇異變形桿菌中的產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.3 特殊耐藥菌株定義 廣泛耐藥（XDR）菌株為對除多黏菌素和替加環(huán)素之外的其他抗菌藥物全耐藥者[3]。碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌（CRE）定義為對美羅培南、亞胺培南或厄他培南中任一抗生素耐藥者。

1.2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 采用WHONET 5.6軟件對實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌構(gòu)成

2017年我院共分離出6 495株非重復(fù)臨床菌株，其中革蘭陽性菌1 727株（26.6%），革蘭陰性菌4 768株（73.4%）。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌占25.4%（439/1 727），凝固酶陰性葡萄球菌占38.6%（666/1 727），腸球菌屬占23.3%（403/1 727）。革蘭陰性菌中腸桿菌科細(xì)菌占62.3%（2 971/4 768），不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌占36.8%（1 756/4 768）。主要細(xì)菌菌種構(gòu)成見表1。

表1 2017年臨床分離菌株構(gòu)成Table 1 Species distribution of clinical isolates in 2017

住院患者和門急診患者分離的菌株數(shù)分別占90.7%（5 888/6 495）和9.3%（607/6 495）。標(biāo)本來源中痰液等呼吸道標(biāo)本占37.0%、尿液23.1%、血液11.6%、分泌物9.4%、其他無菌體液9.0%、傷口膿液5.4%、導(dǎo)管2.2%、組織1.2%、腦脊液0.6%、糞便0.1%和其他標(biāo)本0.5%。呼吸道標(biāo)本中最常見的分離菌為鮑曼不動桿菌（23.9%）、肺炎克雷伯菌（22.5%）和銅綠假單胞菌（16.5%）；尿液標(biāo)本中最常見的分離菌為大腸埃希菌（50.2%），其次是肺炎克雷伯菌（9.3%）；血液標(biāo)本中分離最多的菌株為凝固酶陰性葡萄球菌（35.2%）和大腸埃希菌（22.3%）。

2.2 革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.2.1 葡萄球菌屬細(xì)菌 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA和MRCNS）的檢出率分別為50.1%和82.1%。MRSA和MRCNS對各類抗菌藥物的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感菌株（MSSA和MSCNS）。MRCNS對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率明顯高于MRSA（48.9%對15.6%），但MRSA對四環(huán)素的耐藥率則明顯高于MRCNS，分別為53.8%和37.8%。未檢出對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。見表2。

表2 葡萄球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.2.2 腸球菌屬細(xì)菌 共檢出腸球菌屬403株，其中糞腸球菌201株，占49.9%；屎腸球菌163株，占40.4%；其他腸球菌39株，占9.7%。除利奈唑胺、四環(huán)素外，屎腸球菌對其他抗菌藥物的耐藥率明顯高于糞腸球菌。糞腸球菌和屎腸球菌對高濃度慶大霉素的耐藥率分別為38.8%和57.4%。同時(shí)檢出少數(shù)對萬古霉素耐藥的腸球菌。見表3。

2.3 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率

2.3.1 腸桿菌科細(xì)菌 大腸埃希菌、克雷伯菌屬以及奇異變形桿菌中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別占各自菌種的57.6%、27.1%和33.0%。上述產(chǎn)ESBL菌株對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類以及甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率均顯著高于非產(chǎn)ESBL菌株。大腸埃希菌對氨芐西林、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢噻肟和四環(huán)素的耐藥率均高于60%。腸桿菌科細(xì)菌對3種碳青霉烯類抗生素的耐藥率仍然較低，但克雷伯菌屬對亞胺培南和美羅培南的耐藥率已接近20%。見表4。

2.3.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 2017年共分離到1 756株不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，其中不動桿菌屬占42.8%，假單胞菌屬占37.4%，嗜麥芽窄食單胞菌占12.3%，洋蔥伯克霍爾德菌占3.2%。鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物均有較高的耐藥率，其對碳青霉烯類抗生素的耐藥率已高達(dá)70%，僅對米諾環(huán)素和替加環(huán)素有較高的敏感率，均大于90%。銅綠假單胞菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率在20%左右，對阿米卡星的耐藥率為9.7%。嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環(huán)素和左氧氟沙星的敏感率均在80%以上。見表5。

2.3.3 碳青霉烯類抗生素耐藥菌株 共檢出1 131株碳青霉烯類抗生素耐藥菌株，占所有革蘭陰性桿菌的23.7%。耐藥菌中鮑曼不動桿菌占44.4%，其次是肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，分別占18.6%和15.5%。碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌（CRAB）檢出率最高的科室是ICU（53.8%），其次是燒傷科（5.5%）和呼吸內(nèi)科（5.3%）；碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌（CRPA）ICU檢出率最高，占23.3%，其次是呼吸內(nèi)科（14.3%）和燒傷科（11.3%）；碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌（CRKP）檢出率最高的同樣是ICU（39.8%），其次是泌尿外科（8.1%）和呼吸內(nèi)科（5.4%）。在標(biāo)本分布中，CRAB、CRPA和CRKP在痰標(biāo)本的檢出率最高，分別占各自菌種的81.1%、67.7%和60.8%。本年度共檢出CRE 400株，占所有腸桿菌科細(xì)菌的13.5%，占碳青霉烯類抗生素耐藥菌株的35.4%，其對各抗生素的耐藥率見表6。CRE對替加環(huán)素和米諾環(huán)素的的耐藥率低于10%，對阿米卡星的耐藥率為40.4%，但對其余大部分抗生素的耐藥率均已高于70%。

表3 腸球菌屬細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of Enterococcus species to antimicrobial agents（%）

表4 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of Enterobacteriaceae species to antimicrobial agents（%）

表4 （續(xù)）Table 4（continued）

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 5 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

3 討論

2017年我院共檢出非重復(fù)臨床分離菌6 495株，較2016年的5 406株增加20.1%。其中革蘭陽性菌和革蘭陰性菌所占比例分別為26.6%和73.4%，與2016年本院數(shù)據(jù)（25.6%和74.4%）以及2016年CHINET[4]監(jiān)測數(shù)據(jù)（28.4%和71.6%）基本一致。分離的病原菌中前3位依次是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌，和我院2016年的菌株分布也基本相似。病原菌主要分離自呼吸道標(biāo)本（37.0%）和尿液標(biāo)本（23.1%），呼吸道標(biāo)本的分離率明顯低于2016年CHINET的監(jiān)測數(shù)據(jù)（41.6%）[3]，但本院血液標(biāo)本分離率（11.6%）稍低于2016年CHINET的監(jiān)測數(shù)據(jù)（13.3%）[3]。

本組資料顯示金黃色葡萄球菌中MRSA的檢出率為50.1%，2014－2016年我院MRSA的檢出率分別為58.4%[5]、57.6%[6]和52.2%，顯示比例有下降趨勢。這與CHINET歷年報(bào)道[7-8]相似。這可能與醫(yī)院感染預(yù)防和控制有效管理措施有關(guān)，如醫(yī)護(hù)人員注意嚴(yán)格無菌操作、重視手衛(wèi)生和增加患者的隔離措施等。但本院凝固酶陰性葡萄球菌中MRCNS的檢出率（82.1%）與2014－2016年的84.2%[4]、83.0%[5]和80.3%大致相仿。MRSA和MRCNS的檢出率高于2016年CHINET報(bào)道（38.4%和77.6%）[3]。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，提示上述藥物仍可是治療MRSA感染的有效手段。但已發(fā)現(xiàn)少數(shù)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的腸球菌，這應(yīng)該引起臨床重視。本年度共檢出35株肺炎鏈球菌，其對青霉素敏感、中介、耐藥菌株（PSSP、PISP、PRSP）的檢出率分別為88.6%、5.7%和5.7%，其中PRSP的檢出率明顯高于2016年CHINET的水平。未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。18株流感嗜血桿菌β內(nèi)酰胺酶陽性率為38.9%，除了對氨芐西林的耐藥率高于50%外，對其他抗生素的耐藥率都低于40%。

表6 碳青霉烯類抗生素耐藥菌株對各類抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of carbapenem-resistant strains to antimicrobial agents（%）

大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBL菌株的檢出率分別為57.6%和27.1%，與前2年相比，2016年檢出率分別58.8%和28.8%，2015年62.0%和32.2%，ESBL的檢出率呈下降的趨勢。但我院2017年ESBL菌株的檢出率仍然高于2016年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù)（大腸埃希菌45.2%、克雷伯菌屬25.2%）[4]。雖然ESBL的檢出率呈現(xiàn)下降趨勢，但值得注意的是，CRE的檢出率卻在升高。ESBL檢出率下降趨勢為CRE菌株所致的假象，碳青霉烯酶的存在會干擾ESBL的檢測，導(dǎo)致假陰性的結(jié)果。因此，建議實(shí)驗(yàn)室對CRE菌株，可不報(bào)道ESBL的結(jié)果，以免誤導(dǎo)臨床。

革蘭陰性桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥問題日趨嚴(yán)重，臨床上對于這些耐藥菌感染的治療方法十分有限[9]。碳青霉烯類抗生素是目前臨床上治療多重耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染最為有效的抗生素，但近年來，CRE的檢出率逐年上升，因其高耐藥率、高傳播率和高病死率已經(jīng)成為臨床面臨的嚴(yán)重威脅[10]。本次監(jiān)測結(jié)果顯示，CRE的檢出率為13.5%，明顯高于本院2016年和2015 年CRE的檢出率（分別為9.9%和9.8%）[6]，而銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率稍有下降。數(shù)據(jù)顯示，碳青霉烯類耐藥菌株對多數(shù)臨床抗菌藥物高度耐藥，多數(shù)為XDR菌株。臨床分離的碳青霉烯類耐藥革蘭陰性桿菌標(biāo)本來源和科室分布分別以呼吸道標(biāo)本和ICU為主。

CRE菌株主要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，產(chǎn)酶菌株不僅對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥，往往對臨床常用的氨基糖苷類、氟喹諾酮類抗菌藥物等同時(shí)耐藥，從而表現(xiàn)為泛耐藥，體外藥敏試驗(yàn)敏感性最高為替加環(huán)素和多黏菌素，但臨床也已經(jīng)出現(xiàn)替加環(huán)素和多黏菌素的耐藥菌株[11-12]。

綜上所述，我院的細(xì)菌耐藥形勢已十分嚴(yán)峻，必須加強(qiáng)抗生素臨床應(yīng)用管理，做好醫(yī)院感染預(yù)防控制措施，同時(shí)應(yīng)進(jìn)一步做好細(xì)菌耐藥性監(jiān)測工作，控制耐藥菌株的流行。