何得桂　董宇昕

〔摘要〕

健康扶貧是脫貧攻堅(jiān)的重要內(nèi)容，也是實(shí)現(xiàn)健康中國戰(zhàn)略的重要舉措。農(nóng)村貧困人口健康狀況欠佳加劇了貧困的發(fā)生，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象較為嚴(yán)重。健康扶貧政策執(zhí)行的實(shí)際效果關(guān)系到脫貧攻堅(jiān)質(zhì)量，事關(guān)健康中國戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)?；趯?shí)地調(diào)研，本文在史密斯政策執(zhí)行模型的分析基礎(chǔ)上，探究深度貧困地區(qū)健康扶貧政策執(zhí)行中存在的偏差問題。研究發(fā)現(xiàn)：理想化政策本身存在的內(nèi)在限制性、政策執(zhí)行主體能力不足和職能部門間協(xié)調(diào)性欠缺、政策目標(biāo)群體參與的意愿和積極性不強(qiáng)、政策實(shí)踐環(huán)境欠佳等因素導(dǎo)致了實(shí)際成效和預(yù)期成效的偏差。破解健康扶貧政策執(zhí)行困境，迫切需要制定“接地氣”的健康扶貧政策，健全行之有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制，提高執(zhí)行主體的能力和素質(zhì)，持續(xù)優(yōu)化政策環(huán)境。

〔關(guān)鍵詞〕

深度貧困地區(qū)；健康扶貧；政策執(zhí)行；執(zhí)行偏差；健康中國；史密斯模型

〔中圖分類號〕D632.3〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔文章編號〕2095-8048-（2018）06-0099-12

一、研究背景

人民健康是一個(gè)民族昌盛、一個(gè)國家富強(qiáng)的重要標(biāo)志，生命健康權(quán)是公民最基本的權(quán)利，健康是公民實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值的前提。雖然我國各項(xiàng)社會(huì)福利和社會(huì)保障制度覆蓋范圍不斷擴(kuò)大、保障水平持續(xù)提高，但是農(nóng)村貧困人口數(shù)量依然較大，災(zāi)難性支出和因病致貧、因病返貧的發(fā)生率整體較高，貧困地區(qū)人口健康保障以及衛(wèi)生服務(wù)可及性等問題不容忽視。2014年12月，習(xí)近平總書記在江蘇調(diào)研時(shí)指出：“沒有全民健康，就沒有全面小康?！?015年6月，他在貴州調(diào)研時(shí)提出了“醫(yī)療救助扶持一批”的精準(zhǔn)脫貧舉措。2016年6月，國家衛(wèi)生計(jì)生委等15個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于實(shí)施健康扶貧工程指導(dǎo)意見》。2016年8月，習(xí)總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上再次強(qiáng)調(diào)，“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位”?！?〕黨的十八屆五中全會(huì)研究通過《關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》提出建設(shè)“健康中國”規(guī)劃。十九大報(bào)告指出：“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。”〔2〕健康扶貧是推進(jìn)健康中國建設(shè)的重要舉措，也是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的關(guān)鍵之舉。深度貧困地區(qū)是脫貧攻堅(jiān)的薄弱區(qū)域，也是健康中國建設(shè)的難點(diǎn)區(qū)域。要讓健康扶貧政策得到有效執(zhí)行，才能從根本上解決因病致貧、因病返貧問題，從而提升整體的脫貧質(zhì)量。

公共政策執(zhí)行受多重因素的影響常常出現(xiàn)政策執(zhí)行結(jié)果偏離初始目標(biāo)的政策失真或政策變形現(xiàn)象，即出現(xiàn)政策執(zhí)行偏差。健康扶貧政策執(zhí)行偏差損害了社會(huì)保障的公正性和嚴(yán)肅性，并從整體上降低了“帕累托最優(yōu)”，已成為影響脫貧攻堅(jiān)質(zhì)量的重要問題。我國學(xué)術(shù)界關(guān)于政策執(zhí)行研究起步較晚，尤其是將史密斯模型運(yùn)用到具體領(lǐng)域的研究成果較少。該模型較為突出的優(yōu)勢是關(guān)注了理想化的政策、執(zhí)行機(jī)關(guān)、目標(biāo)群體和環(huán)境因素等四大因素的影響。本文將彌補(bǔ)既有研究不足，選取陜西省漢中市鎮(zhèn)巴縣作為研究對象，把史密斯模型融入到健康扶貧政策執(zhí)行的研究中，掌握健康扶貧政策的執(zhí)行主體、目標(biāo)群體和執(zhí)行環(huán)境等關(guān)鍵因素，對健康扶貧政策及其執(zhí)行偏差進(jìn)行科學(xué)分析并提出建設(shè)性意見，以提升健康扶貧質(zhì)量，確保達(dá)到“扶真貧、真扶貧”的效果。

二、文獻(xiàn)綜述與主要概念界定

（一）國外研究進(jìn)展

國外對于貧困問題的相關(guān)研究開展較早。最早對貧困進(jìn)行定義的是英國學(xué)者朗特里〔3〕（Benjamin Seebohm Rowntree），1901年其著《貧困：城鎮(zhèn)生活研究》指出：“如果一個(gè)家庭的總收入不能夠維持家庭人口的基本生活，那么這個(gè)家庭基本上就處于貧困之中?！?963 年，美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家莫利·歐桑斯基〔4〕 （Mollie Orshansky）指出：貧窮是人們認(rèn)為理所當(dāng)然的物質(zhì)、服務(wù)和享受的缺乏。英國學(xué)者彼得·湯森〔5〕（Peter Townsend）在《英國的貧困》中指出：“貧困不僅是基本生活必需品的缺乏，還有個(gè)人、家庭、社會(huì)組織、缺乏食物、住房、娛樂、資源參與社會(huì)活動(dòng)等，都不足以根據(jù)社會(huì)公約或社會(huì)倡導(dǎo)的平均生活水平來實(shí)現(xiàn)。” 1998 年，印度經(jīng)濟(jì)學(xué)家阿瑪?shù)賮啞ど?〕（Amartya Sen）在著作《作為能力剝奪的貧困》中，將貧困定義為一種對基本能力的剝奪。1990年世界銀行在以貧困問題為主題的《1990年世界發(fā)展報(bào)告》中認(rèn)為，貧困是“缺少達(dá)到最低生活水準(zhǔn)的能力”。國外關(guān)于貧困的研究有很多，但目前還沒有像國內(nèi)提出一系列完整的健康扶貧項(xiàng)目或者政策。國外關(guān)于健康與貧困的研究主要涉及兩個(gè)方面：

一是探討健康與貧困之間的關(guān)系。學(xué)者Katja Aue〔7〕（2016）證實(shí)了長期貧困與健康行為之間存在關(guān)系，即由于健康行為不良，貧困與較低的健康水平有關(guān)。學(xué)者Heeju Shin〔8〕（2017）證實(shí)了當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)狀況是決定兒童健康狀況和地區(qū)差異的關(guān)鍵因素，即認(rèn)為貧困會(huì)影響人體健康水平。學(xué)者Kathryn M. Neckerman〔9〕（2016）通過12個(gè)月的隨訪收集資料，分析結(jié)果表明，除了解決收入貧困問題外，政策制定者還應(yīng)優(yōu)先考慮減少物質(zhì)困難，幫助家庭應(yīng)對長期的身體或精神疾病。

二是探討反貧困項(xiàng)目與健康的關(guān)系。貧困是健康狀況不佳的最普遍的危險(xiǎn)因素之一，但很少有針對性地改善健康狀況。關(guān)于反貧困干預(yù)對健康影響的研究是有限的，部分是由于資金有限的緣故。反貧困項(xiàng)目已大規(guī)模應(yīng)用于政府，但沒有系統(tǒng)的開發(fā)和累積的程序性實(shí)驗(yàn)研究。Kenneth Silverman〔10〕（2016）通過數(shù)據(jù)證明支持系統(tǒng)研究開發(fā)這些反貧困項(xiàng)目所需的主要努力和費(fèi)用是合理的，論述了反貧困項(xiàng)目在促進(jìn)健康方面的潛在作用。Sanders D. Korenman〔11〕（2016）等為了降低貧困率，提出了一個(gè)有效的健康包容性貧困措施（HIPM），它包括衛(wèi)生保健或貧困保險(xiǎn)在內(nèi)的一項(xiàng)措施需要門檻和健康家庭資源的保險(xiǎn)利益。Laura R. Wherry〔12〕（2016）通過近三十年以來公共健康保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)施的成效對比，證實(shí)了公共健康保險(xiǎn)對減輕貧困的作用。盡管不良的健康狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下之間已經(jīng)建立了關(guān)系，研究人員很少測試改善健康和減輕貧困的經(jīng)濟(jì)政策之間的聯(lián)系。學(xué)者Jeannette Wicks-Lima〔13〕（2017）等的研究將個(gè)人水平的健康改善與勞動(dòng)所得稅收抵免（EITC）聯(lián)系起來；通過抵免收入所得稅的方式，來提高公眾健康水平，降低貧困率。

（二）國內(nèi)研究進(jìn)展

健康扶貧是通過提升醫(yī)療保障水平、實(shí)施疾病分類救治、提高醫(yī)療服務(wù)能力、加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)等手段。關(guān)于健康扶貧研究主要聚焦于：

一是關(guān)于健康扶貧意義、成效、模式等研究。宣傳各地健康扶貧模式及取得成效，強(qiáng)調(diào)要將健康扶貧工程作為重點(diǎn)任務(wù)，向貧困地區(qū)的貧困人口傾斜。李迎春、龍方〔14〕（2006）從分析反貧困現(xiàn)狀的視角來強(qiáng)調(diào)了對健康扶貧研究的重要性，認(rèn)為健康是影響貧困者主體意識和主體能力的重要因素，開展健康扶貧有利于解決農(nóng)村貧困問題，提高扶貧效益。傳統(tǒng)扶貧工作著重強(qiáng)調(diào)有形的物質(zhì)要素的投入，對貧困者進(jìn)行的只是一種生存性支持而非發(fā)展性支持，不注重對貧困者進(jìn)行主體意識和主題能力的培育，而健康扶貧在一定程度上彌補(bǔ)上述漏洞，幫扶貧困者提高身體、心理和社會(huì)適應(yīng)能力。

二是探討健康扶貧的政策制定和治理機(jī)制。頂層設(shè)計(jì)時(shí)關(guān)注“找準(zhǔn)扶貧對象，制定精準(zhǔn)政策”兩大原則，健康保障鏈?zhǔn)墙財(cái)嘭毨аh(huán)和防止“因病致貧、因貧致病”現(xiàn)象的重要途徑，探索構(gòu)建多層次的因病致貧返貧治理體系，向農(nóng)村少數(shù)民族貧困地區(qū)傾斜配置醫(yī)療資源。陳化〔15〕（2010）認(rèn)為健康貧困主要包含健康能力貧困與健康權(quán)利貧困，當(dāng)前的健康貧困呈現(xiàn)地域性特征。自然剝奪與社會(huì)剝奪是健康基本可行能力剝奪的兩種基本方式，而社會(huì)剝奪主要?jiǎng)澐謧€(gè)體因素與政府因素造成的健康剝奪。洪秋妹〔16〕（2016）將貧困代際傳遞理論與健康經(jīng)濟(jì)學(xué)、發(fā)展經(jīng)濟(jì)學(xué)相結(jié)合，認(rèn)為健康是人力資本的表現(xiàn)形式之一，貧困不僅僅是收入的低下，更是基本能力的剝奪和機(jī)會(huì)喪失，父代的健康沖擊會(huì)造成家庭醫(yī)療支出增加，加大了父代家庭陷入貧困的可能性。王培安〔17〕（2017）提出應(yīng)讓健康扶貧為健康中國建設(shè)補(bǔ)短板的號召，讓健康扶貧工作圍繞讓貧困群眾“看得起病”“看得好病”“方便看病”“少生病”的目標(biāo)任務(wù)，采取力度更大、針對性更強(qiáng)的政策舉措，以兜底保障為重點(diǎn)，以分類救治為主要抓手，防止因病致貧、因病返貧。

三是探究醫(yī)保在精準(zhǔn)扶貧中的作用機(jī)制?？偨Y(jié)地方在實(shí)現(xiàn)參保機(jī)會(huì)公平、探索重特大疾病保障機(jī)制、提高基金績效的經(jīng)驗(yàn)；分析農(nóng)村貧困地區(qū)醫(yī)療供給能力不足、服務(wù)質(zhì)量低，從醫(yī)療救助、新農(nóng)合、醫(yī)療大病保險(xiǎn)、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助等角度構(gòu)建分層保障政策克服因病致貧，有效化解因病致貧、因病返貧。但是對于政策執(zhí)行過程中存在的偏差問題少有觸及，僅有幾篇文獻(xiàn)提到了健康扶貧運(yùn)行的障礙及沖突、貧困地區(qū)醫(yī)護(hù)人員對精準(zhǔn)健康扶貧政策認(rèn)知問題從而導(dǎo)致政策執(zhí)行偏差問題。王前強(qiáng)、董秋紅〔18〕等（2017）研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前針對貧困人群的醫(yī)療保障存在執(zhí)行偏差，即僅簡單地把貧困人群免費(fèi)納入醫(yī)保體系，忽視了貧困人群實(shí)際醫(yī)療保障水平及其獲得應(yīng)有保障權(quán)利能力低下的實(shí)際狀況，最終導(dǎo)致健康扶貧政策的實(shí)際績效低下。曹海濤〔19〕（2016）提出應(yīng)建立科學(xué)、制度化的健康扶貧對象甄別機(jī)制；完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療救助制度并做好二者銜接；提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)供給水平。許天維、馬雪童〔20〕等學(xué)者（2017）認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員作為精準(zhǔn)健康扶貧供給側(cè)的供給主體，其對健康扶貧政策的認(rèn)知相對直接和系統(tǒng)，將其對于扶貧政策認(rèn)知及滿意度的認(rèn)知作為研究對象對未來完善健康扶貧政策具有重要意義。何得桂〔21〕（2017）針對深度貧困地區(qū)健康扶貧過程所存在問題，提出了完善數(shù)據(jù)臺賬，出臺配套政策，堅(jiān)持源頭控制，提高預(yù)防能力，加大扶持力度，下沉優(yōu)質(zhì)資源以及加強(qiáng)政策宣傳等改進(jìn)措施。

綜上所述，既有研究取得很大進(jìn)展，對本研究具有啟發(fā)作用，但還存在不足之處：從研究內(nèi)容上看，既有文獻(xiàn)主要側(cè)重于健康扶貧政策的制定以及扶貧成效評估研究，而對健康扶貧政策的執(zhí)行過程研究關(guān)注不夠；從研究視角來看，既有文獻(xiàn)多是從單一因素入手或基于貧困理論來分析健康扶貧政策，很少有學(xué)者從公共政策執(zhí)行過程角度，即結(jié)合史密斯政策執(zhí)行模型來探討健康扶貧政策執(zhí)行偏差問題；從研究地域上看，既有研究側(cè)重于普通城鄉(xiāng)地區(qū)或者貧困地區(qū)，對深度貧困地區(qū)健康扶貧涉及較少。因此，選取對深度貧困地區(qū)健康扶貧政策執(zhí)行偏差進(jìn)行研究具有較大的探索空間，且富有實(shí)際應(yīng)用價(jià)值。

（三）主要概念界定

健康扶貧是指通過采取有效措施提升貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康保障，全面提升貧困人口的健康水平的一種扶貧方式，旨在防止因病致貧、因病返貧的產(chǎn)生。低收入人口、殘疾人、重大疾病患者、長期慢性病患者、老年人、流動(dòng)人口、留守兒童等特殊群體是健康扶貧的重點(diǎn)對象。

公共政策執(zhí)行是指政策執(zhí)行者通過一定的組織形式，運(yùn)用各類政策資源，采取解釋、宣傳、服務(wù)、監(jiān)控等行動(dòng)向受眾傳播，使既定政策初衷得以實(shí)現(xiàn)，從而將文本觀念內(nèi)容轉(zhuǎn)化為實(shí)際效果的過程，是公共管理活動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是落實(shí)政策目標(biāo)、檢驗(yàn)政策質(zhì)量及實(shí)現(xiàn)對公共資源權(quán)威性分配的主要途徑?！?2〕在這一過程中，受多重因素影響常出現(xiàn)政策執(zhí)行結(jié)果偏離初始目標(biāo)的政策失真或政策變形現(xiàn)象，例如“有令不行，有禁不止”“上有政策，下有對策”等現(xiàn)象，致使政策目標(biāo)偏離原有軌道，影響政策積極效應(yīng)發(fā)揮。

三、健康扶貧政策體系框架分析

政策執(zhí)行是政策過程的核心。一項(xiàng)政策成功與否，更多取決于政策執(zhí)行的有效性和徹底性。按照史密斯的政策執(zhí)行過程模型來理解，健康扶貧政策有效執(zhí)行至少包括理想化的政策、政策目標(biāo)群體、政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)和政策實(shí)踐環(huán)境等四個(gè)構(gòu)成要素，各要素之間相互作用、相互影響。健康扶貧政策執(zhí)行過程就是上述要素相互作用的緊張狀態(tài)通過有效的處理走向協(xié)調(diào)有序的過程，政策執(zhí)行結(jié)果通過有效的政策反饋重新作用于政策完善和調(diào)整。

（一）理想化的健康扶貧政策

根據(jù)洛伊的政策類型學(xué)理論〔23〕，健康扶貧政策屬于再分配型政策。再分配型政策的特點(diǎn)是政策本身涉及到資源與利益的分割和轉(zhuǎn)移，容易引起因目標(biāo)群體的積極爭取而帶來的資源分配困境?！?4〕它是典型的弱權(quán)威型政策，其政策內(nèi)容主要是將國家的社會(huì)福利資源公平、公正地向農(nóng)村社會(huì)中的貧困人群進(jìn)行分配和轉(zhuǎn)移。所謂理想化的政策，就是指具有合法性、合理性和可操作性的政策方案，包括政策形式、政策類型、政策范圍、社會(huì)對政策的認(rèn)識等內(nèi)容?！?5〕理想化的政策是政策制定過程追求的目標(biāo)，也是政策執(zhí)行的首要因素和前提條件。

1.健康扶貧政策目標(biāo)

精準(zhǔn)扶貧開展以來，陜西鎮(zhèn)巴縣面對因病致貧率較高的問題，深入調(diào)研，把健康扶貧作為民生之本，探索形成了健康扶貧的醫(yī)療保障、健康管理、能力建設(shè)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和監(jiān)督考評“五大體系”，走出了獨(dú)具特色的健康扶貧鎮(zhèn)巴模式，得到了國家的認(rèn)可和高度評價(jià)。其政策目標(biāo)：一是減存量，讓現(xiàn)有因病致貧人口規(guī)模下降，人員數(shù)量減少；二是控增量，嚴(yán)格控制群眾因病致貧、因病返貧增長數(shù)量和速度。

2.具體健康扶貧政策

（1）重視程度

以健康扶貧為橋梁和紐帶，解決群眾的健康保障問題。2017年以來，鎮(zhèn)巴通過全面摸底、對比篩選、深入核實(shí)、公示甄別、體檢篩查和深度清洗6個(gè)步驟，精準(zhǔn)識別患病貧困人口9162人。建立縣委、鎮(zhèn)辦書記主抓，縣長、局長、鎮(zhèn)長（主任）主責(zé)，鎮(zhèn)村干部、第一書記、幫扶責(zé)任人、簽約醫(yī)生“四支隊(duì)伍”為主體的“234”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，以及“縣級三線協(xié)作”（黨政、業(yè)務(wù)、協(xié)會(huì)）、鎮(zhèn)級“四個(gè)統(tǒng)籌”（工作謀劃、業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)、人員安排、經(jīng)費(fèi)保障）、村級“六位一體”（學(xué)習(xí)辦公、開展工作、參加培訓(xùn)、接受督導(dǎo)、共享信息、考核獎(jiǎng)懲）的責(zé)任體系。

（2） 統(tǒng)籌協(xié)作

強(qiáng)化黨政統(tǒng)籌，縣級領(lǐng)導(dǎo)和部門負(fù)責(zé)人每月深入鎮(zhèn)村調(diào)研、指導(dǎo)、督查一次，縣鎮(zhèn)每月召開一次點(diǎn)評會(huì)和領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)，鎮(zhèn)辦每月上報(bào)一次工作動(dòng)態(tài)。強(qiáng)化“四支隊(duì)伍”。整合“四支隊(duì)伍”力量8321人，全程參與健康扶貧政策宣傳與服務(wù)管理，實(shí)行任務(wù)交辦、跟蹤督查及考核問責(zé)“清單”式管理，層層掛圖作戰(zhàn)，有計(jì)劃、按步驟、分環(huán)節(jié)精準(zhǔn)落實(shí)。強(qiáng)化系統(tǒng)能力提升。開展學(xué)習(xí)型單位創(chuàng)建活動(dòng)，每月聘請知名醫(yī)院專家來縣開展學(xué)術(shù)講座，嚴(yán)格落實(shí)“年計(jì)劃、季督查、月通報(bào)、周報(bào)告”學(xué)習(xí)制度，加強(qiáng)過程管理，穩(wěn)步提升醫(yī)師資格和職稱考試通過率。

（3） 經(jīng)費(fèi)保障

保障基礎(chǔ)設(shè)施投入，通過對上爭取、縣內(nèi)整合、盤活資產(chǎn)等渠道，籌資近4億元實(shí)施中醫(yī)院整體遷建和縣醫(yī)院醫(yī)技綜合樓建設(shè)，擴(kuò)建6所片區(qū)中心衛(wèi)生院。按照“60平方米以上、四室分設(shè)、村集體產(chǎn)權(quán)”標(biāo)準(zhǔn)，新建118個(gè)貧困村衛(wèi)生室，統(tǒng)一配備辦公及醫(yī)療設(shè)備40余種。保障群眾看病投入，采取擴(kuò)、降、免、提、控等措施，全面夯實(shí)“4+X”（基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+民政救助+補(bǔ)充醫(yī)療保障+愛心基金）醫(yī)療保障政策，將貧困群眾醫(yī)療報(bào)銷比例提高到85%以上。財(cái)政每年預(yù)算資金600萬元，救助重大疾病患者。募集愛心基金52.6萬元，關(guān)懷救助貧困人口和計(jì)生特殊困難人員613名。保障隊(duì)伍建設(shè)投入，開發(fā)村級公益性崗位180個(gè)，落實(shí)補(bǔ)貼資金108萬元，提高衛(wèi)計(jì)專干和村醫(yī)簽約服務(wù)報(bào)酬。每年預(yù)算人才培養(yǎng)基金200萬元，用于醫(yī)護(hù)人員培養(yǎng)和緊缺型醫(yī)學(xué)人才引進(jìn)。

（4） 健康管理

一是減少存量。對1252名大病患者實(shí)行分類管理，與省市三級醫(yī)院建立協(xié)作機(jī)制，進(jìn)行定點(diǎn)救治。在縣級醫(yī)院定點(diǎn)救治的，確定專家團(tuán)隊(duì)、診療方案和臨床路徑，責(zé)任醫(yī)生每月入戶隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，疑難重癥病例實(shí)行遠(yuǎn)程會(huì)診。二是控制增量。全面推進(jìn)疾病防控“八大行動(dòng)”，啟動(dòng)健康細(xì)胞建設(shè)170個(gè)，組建281人的健康教育師資團(tuán)、760人的專家?guī)旌?62人的服務(wù)隊(duì)，在307家醫(yī)療衛(wèi)生單位安裝華醫(yī)網(wǎng)和健康傳播衛(wèi)星設(shè)備211臺，開展個(gè)體化健康教育、健康講座、公眾咨詢67.8萬人次。三是創(chuàng)新簽約。實(shí)行“2+2+1”（1名村醫(yī)+1名村衛(wèi)計(jì)專干、1名鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生+1名鎮(zhèn)公衛(wèi)專干、1名縣級指導(dǎo)人員）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，建檔立卡貧困群眾簽約服務(wù)實(shí)現(xiàn)全覆蓋。建成家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理和電話跟蹤隨訪系統(tǒng)，在衛(wèi)生信息系統(tǒng)中增加貧困戶就診即時(shí)通功能，簽約服務(wù)實(shí)現(xiàn)信息化、智能化管理。此外，183個(gè)村衛(wèi)生室配備了健康管理一體機(jī)、POCT快速檢測等設(shè)備，群眾在家門口就能享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，基本實(shí)現(xiàn)常見病不出村的目標(biāo)。

（5）督查考評

建立監(jiān)督巡察制度，縣委、縣政府將健康扶貧納入重點(diǎn)工作督查范圍，建立責(zé)任追究制度，每年組織人大代表、政協(xié)委員開展視察和調(diào)研；健康辦按月督查通報(bào)，針對每季度巡察中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋、限期整改。建立陽光考核制度。優(yōu)化指標(biāo)結(jié)構(gòu)和陽光考核體系，增加分值權(quán)重，每月檢查統(tǒng)計(jì)、季度通報(bào)點(diǎn)評、年終考核排名，以提升健康扶貧成效。建立結(jié)果運(yùn)用制度，將健康扶貧考核結(jié)果與干部任用、評優(yōu)樹模、職稱晉升和績效考核掛鉤，對出現(xiàn)嚴(yán)重問題的，在脫貧攻堅(jiān)專項(xiàng)考核和綜合考核中“一票否決”。

（二）健康扶貧政策的執(zhí)行機(jī)構(gòu)

政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)作為政策執(zhí)行主體，是負(fù)責(zé)政策貫徹落實(shí)的執(zhí)行單位，其權(quán)力結(jié)構(gòu)、資源配置方式、執(zhí)行力量、執(zhí)行模式等直接影響著政策執(zhí)行效果。健康政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)不僅僅指負(fù)責(zé)政策執(zhí)行部門的構(gòu)成和人員，還包括政策執(zhí)行的方式、方法、技巧、能力和信心。健康扶貧體系構(gòu)建，首先要明確健康扶貧主體和體系結(jié)構(gòu)。健康扶貧主體包括政策制定主體、政策執(zhí)行主體、補(bǔ)充主體；健康扶貧體系包括醫(yī)療衛(wèi)生體系、公共衛(wèi)生體系、保障體系。各主體、體系、制度之間，要進(jìn)行良好銜接，如圖1所示。

（三）健康扶貧政策的目標(biāo)群體

政策目標(biāo)群體就是政策作用對象，主要是指那些受到政策執(zhí)行影響而采取相應(yīng)行動(dòng)或轉(zhuǎn)變行為的群體。史密斯認(rèn)為，政策目標(biāo)群體的組織化程度、制度化程度、對政策的認(rèn)知和參與程度，直接影響著政策執(zhí)行效果。健康扶貧政策的主要目標(biāo)群體是農(nóng)村貧困人口。對于農(nóng)村參合貧困人口身份管理建立年度動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，調(diào)整依據(jù)以縣扶貧、民政部門認(rèn)定的結(jié)果為準(zhǔn)；因疾病導(dǎo)致貧困的建檔立卡貧困人員（含計(jì)生特殊家庭）；貧困戶中患兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病、兒童先天性心臟房間隔缺損、兒童先天性心臟室間隔缺損、食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、終末期腎病、兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄等11種大病的人員。

（四）健康扶貧政策的實(shí)踐環(huán)境

政策執(zhí)行過程不僅受執(zhí)行主體和政策目標(biāo)群體的影響，還受政策實(shí)踐環(huán)境等相關(guān)因素影響。在健康中國戰(zhàn)略背景下，人們對健康愈加重視，但當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與人民日益增長的健康需求、經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展要求不相適應(yīng)的矛盾仍較為突出。健康扶貧政策體系和機(jī)制還不夠健全，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、資源配置不合理、區(qū)域發(fā)展不均衡、基層工作較薄弱等問題普遍存在，這給健康扶貧政策執(zhí)行帶來較大阻力。深度貧困地區(qū)健康扶貧政策執(zhí)行要落地見效，村莊社會(huì)狀況在一定程度上也構(gòu)成了對健康扶貧政策目標(biāo)的消解力，村莊社會(huì)本身成為了政策實(shí)踐偏差的基礎(chǔ)性原因。在農(nóng)村社會(huì)秩序中，貧困戶實(shí)際上是村莊“差序格局”中的邊緣人，往往成為社會(huì)主流群體所排斥的對象，給健康扶貧政策執(zhí)行帶來阻礙。

四、健康扶貧政策執(zhí)行現(xiàn)狀及偏差

（一）健康扶貧政策執(zhí)行現(xiàn)狀

①“三抓三當(dāng)一引領(lǐng)”即狠抓鎮(zhèn)（辦）黨委、村級黨組織及機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位三個(gè)層面黨組織，當(dāng)好政策的明白人、致富的帶頭人、幫扶的熱心人，單位主要領(lǐng)導(dǎo)駐村擔(dān)任“一把手”。

②“傳樹守做”新民風(fēng)活動(dòng)是鎮(zhèn)巴縣根據(jù)市委、市政府關(guān)于開展“優(yōu)秀家訓(xùn)潤萬家”系列活動(dòng)要求，針對社會(huì)對優(yōu)秀傳統(tǒng)文化漠視、信仰迷失、精神迷惘等社會(huì)現(xiàn)象，以及當(dāng)前脫貧攻堅(jiān)工作中部分貧困群眾存在懶等靠要思想等而創(chuàng)新開展的一項(xiàng)公民道德教育活動(dòng)。

深度貧困地區(qū)健康扶貧是打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)中最難啃的“硬骨頭”。鎮(zhèn)巴境內(nèi)山大溝深、土地貧瘠，自然條件差，交通等基礎(chǔ)設(shè)施落后，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)薄弱，自然災(zāi)害頻發(fā)，是國家扶貧開發(fā)工作重點(diǎn)縣和秦巴山區(qū)連片開發(fā)縣，是陜西省深度貧困縣之一。2016年以來，該縣堅(jiān)持精準(zhǔn)扶貧、精準(zhǔn)脫貧基本方略，“三抓三當(dāng)一引領(lǐng)”①強(qiáng)黨建促脫貧、 “傳樹守做”②新民風(fēng)建設(shè)等多項(xiàng)經(jīng)驗(yàn)在全省乃至全國推廣，連續(xù)6年被評為全省財(cái)政專項(xiàng)扶貧資金績效評價(jià)A級等次和全市扶貧開發(fā)工作先進(jìn)縣，2016年被表彰為全省、全市扶貧績效考核優(yōu)秀縣。經(jīng)過多輪對象核查和數(shù)據(jù)清洗，全縣有建檔立卡貧困村129個(gè)，其中深度貧困村10個(gè)，建檔立卡在冊貧困戶16269戶43805人。截至2017年底，全縣貧困發(fā)生率17.12%。計(jì)劃2019年全縣脫貧摘帽。2016年已脫貧2175戶7422人、退出貧困村2個(gè)；2017年已脫貧1610戶5554人、退出貧困村5個(gè)；2018年計(jì)劃脫貧2.31萬人、退出貧困村63個(gè)；2019年計(jì)劃脫貧2.07萬人，退出貧困村59個(gè)。

鎮(zhèn)巴縣以健康鎮(zhèn)巴建設(shè)為目標(biāo)，突出減存量、控增量兩個(gè)重點(diǎn)，著力構(gòu)建統(tǒng)籌協(xié)作、服務(wù)保障、能力提升、健康管理、督查考評“五大體系”，探索形成了“一二五”健康扶貧模式。截至2017年底，全縣在冊貧困人口新農(nóng)合參合率達(dá)到100%，縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%以上，住院實(shí)際報(bào)銷比例從2016年的58%提高到86.58%。根據(jù)全國健康扶貧動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，鎮(zhèn)巴縣因病致貧、返貧貧困戶由2016年初9892戶，減少至2017年初7450戶、2018年初2814戶，健康扶貧取得較好成效。如果從政策執(zhí)行角度看，其健康扶貧還存在不少值得注意的偏差問題。

（二）健康扶貧政策執(zhí)行偏差的主要表現(xiàn)

1.目標(biāo)識別的偏差

農(nóng)村貧困人口不是基于科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)識別出來的，而是通過摸底清洗，自上而下分配的。鎮(zhèn)巴縣按照“六個(gè)步驟”識別健康扶貧目標(biāo)對象：一是全面摸底，對建檔立卡貧困戶患病情況進(jìn)行深入調(diào)查和全面核實(shí)；二是對比篩選，組織專人將上報(bào)的數(shù)據(jù)與衛(wèi)計(jì)系統(tǒng)摸底情況進(jìn)行對比篩選，最后核查認(rèn)定后錄入上報(bào)管理系統(tǒng)；三是再次核實(shí)，按照“村不漏戶、戶不漏人、表不漏項(xiàng)、項(xiàng)不出錯(cuò)”原則進(jìn)行再核實(shí)；四是公示甄別，將核實(shí)的名單逐級公布，接受群眾監(jiān)督；五是體檢篩查最終確定健康扶貧對象為7460人，計(jì)生特殊家庭體檢對象466人；六是深度清洗，體檢結(jié)束后落實(shí)專職人員將疾病治療變化情況與全縣脫貧攻堅(jiān)數(shù)據(jù)進(jìn)行深度清洗，為分類施治夯實(shí)基礎(chǔ)，逐步建立動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)。

基于這樣的對象確認(rèn)步驟，存在一些難以控制的執(zhí)行偏差。貧困村和貧困戶的實(shí)際數(shù)量與摸底篩查存在出入。鎮(zhèn)巴地理環(huán)境較為惡劣，有些貧困戶在山上不一定能夠得到相應(yīng)的核實(shí)，也就存在遺漏貧困對象確立的問題；同時(shí)由于“村莊社會(huì)”的結(jié)構(gòu)特征，即使公示名單存在問題也不會(huì)有人去反饋舉報(bào)。有訪談對象這么答復(fù)：“就算公示名單遺漏了貧困戶或者存在非貧困戶上榜，我也不會(huì)舉報(bào)，一是因?yàn)槟鞘菄业腻X國家的補(bǔ)助，跟我沒關(guān)系，二是因?yàn)槿绻胰シ从车脑?，那就意味著?dāng)?shù)毓ぷ魅藛T工作沒做到位，那我以后去報(bào)銷或辦事就不會(huì)那么順利。而且一個(gè)村莊就那些人，你反映了鄰里也都知道，多一事不如少一事?！痹谶@種村莊社會(huì)結(jié)構(gòu)中，村民多數(shù)淪為“不作為者”，而當(dāng)村委需要扮演村務(wù)管理者的角色時(shí)，又會(huì)以“地方熟人”的身份行事，在這種情況下社會(huì)監(jiān)督是失去效用的，在目標(biāo)識別的環(huán)節(jié)就已出現(xiàn)了執(zhí)行偏差?！?6〕

2.信息認(rèn)知偏差

在自上而下的健康扶貧管理體系中，健康扶貧動(dòng)態(tài)信息層層傳遞，這些信息已經(jīng)被有意或無意進(jìn)行加工或重組。電子政務(wù)系統(tǒng)的普及，能確保一些官方政策的準(zhǔn)確性，逐層逐級培訓(xùn)與政策解讀，當(dāng)?shù)毓ぷ魅藛T對健康扶貧政策的認(rèn)知程度還是可以保證的，但這些健康扶貧信息進(jìn)村入戶的準(zhǔn)確性、可及性難以保證。當(dāng)?shù)亟】捣鲐氄叩闹饕麄鞣绞剑阂皇抢每h廣播、電視臺播放健康扶貧政策及相關(guān)知識，設(shè)立健康扶貧宣傳專欄，及時(shí)解讀政策規(guī)定。二是制作健康扶貧宣傳品進(jìn)村入戶，編寫印制《健康扶貧手冊》和宣傳墻報(bào)、宣傳單頁、折頁和實(shí)用宣傳品，及時(shí)進(jìn)村入戶，發(fā)送到每個(gè)建檔立卡貧困戶手中。三是針對扶貧干部，重點(diǎn)培訓(xùn)健康扶貧政策流程；針對貧困人口，通過電視、廣播、手機(jī)短信、微信，完善健康扶貧明白卡等方式深入宣傳。對貧困大病患者重點(diǎn)宣傳所患疾病可享受的健康扶貧政策申請程序，利用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實(shí)施健康教育和指導(dǎo)。四是利用健康鎮(zhèn)巴微信公眾平臺，與群眾在線互動(dòng)，及時(shí)解答群眾問題。五是利用宣傳月宣傳日，宣傳健康扶貧政策，廣泛開展面對面宣傳。六是開展健康扶貧政策培訓(xùn)，舉辦培訓(xùn)班，普及健康知識，擴(kuò)大群眾的政策知曉率。

然而在實(shí)踐中，有的村衛(wèi)生室雖然有一排排整齊的健康扶貧政策讀本以及疾病預(yù)防手冊，但是上面早已落灰，很久沒人翻動(dòng)。村醫(yī)也表示，這些材料即使發(fā)給貧困戶，他們可能也看不懂。當(dāng)?shù)卣谥贫ㄕ咝麄鞣绞綍r(shí)沒有充分考慮貧困戶的特性，即貧困群體文化程度低、居住環(huán)境分散等現(xiàn)象，采取措施不具有針對性，貧困戶對健康扶貧政策的理解存在偏差和障礙，村民往往很難知曉完整的政策內(nèi)容，對于醫(yī)療報(bào)銷等還停留在很早的“看病貴，看病難”的認(rèn)知水平。

3.有簽約無服務(wù)

積極響應(yīng)國家關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見的要求，鎮(zhèn)巴縣自2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展以來，實(shí)行“2+2+1” 簽約醫(yī)生服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生主動(dòng)上門服務(wù)；鎮(zhèn)巴縣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)2018年榮獲“全國優(yōu)秀家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”稱號。其家庭醫(yī)生服務(wù)存在的問題更具有典型性和可借鑒性，突出的問題就是“有簽約無服務(wù)”和“高承諾低實(shí)現(xiàn)”。在縣中醫(yī)院扶貧病房的訪談過程中我們發(fā)現(xiàn)了“有簽約無服務(wù)”偏差現(xiàn)象。一名來自小洋鎮(zhèn)的扶貧對象，年齡67周歲，小兒麻痹癥50年，屬于二級殘疾，因腦梗塞從2017年12月到2018年4月一直都住院，但從未有任何一名家庭醫(yī)生聯(lián)系過他。按照健康扶貧政策規(guī)定，所有扶貧對象都應(yīng)享有基礎(chǔ)服務(wù)包，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)還應(yīng)對65周歲及以上老年人每年提供體格檢查1次、提供常規(guī)輔助檢查1次，告知健康體檢結(jié)果并提供健康狀況評估、生活方式和相應(yīng)健康指導(dǎo)1次。此外，家庭醫(yī)生每年還要參加績效考核，按照“村不漏戶、戶不漏人”的原則是不應(yīng)遺漏貧困戶的，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)要下鄉(xiāng)進(jìn)村入戶。

同時(shí)，“高承諾低實(shí)現(xiàn)”的殘缺式執(zhí)行偏差較為嚴(yán)重。一是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)人數(shù)殘缺。按照 “2+2+1”模式，一次下鄉(xiāng)至少應(yīng)有5名以上的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，但由于個(gè)人或者工作緣故，一般只有3-4名家庭醫(yī)生隨行。二是健康扶貧政策宣傳的殘缺。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的第一個(gè)流程就是向貧困戶解釋健康扶貧的各項(xiàng)政策，但由于貧困戶文化水平較低，有的還存在身體殘疾、認(rèn)知障礙或精神疾病的問題，家庭醫(yī)生認(rèn)為對他們講述相關(guān)政策沒多少用，基本上跳過了這個(gè)環(huán)節(jié)，查看他們的病例和費(fèi)用單，看看是否有不合規(guī)費(fèi)用或者可以申請報(bào)銷費(fèi)用，將責(zé)任服務(wù)表貼在貧困戶家墻壁上，這也就象征著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過。三是基礎(chǔ)體檢服務(wù)殘缺。按照家庭醫(yī)生配備的健康一體機(jī)規(guī)定，要求對服務(wù)對象進(jìn)行心電、血壓、血氧、血糖、額溫、尿樣分析等6項(xiàng)指標(biāo)的測試，但在實(shí)際中最多進(jìn)行了血壓、額溫和血氧3個(gè)測試。詢問原因，村醫(yī)回答血糖試紙已經(jīng)缺了幾個(gè)月，向上級部門反映對方回應(yīng)說整個(gè)縣都缺血糖試紙；縣醫(yī)院的醫(yī)生且否認(rèn)缺試紙，稱沒有接到村衛(wèi)生室的調(diào)配試紙的申請。這說明上下級衛(wèi)生部門之間對物資的調(diào)配沒有做到無縫對接和有效溝通。對于沒做尿檢的原因，村醫(yī)告訴筆者害怕貧困戶的心理抵觸就干脆不做。整個(gè)團(tuán)隊(duì)都沒有詢問扶貧對象是否有這個(gè)意愿去做尿檢，而是憑對他們心理的揣測就跳過尿檢。心電圖檢測比較耗時(shí)，簽約醫(yī)生服務(wù)團(tuán)往往有意忽略，縮短整個(gè)團(tuán)隊(duì)在每戶的停留時(shí)間，以便走訪更多貧困戶，這也體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)利益與整體扶貧公共利益之間的沖突。

4.聯(lián)動(dòng)與考核不實(shí)

從各成員部門工作職責(zé)來看，健康扶貧工作中，縣衛(wèi)計(jì)局、縣委組織部、縣紀(jì)委、縣委宣傳部等36個(gè)部門應(yīng)上下聯(lián)動(dòng)，剖析問題根源，理出問題清單、細(xì)化整改措施，明確時(shí)間節(jié)點(diǎn)，實(shí)行銷號管理。但在實(shí)踐中，基本上只有縣衛(wèi)計(jì)局在單打獨(dú)斗。其原因，一是為降低執(zhí)行成本，多執(zhí)行機(jī)構(gòu)會(huì)增加政策的執(zhí)行成本。政策執(zhí)行者之間相互的協(xié)調(diào)和溝通的成本顯然會(huì)高于同一執(zhí)行機(jī)構(gòu)內(nèi)部行政的成本。〔27〕二是由于缺乏良好的多方聯(lián)動(dòng)機(jī)制出臺及人力物力財(cái)力資源的匱乏，各執(zhí)行機(jī)構(gòu)之間缺乏相應(yīng)的交流和溝通，最終造成簡單的工作重復(fù)做、困難的工作無人做的問題。

此外，考核方面沒有增加關(guān)于各機(jī)構(gòu)間聯(lián)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)，各機(jī)構(gòu)取得的成效無法得到評估。對整個(gè)扶貧績效考核而言也存在著失真和不實(shí)，例如家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)績效考核，存在團(tuán)隊(duì)內(nèi)相互包庇隱瞞的可能性。入戶服務(wù)時(shí)并沒有要求全體成員合照，存在一個(gè)團(tuán)隊(duì)分頭行動(dòng)可能性，由此可大大降低整個(gè)團(tuán)隊(duì)承包服務(wù)的工作量；也存在積累拍攝照片分批上傳的可能性，同一個(gè)貧困戶家中只需要去一次即可。對家庭醫(yī)生的績效考核是按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)占20%、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)占20%、個(gè)性化服務(wù)占60%的比例，與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)績效掛鉤。這有可能加重貧困戶不必要的負(fù)擔(dān)，因?yàn)楦顿M(fèi)的個(gè)性化服務(wù)包在考核績效中占了很大比重；貧困戶也有一定差異性，存在部分醫(yī)生搶占比較“優(yōu)質(zhì)”的貧困戶資源，而對于那些特別貧窮的扶貧對象而言，這種考核方式將加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

五、健康扶貧政策執(zhí)行偏差原因

（一） 政策本身的內(nèi)在限制性

一項(xiàng)政策能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，取決于這個(gè)政策制定是否合理。健康扶貧政策執(zhí)行存在偏差，一個(gè)重要原因是政策本身的限制性，亦即政策過于理想化。

首先，公共政策要達(dá)到合理性，就應(yīng)使政策的活動(dòng)目標(biāo)、價(jià)值取向或偏好具有規(guī)范性、恰當(dāng)性。針對健康扶貧的政策，其制定本要以健康扶貧對象為偏好，即關(guān)注貧困戶的特征及需求，但是在政策制定過程中沒有考慮到他們的致貧原因，對于貧困地區(qū)而言，這些人之所以會(huì)淪為貧困戶，多數(shù)是因?yàn)槭ァ白约涸煅钡哪芰?，即由于身體殘疾或者地理環(huán)境惡劣而無法勞動(dòng)。由于身處“村莊社會(huì)”的獨(dú)特結(jié)構(gòu)之中，這些貧困戶也往往面對著“被邊緣化”抑或“被排擠”的狀態(tài)，他們受教育水平低抑或沒受過教育。在制定政策時(shí)要考慮他們的身份和狀態(tài)，而不是以非貧困戶的高高在上的政策制定者的視角去制定針對這些貧困戶的健康扶貧政策。例如在村醫(yī)務(wù)室密密麻麻的政策宣傳冊，貧困戶根本就看不懂也不會(huì)去看這些內(nèi)容。

其次，在政策制定過程當(dāng)中沒有充分考慮政策執(zhí)行者完成這些任務(wù)的可能性，存在“層層加碼，提不切實(shí)際的目標(biāo)”的現(xiàn)象。例如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施過程中，要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)走訪一定數(shù)量的貧困戶并進(jìn)行拍照核查，有的貧困戶住在深山里，一天可能只能走訪一戶，政策制定者卻沒有考慮過地理環(huán)境以及時(shí)間因素就指派一定數(shù)量的任務(wù)。此外，簽約醫(yī)生身兼多職，在包抓貧困戶的同時(shí)還要兼顧其本職崗位，“下鄉(xiāng)上班兩頭跑”，當(dāng)個(gè)體的精力和整體任務(wù)指派發(fā)生沖突之時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致執(zhí)行偏差的產(chǎn)生，然而這根源是在政策本身。

最后，制定政策績效評估時(shí)沒有充分考慮績效考核標(biāo)準(zhǔn)是否滿足實(shí)際要求、是否能夠達(dá)到健康扶貧政策的既定目標(biāo)的問題。例如在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的考核中，需要付費(fèi)的個(gè)性化服務(wù)占到指標(biāo)的60%，這種付費(fèi)指標(biāo)與家庭醫(yī)生的“多勞多得”是沒有必然聯(lián)系的，會(huì)造成家庭醫(yī)生對扶貧對象進(jìn)行挑選甄別，這反而給那些貧困戶造成更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于那些付不起錢的貧困戶而言更是“雪上加霜”。

（二）政策執(zhí)行主體能力不足

政策執(zhí)行是把相應(yīng)的方案政策從理論轉(zhuǎn)為實(shí)踐的一個(gè)行為化過程，它是達(dá)到政策目標(biāo)的必然途徑。政策執(zhí)行主體包括執(zhí)行機(jī)構(gòu)和執(zhí)行人員，在執(zhí)行主體方面，按照能力建設(shè)體系的要求，各執(zhí)行機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)上下聯(lián)動(dòng)、相互協(xié)作，但是在實(shí)際調(diào)研中發(fā)現(xiàn)只有衛(wèi)計(jì)局在倡導(dǎo)和主推，其他執(zhí)行機(jī)構(gòu)則處于“紙上談兵”的缺席狀態(tài)，目前還缺乏屬地化管理和多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制等的制約監(jiān)督。如何在降低協(xié)作成本的前提下確保各部門完成本職工作，促進(jìn)各部門間的橫向協(xié)作和溝通，對于政策整體執(zhí)行也是相當(dāng)關(guān)鍵的。

在執(zhí)行人員方面，如何平衡好政策制定者關(guān)注的社會(huì)整體利益與執(zhí)行人員個(gè)體利益，對執(zhí)行過程來說也是非常重要的。由于這項(xiàng)政策要求各行業(yè)的執(zhí)行人員在不放棄其本職崗位的基礎(chǔ)上，超額完成扶貧任務(wù)，這對執(zhí)行人員自身的綜合能力以及專業(yè)素質(zhì)是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)，執(zhí)行人員的態(tài)度關(guān)乎整個(gè)公共政策的執(zhí)行的成敗，如他們對政策的理解以及對政策如何實(shí)施執(zhí)行。因基層執(zhí)行人員的身份屬性，他們在政策的執(zhí)行過程中具有一定的自由裁量權(quán)，所以當(dāng)基層執(zhí)行人員自身可以從中獲益的時(shí)候，他們實(shí)施政策的積極性較高；而當(dāng)他們的利益受損時(shí)，就可能造成殘缺式執(zhí)行、敷衍執(zhí)行等偏差現(xiàn)象。

（三）政策實(shí)踐環(huán)境欠佳

健康扶貧政策的實(shí)踐環(huán)境復(fù)雜多樣，受不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)和文化水平的決定和制約，對于深度貧困地區(qū)而言，其人力物力財(cái)力資源更加匱乏，農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件較差，提供的醫(yī)療服務(wù)不能滿足目標(biāo)群體的基本需求；健康扶貧政策也缺乏網(wǎng)絡(luò)平臺等有效的宣傳方式，使得目標(biāo)群體對政策的認(rèn)知和認(rèn)同度較低。除此之外，健康扶貧工程開展至今只有十幾年時(shí)間，還處于“摸著石頭過河”的探索階段，整體的扶貧政策體系還不夠成熟完善，醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、資源配置不合理、區(qū)域發(fā)展不均衡、基層工作較薄弱等問題普遍存在，這給健康扶貧政策的執(zhí)行帶來較大的阻力?！?8〕

（四）政策宣傳不到位

當(dāng)?shù)亟】捣鲐氄叩男麄髦饕繌V播、電視臺、宣傳冊以及扶貧干部的口頭宣傳，由于貧困群體住址偏遠(yuǎn)且多分布于山區(qū)中，這就導(dǎo)致了現(xiàn)有宣傳不到位的現(xiàn)象，存在目標(biāo)群體對政策的認(rèn)知和認(rèn)同感不高的問題，進(jìn)而導(dǎo)致扶貧對象的積極性主動(dòng)性不足。一方面是因?yàn)榻】狄庾R薄弱，這些貧困人口的文化水平不高，對健康水平的認(rèn)知程度不高，其自身就缺乏脫貧的積極性；另一方面是對健康扶貧的政策意識薄弱，不了解健康扶貧的政策內(nèi)容，也不愿意去了解，思想還停留在“看病貴，看病難”的層面上，甚至抵觸、拒絕了解相關(guān)政策內(nèi)容及其免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)。

六、健康扶貧政策執(zhí)行偏差的糾正

（一）基于理想化政策角度

1.制定“接地氣”的健康扶貧政策

一是要明確健康扶貧政策的目標(biāo)群體為因病致貧群眾，關(guān)注這些扶貧對象的特點(diǎn)和屬性，政策制定過程要以他們需求為基準(zhǔn)。二是要明確健康扶貧政策目標(biāo)和具體的任務(wù)。健康扶貧所投入的人力物力財(cái)力資源以及具體獲得的成效是難以衡量的，因此需明確任務(wù)和政策目標(biāo)來指導(dǎo)整個(gè)健康扶貧工作。

2.健全行之有效的獎(jiǎng)懲機(jī)制

績效考核對于評定整個(gè)政策的任務(wù)完成情況非常必要。在實(shí)際考核過程中，倘若提了過高的標(biāo)準(zhǔn)或者高難度的考核標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)導(dǎo)致執(zhí)行主體的利益與目標(biāo)政策的整體利益產(chǎn)生沖突。除了要將考核標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定在執(zhí)行主體力所能及的范圍之內(nèi)，還要反復(fù)考慮目標(biāo)群體的承載能力，不能把績效考核的壓力也變相加在貧困戶身上，執(zhí)行主體的“多勞多得”和目標(biāo)群體的支付能力是不能等價(jià)掛鉤的。

（二）基于執(zhí)行主體的角度

1.加強(qiáng)人才培養(yǎng)，提高醫(yī)生水平

出臺全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的傾斜政策，如對參與健康扶貧的醫(yī)生招聘開通綠色通道，鼓勵(lì)和吸引廣大醫(yī)務(wù)人員加入健康扶貧的團(tuán)隊(duì)，充實(shí)健康扶貧醫(yī)生力量?！?9〕對現(xiàn)有基層醫(yī)生實(shí)施規(guī)范化培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、進(jìn)修學(xué)習(xí)以及繼續(xù)教育等，使之逐步達(dá)到全科醫(yī)生的能力和資格。適當(dāng)提高村醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)計(jì)人員的待遇，確保人才隊(duì)伍穩(wěn)定。

2.健全多部門聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制

健全衛(wèi)計(jì)、財(cái)政、人力社保、殘聯(lián)、民政等部門間的聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制，整合行政資源。繼續(xù)搞好縣鎮(zhèn)和鎮(zhèn)村醫(yī)療一體化建設(shè)，統(tǒng)一調(diào)配好醫(yī)療衛(wèi)生資源，同時(shí)充分發(fā)揮鎮(zhèn)街和村（社區(qū)）作用，完善高標(biāo)準(zhǔn)健康扶貧的服務(wù)模式，建立獎(jiǎng)優(yōu)罰劣制度，加強(qiáng)對簽約服務(wù)行為的監(jiān)測、監(jiān)管、培訓(xùn)等工作。

3.夯實(shí)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)責(zé)任

注重簽約服務(wù)質(zhì)量，由簽約團(tuán)隊(duì)推選的第一責(zé)任人，代表團(tuán)隊(duì)與服務(wù)群體建立契約關(guān)系，全面統(tǒng)籌服務(wù)團(tuán)隊(duì)可提供的服務(wù)資源，協(xié)議提供健康服務(wù)，注重人文關(guān)懷，送醫(yī)送藥，家庭護(hù)理知識的普及。團(tuán)隊(duì)要分工明確，如村衛(wèi)計(jì)專干要轉(zhuǎn)變工作職能，除負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生外，還應(yīng)為患者牽線搭橋，讓患者能受到及時(shí)醫(yī)治、出院順利報(bào)銷。

（三）基于目標(biāo)群體的角度

1.提高目標(biāo)群體的健康素養(yǎng)

對健康扶貧政策的目標(biāo)群體要加大對其健康素養(yǎng)的宣傳力度。采用大眾喜聞樂見、簡單易懂的形式。提高扶貧對象健康素養(yǎng)，不僅僅是接收相關(guān)健康知識信息，更關(guān)鍵的是對于健康信息的理解、評價(jià)和應(yīng)用。

2.增強(qiáng)目標(biāo)群體的維權(quán)意識

保障目標(biāo)群體在健康扶貧工作中的知情權(quán)、參與權(quán)、表達(dá)權(quán)和監(jiān)督權(quán)。政策制定過程要讓扶貧對象出言獻(xiàn)策，提出他們的需求和建議，表達(dá)他們的意愿。同時(shí)，政策執(zhí)行若出現(xiàn)偏差，例如該做的體檢項(xiàng)目沒有全部完成，扶貧對象應(yīng)當(dāng)維護(hù)自己權(quán)利，讓執(zhí)行主體完成政策要求的任務(wù)，讓健康扶貧工作真正落到實(shí)處。〔30〕

3.增強(qiáng)目標(biāo)群的“造血”功能

健康扶貧政策的目的在于提高貧困人口的健康水平，緩解“看病難、看病貴”的問題，但這并不意味著讓扶貧對象依賴政府救濟(jì)，應(yīng)該注重激發(fā)目標(biāo)對象的內(nèi)生動(dòng)力，不斷調(diào)動(dòng)貧困群眾主動(dòng)參與健康扶貧，提高個(gè)體健康素質(zhì)和水平的主動(dòng)性和積極性。

（四）基于政策環(huán)境優(yōu)化的角度

1.提高社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平

健康扶貧不能切斷跟其他扶貧模式的聯(lián)系，而要與產(chǎn)業(yè)扶貧、教育扶貧、旅游扶貧等模式相結(jié)合，推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)事業(yè)發(fā)展一體化，不斷提高農(nóng)村的教育、醫(yī)療、社會(huì)保障水平，促進(jìn)農(nóng)村的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，最終才能實(shí)現(xiàn)脫貧的目標(biāo)。

2.健全政策監(jiān)督機(jī)制

建立完善各行政機(jī)構(gòu)間的監(jiān)督機(jī)制，要把權(quán)力關(guān)進(jìn)制度的籠子里，杜絕在鄉(xiāng)村社會(huì)中，執(zhí)行主體依靠“地方熟人”的角色濫用自由裁量權(quán)的現(xiàn)象產(chǎn)生，確保目標(biāo)群體都能享受到承諾的幫扶服務(wù)。更好地利用媒體等其他公眾平臺，為群眾提供建言獻(xiàn)策的途徑，加快參與型鄉(xiāng)村政治文化的形成，從而真正讓政策福利惠及貧困群體。

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