趙亞楠， 趙建平

關(guān)鍵字： 血流感染； 病原菌； 病區(qū)分布； 耐藥性

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，各種侵襲性檢查治療、導(dǎo)管滯留術(shù)的大規(guī)模開(kāi)展以及免疫抑制劑的廣泛使用，大大增加了臨床血流感染的概率，并且血流感染病原菌的構(gòu)成和耐藥性不斷發(fā)生改變，給臨床診斷及治療帶來(lái)很大的難題，故監(jiān)測(cè)血流感染病原菌的分布和耐藥性的變遷對(duì)臨床有著極大的意義。由于血培養(yǎng)是診斷血流感染最為基本的實(shí)驗(yàn)技術(shù)，其培養(yǎng)分離的菌株是血流感染診斷的基本依據(jù)。本研究回顧性分析內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院2012年1月－2017年12月血培養(yǎng)分離菌的分布及其耐藥性，為指導(dǎo)臨床合理用藥和控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源

收集本院2012年1月－2017年12月血培養(yǎng)陽(yáng)性分離菌株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株，共2 095株。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、金葡菌ATCC 29213、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購(gòu)置于國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)臨床檢驗(yàn)中心，質(zhì)控結(jié)果在控。

1.2 儀器與試劑

采用法國(guó)生物梅里埃Bact/ALERT 3D 全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)及配套血培養(yǎng)瓶（分別有成人培養(yǎng)瓶和兒童培養(yǎng)瓶），VITEK 32全自動(dòng)微生物分析/藥敏系統(tǒng)及配套的鑒定卡和藥敏卡。

1.3 方法

將無(wú)菌操作采集的血液注入血培養(yǎng)瓶，送至微生物室放入血培養(yǎng)儀進(jìn)行培養(yǎng)。當(dāng)儀器陽(yáng)性報(bào)警后記錄報(bào)警時(shí)間（TTP），并用無(wú)菌注射器抽取瓶?jī)?nèi)培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種于哥倫比亞血平皿、巧克力平皿，置于5%～10% CO2溫箱中37?℃培養(yǎng)18～24 h，同時(shí)做涂片革蘭染色鏡檢，孵育后若有細(xì)菌生長(zhǎng)進(jìn)行分離培養(yǎng)加以鑒定并作藥敏試驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用 WHONET 5.6 軟件對(duì)血培養(yǎng)陽(yáng)性分離菌的分布和耐藥率進(jìn)行分析，使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)分離菌的構(gòu)成

2 095株陽(yáng)性標(biāo)本中，革蘭陽(yáng)性菌1 045株（49.9%），革蘭陰性菌1 050株（50.1%）。其中以凝固酶陰性葡萄球菌729株（34.8%）最為多見(jiàn)，后依次為大腸埃希菌583株（27.8%）、肺炎克雷伯菌190株（9.1%）、金葡菌145株（6.9%）、腸球菌屬138株（6.6%）、陰溝腸桿菌53株（2.5%） 、鮑曼不動(dòng)桿菌51株（2.4%）、銅綠假單胞菌49株（2.3%）和鏈球菌屬20株（1.0%），其他細(xì)菌137株（6.6%）。

2.2 血培養(yǎng)分離菌的臨床分布

2 095株病原菌廣泛分布于各臨床科室，其中以ICU為主，共472株（22.5%），后依次為普外科195株（9.3%）、兒科184株（8.8%）、腎內(nèi)科159株（7.6%）、消化內(nèi)科130株（6.2%）、泌尿外科119株（5.7%）、血液科100株（4.8%）、腫瘤外科80株（3.8%）、腫瘤內(nèi)科80株（3.8%）、干部保健病房67株（3.2%）以及其他科室509株（24.3%）。

2.3 主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

2.3.1 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 本組資料共檢出凝固酶陰性葡萄球菌729株，其中MRCNS占82.3%，MSCNS對(duì)苯唑西林、慶大霉素、利福平和喹諾酮類(lèi)高度敏感，但對(duì)紅霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑敏感性較差，MRCNS對(duì)慶大霉素、利福平、喹諾酮類(lèi)和克林霉素的耐藥率均高于MSCNS，且二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌。見(jiàn)表1。

本組資料中共檢出金葡菌145株，其中MRSA占44.8%，MSSA對(duì)部分抗菌藥物的敏感性與MSCNS相仿，但對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率要顯著低于MSCNS（MSSA耐藥率為32.5%，MSCNS耐藥率為68.3%，P=0.005）。MRSA對(duì)慶大霉素、利福平、喹諾酮類(lèi)和克林霉素的耐藥率高于MSSA，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MRSA對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率反而低于MSSA，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的金葡菌。見(jiàn)表1。

表1 葡萄球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 1 Susceptibillity of Staphylococcus strains to selected antimicrobial agents（%）

2.3.2 腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性 屎腸球菌和糞腸球菌對(duì)克林霉素的耐藥率均較高（≥91.3%），但對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧敏感率幾乎為100%；屎腸球菌對(duì)青霉素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和呋喃妥因的耐藥率比糞腸球菌高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；屎腸球菌對(duì)紅霉素和高濃度慶大霉素的耐藥率高于糞腸球菌，但二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；屎腸球菌對(duì)四環(huán)素的耐藥率低于糞腸球菌，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對(duì)氨芐西林耐藥率較高（≥79.7%），但對(duì)頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南和美羅培南的耐藥率較低（≤24.5%）。大腸埃希菌對(duì)部分頭孢菌素類(lèi)、慶大霉素、喹諾酮類(lèi)和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率在54.4%～66.2%；肺炎克雷伯菌除對(duì)氨芐西林耐藥率較高外，對(duì)其余抗菌藥耐藥物率均較低（≤37.4%）；陰溝腸桿菌對(duì)頭孢吡肟敏感率較高，對(duì)第三代頭孢菌素、氨曲南、喹諾酮類(lèi)、慶大霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的敏感率在50.9%～67.9%，但對(duì)第一、二代頭孢菌素耐藥率較高（94.0%）；不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌屬鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)阿米卡星耐藥率較低（22.2%），對(duì)左氧氟沙星、慶大霉素、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率在37.3%～58.8%，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均高（≥74.5%）；銅綠假單胞菌除對(duì)氨曲南敏感率較低（57.1%）外，對(duì)其余多種抗菌藥物均高度敏感。見(jiàn)表3。

3 討論

血流感染是指各種病原菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán)，并導(dǎo)致感染、中毒和全身炎性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致患者死亡，是臨床嚴(yán)重危及生命的全身感染性疾病[1-2]。病情發(fā)展迅速，病死率極高。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標(biāo)準(zhǔn)[3]，因此對(duì)血培養(yǎng)分離菌的構(gòu)成和耐藥性進(jìn)行分析，對(duì)指導(dǎo)臨床用藥和控制感染極其重要。

表2 腸球菌屬細(xì)菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibillity of Enterococcus species to selected antimocrobial agents（%）

回顧性分析5年間血培養(yǎng)陽(yáng)性分離株2 095株，革蘭陽(yáng)性菌與革蘭陰性菌株數(shù)基本持平，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道不甚一致（革蘭陰性菌所占比例大于革蘭陽(yáng)性菌）[4-7]，可能與地域、氣候、菌株分布以及工作人員操作方法等因素有關(guān)；而與盧麗明等[8]報(bào)道相近（革蘭陽(yáng)性菌占48.3%，革蘭陰性菌占46.0%）。本組資料以凝固酶陰性葡萄球菌為主，后依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和金葡菌等，這與2016年中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)所報(bào)道常見(jiàn)菌基本一致[9]。本組資料顯示血培養(yǎng)分離菌主要分布在ICU（22.5%），其次為普外科（9.3%）。據(jù)相關(guān)研究表明，存在嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或者免疫力低下、侵襲性操作以及住院時(shí)間長(zhǎng)等是引起血流感染的危險(xiǎn)因素[10-11]，而ICU患者病情較嚴(yán)重且免疫力低下、住院時(shí)間長(zhǎng)，外科患者接受侵襲性操作多，故易導(dǎo)致病原菌入血引起血流感染。

表3 主要革蘭陰性菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of main gram-negative bacteria to selected antimicrobial agents（%）

革蘭陽(yáng)性菌中以凝固酶陰性葡萄球菌為主，其次為金葡菌、屎腸球菌和糞腸球菌等。凝固酶陰性葡萄球菌和金葡菌對(duì)利奈唑胺、萬(wàn)古霉素和替考拉寧的耐藥率幾乎為零，這些藥物可作為臨床治療凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌血流感染參考藥物。目前，在國(guó)際上已報(bào)道35株完全耐萬(wàn)古霉素的金葡菌，我國(guó)雖尚未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的金葡菌，但已有異質(zhì)性萬(wàn)古霉素耐藥葡萄球菌的報(bào)道[12]，因此應(yīng)慎用該藥，防治產(chǎn)生耐藥菌株。屎腸球菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥性較強(qiáng)，糞腸球菌對(duì)青霉素、呋喃妥因的敏感性較高，但由于呋喃妥因只在尿液可達(dá)有效濃度，故不宜用于血流感染。除此之外，二者對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺和替考拉寧的耐藥率幾乎為0，上述藥物可推薦作臨床治療。

本組資料顯示血培養(yǎng)陽(yáng)性的革蘭陰性菌中以大腸埃希菌為主，其次為肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌等。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示腸桿菌科細(xì)菌中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對(duì)碳青霉烯類(lèi)（亞胺培南和美羅培南）、阿米卡星、頭孢吡肟和哌拉西林-他唑巴坦耐藥率較低，尤其是碳青霉烯類(lèi)抗生素，耐藥率幾乎為0，這與近年的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告基本一致[13]，可作為臨床治療的參考藥物。不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌主要為鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌，其中鮑曼不動(dòng)桿菌表現(xiàn)為多重耐藥，但對(duì)阿米卡星的耐藥率較低，推薦臨床使用。銅綠假單胞菌對(duì)多種常見(jiàn)抗生素均保持較高的敏感性。

目前，全球血流感染率呈逐年上升趨勢(shì)，且由于抗菌藥物的大量使用，導(dǎo)致病原菌耐藥性增加，加大了血流感染治療的困難性，成為臨床亟待解決的巨大難題。故監(jiān)測(cè)血流感染病原菌的分布及其耐藥性，對(duì)臨床合理用藥和控制感染有極大的重要性。臨床微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將監(jiān)測(cè)的結(jié)果及時(shí)反饋臨床醫(yī)師。而臨床醫(yī)師必須重視臨床微生物實(shí)驗(yàn)室給予的藥物敏感性試驗(yàn)報(bào)告，合理選擇抗菌藥物，采取適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生，降低血流感染病死率。